王 惠，郎曉林，段銀環(huán)

（秦皇島市第三醫(yī)院肝病科，河北 秦皇島 066000）

自發(fā)性腹膜炎是肝硬化失代償期嚴(yán)重并發(fā)癥之一，肝硬化并發(fā)自發(fā)性腹膜炎病情隱匿，病人發(fā)病早期癥狀不明顯，易被肝硬化癥狀掩蓋，因此，肝硬化并發(fā)自發(fā)性腹膜炎的診斷一直是臨床工作的重難點(diǎn)，也是臨床研究的熱點(diǎn)之一[1,2]。觀察近幾年的研究不難發(fā)現(xiàn)，肝硬化并發(fā)自發(fā)性腹膜炎的原因可能與肝硬化疾病導(dǎo)致腸道黏膜屏障受損有關(guān)，這種腸黏膜屏障損傷后引起的細(xì)菌遷徙、種植入腹腔造成的機(jī)會(huì)性感染是并發(fā)疾病的關(guān)鍵，可見(jiàn)炎癥因子在肝硬化并發(fā)自發(fā)性腹膜炎疾病進(jìn)展過(guò)程中的關(guān)鍵作用[3,4]。推測(cè)檢測(cè)肝硬化病人早期外周血炎癥指標(biāo)表達(dá)可能對(duì)預(yù)測(cè)自發(fā)性腹膜炎風(fēng)險(xiǎn)或診斷疾病發(fā)生有一定價(jià)值。白介素-17（interleukin-17，IL-17）是T細(xì)胞誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)過(guò)程中的主要啟動(dòng)因子，該因子可加速前炎性細(xì)胞因子的釋放，并以此促進(jìn)并放大炎性反應(yīng)[5]。降鈣素原（procalcitonin，PCT）是一種特異性、敏感性均較高的炎癥指標(biāo)，諸多研究顯示，其在感染性疾病的鑒別診斷、病情評(píng)估中具有較高價(jià)值[6]。目前，PCT、IL-17在肝硬化并發(fā)自發(fā)性腹膜炎中的表達(dá)已有報(bào)道，但多是關(guān)于二者對(duì)自發(fā)性腹膜炎的影響或評(píng)估等，關(guān)于二者用于疾病的早期診斷相關(guān)研究較少[7,8]。本研究主要觀察肝硬化并發(fā)自發(fā)性腹膜炎病人血清、腹水中的PCT、IL-17表達(dá)情況，旨在分析二者預(yù)測(cè)肝硬化病人并發(fā)自發(fā)性腹膜炎或診斷的價(jià)值。具示如下。

1 資料與方法

1.1 研究方法

本研究設(shè)計(jì)思路與方法均嚴(yán)格遵循我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核要求，且病歷采集前，均征得病人及家屬同意?；仡櫺苑治?，采集我院2017-09～2019-09期間收治的110例肝硬化病人病歷資料，納入的研究對(duì)象均滿足下列要求：（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①肝硬化診斷滿足《肝硬化診治指南》[9]中診斷標(biāo)準(zhǔn)；②臨床經(jīng)影像學(xué)檢查確診，內(nèi)鏡檢查見(jiàn)食管胃底靜脈曲張；③病人病歷資料完善；（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性腹膜炎，如因胃腸穿孔誘發(fā)的腹膜炎；②合并其他部位嚴(yán)重感染；③合并移動(dòng)性肺結(jié)核、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病；④合并腫瘤、癌前病變等惡病質(zhì)；⑤心、肺、腎臟等重要臟器相關(guān)疾病。

1.2 納入對(duì)象

本次研究最終納入110例肝硬化病人，根據(jù)病人是否合并自發(fā)性腹膜炎進(jìn)行有效分組，自發(fā)性腹膜炎診斷符合歐洲肝臟研究學(xué)會(huì)[10]制定的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）病人出現(xiàn)腹痛，體溫升高（＞38.5℃），體檢腹部壓痛、反跳痛明顯合并腹肌緊張；（2）腹水量迅速增多，且基于一般利尿劑治療無(wú)效；（3）腹水實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞超過(guò)0.5×109/L，或白細(xì)胞降低但腹水多形核細(xì)胞超過(guò)0.25×109/L；d腹水實(shí)驗(yàn)室細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性。其中必須滿足c、d其中一項(xiàng)可確診。將入組的110例肝硬化病人中未合并自發(fā)性腹膜炎40例病人納入對(duì)照組，其中男性25例，女性15例；年齡25～50歲，平均37.53±3.42歲；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶42～70U/L，平均55.12±3.85U/L。將合并自發(fā)性腹膜炎的70例病人納入觀察組，其中男性44例，女性26例；年齡28～50歲，平均38.10±3.57歲；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶4075U/L，平均56.21±3.97U/L。兩組病人上述基線資料對(duì)比，均衡性良好（P＞0.05），有可比性。

1.3 方法

1.3.1 檢驗(yàn)標(biāo)本采集腹水標(biāo)本：收集入組病人腹水標(biāo)本，操作過(guò)程嚴(yán)格無(wú)菌操作，抽取10mL腹腔積液后立即打入血培養(yǎng)瓶中（鄭州安圖生物有限公司），立刻送檢。全血樣本采集及血清樣本制作：入組病人入院空腹10～12h后，采集病人3mL外周靜脈血，高速離心后（4000r/min）分離血清，保存在-70℃低溫冰箱中待檢。

1.3.2 PCT、IL-17水平檢測(cè)PCT：利用膠體金免疫法檢測(cè)，儀器選用LEPU Quant 800 Analyzer及其配套試劑（北京樂(lè)普醫(yī)療科技有限責(zé)任公司）。IL-17：雙抗夾心酶聯(lián)免疫吸附法，試劑盒由南昌長(zhǎng)城生物科技有限公司生產(chǎn)。所有操作方法均遵照試劑盒說(shuō)明書(shū)在嚴(yán)格質(zhì)控下完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，全部資料均經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布以表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，PCT與IL-17之間的相關(guān)性檢驗(yàn)采用雙變量Perason直線相關(guān)分析檢驗(yàn)，采用二元Logistic回歸分析檢驗(yàn)血清與腹水中PCT、IL-17水平對(duì)肝硬化并發(fā)自發(fā)性腹膜炎的影響；繪制受試者工作曲線（ROC），得到曲線下面積（AUC），檢驗(yàn)血清與腹水中PCT、IL-17對(duì)肝硬化并發(fā)自發(fā)性腹膜炎的診斷價(jià)值：AUC＜0.5無(wú)價(jià)值，0.5～0.7診斷價(jià)值較低，0.7～0.9診斷價(jià)值中等，＞0.9診斷價(jià)值較高；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清及腹水中PCT、IL-17水平對(duì)比

觀察組血清、腹水中PCT、IL-17參數(shù)水平均較對(duì)照組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見(jiàn)表1）。

表1 兩組血清及腹水中PCT、IL-17水平對(duì)比（）

表1 兩組血清及腹水中PCT、IL-17水平對(duì)比（）

images/BZ_66_275_2534_668_2667.pngimages/BZ_66_668_2534_1456_2600.pngimages/BZ_66_1456_2534_2243_2600.pngimages/BZ_66_1849_2600_2243_2667.pngimages/BZ_66_1456_2600_1849_2667.pngimages/BZ_66_668_2600_1062_2667.pngimages/BZ_66_275_2733_668_2799.png對(duì)照組（n=40）images/BZ_66_1849_2733_2243_2799.pngimages/BZ_66_1062_2600_1456_2667.pngimages/BZ_66_668_2733_1062_2799.pngimages/BZ_66_1062_2733_1456_2799.pngimages/BZ_66_1456_2733_1849_2799.pngimages/BZ_66_275_2866_668_2932.pngt images/BZ_66_668_2866_1062_2932.png0.31±0.15 6.872images/BZ_66_1062_2866_1456_2932.png35.23±10.15 16.074images/BZ_66_1456_2866_1849_2932.png0.36±0.07 28.678images/BZ_66_1849_2866_2243_2932.png42.12±6.15 12.580

2.2 PCT與IL-17相關(guān)性檢驗(yàn)

經(jīng)雙變量Pearson直線相關(guān)檢驗(yàn)分析結(jié)果，血清中PCT水平與IL-17水平呈正相關(guān)（r=0.707，P＜0.001），腹水中PCT水平與IL-17水平呈正相關(guān)（r=0.675，P＜0.001）（見(jiàn)圖1，2）。

2.3 血清與腹水中PCT、IL-17水平對(duì)肝硬化并發(fā)自發(fā)性腹膜炎的影響分析

將肝硬化病人是否并發(fā)自發(fā)性腹膜炎作為因變量，將血清與腹水中PCT、IL-17分別作為協(xié)變量，經(jīng)二元Logistic線性回歸分析檢驗(yàn)顯示，血清與腹水中PCT、IL-17參數(shù)水平升高均可能是造成肝硬化病人并發(fā)自發(fā)性腹膜炎的影響因素（OR＞1，P＜0.05）（見(jiàn)表2）。

表2 血清與腹水中PCT、IL-17水平對(duì)肝硬化并發(fā)自發(fā)性腹膜炎的影響分析

2.4 血清與腹水中PCT、IL-17水平對(duì)肝硬化病人是否合并自發(fā)性腹膜炎的診斷價(jià)值

將血清與腹水中PCT、IL-17參數(shù)水平分別作為檢驗(yàn)變量，將肝硬化病人是否并發(fā)自發(fā)性腹膜炎作為狀態(tài)變量，繪制受試者ROC曲線，結(jié)果顯示血清與腹水中PCT、IL-17水平診斷肝硬化病人并發(fā)自發(fā)性腹膜炎的AUC分別為0.973、0.950，0.916、0.949，均＞0.9，預(yù)測(cè)價(jià)值均較高。（見(jiàn)表3，圖3）。

表3 血清與腹水中PCT、IL-17參數(shù)水平對(duì)肝硬化患者是否合并自發(fā)性腹膜炎的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

肝硬化并發(fā)自發(fā)性腹膜炎發(fā)病機(jī)制過(guò)程繁冗，尚不能明確，多認(rèn)為可能與疾病導(dǎo)致腸道黏膜屏障受損，細(xì)菌趁機(jī)遷徙、種植入腹腔，造成腹水抗菌活性下所致。眾所周知，炎癥因子種類(lèi)、數(shù)量繁多，不同的炎癥因子在誘發(fā)感染性疾病過(guò)程中的表達(dá)、機(jī)制均不相同，因此明確炎癥因子在感染性疾病過(guò)程中的表達(dá)與作用，對(duì)疾病的診斷、治療均有重要的指導(dǎo)價(jià)值[11]。

PCT屬于降鈣素的前肽物質(zhì)，在機(jī)體甲狀腺中C細(xì)胞內(nèi)經(jīng)酶的降解作用，可轉(zhuǎn)化為降鈣素及其他物質(zhì)，健康狀態(tài)下或非細(xì)菌感染病人外周血PCT表達(dá)極低，幾乎可以忽略不計(jì)[12]。機(jī)體遭受細(xì)菌侵襲后，除甲狀腺外的多種器官也會(huì)合成并分泌PCT釋放入外周血，導(dǎo)致外周血中PCT的濃度短時(shí)間內(nèi)大幅度上升[13]。此外，內(nèi)毒素與諸多炎癥因子，如腫瘤壞死因子、白介素-6等均會(huì)阻礙PCT降解通路，加劇外周血中PCT水平的升高，一般情況下，感染發(fā)生3h后PCT水平會(huì)達(dá)到峰值，若感染得到有效控制，PCT水平可在有效治療2d內(nèi)下降，逐漸趨于正常[14]。外周血中PCT參數(shù)水平不會(huì)受到其他諸如免疫性疾病的干擾，無(wú)論對(duì)細(xì)菌與非細(xì)菌、局部與全身性感染的臨床評(píng)估均具有顯著特異性[15]。

除PCT外，IL-17也是主要的炎癥因子。IL-17主要由T細(xì)胞及其亞群產(chǎn)生，其免疫學(xué)功效主要是通過(guò)IL-17與其受體特異性結(jié)合來(lái)發(fā)揮。正常情況下，IL-17受體普遍分布在細(xì)胞表面，當(dāng)遭受外源性抗原刺激時(shí)，誘導(dǎo)IL-17分泌的信號(hào)通路被激活，大量的IL-17生成，進(jìn)一步促進(jìn)白介素-6、白介素-8等炎癥因子生成，誘導(dǎo)B細(xì)胞活化，促進(jìn)T細(xì)胞增殖，繼而介導(dǎo)特異性免疫反應(yīng)的發(fā)生與發(fā)展。不難發(fā)現(xiàn)，炎癥因子誘導(dǎo)分泌IL-17，而IL-17又可促進(jìn)更多的炎癥因子分泌，促進(jìn)中性粒細(xì)胞的募集反應(yīng)，這些被分泌的炎癥因子又再次作為激動(dòng)劑來(lái)刺激IL-17，增強(qiáng)IL-17活性，如此形成正向反饋調(diào)節(jié)。近年來(lái)多項(xiàng)研究證實(shí)IL-17為促纖維化細(xì)胞因子，多種慢性肝病病情發(fā)展過(guò)程中均可見(jiàn)病人血清IL-17水平升高，進(jìn)一步研究顯示，血清IL-17表達(dá)水平與肝纖維化、肝硬化程度密切相關(guān)。趙霞等[21]對(duì)乙型肝炎肝硬化代償期、肝硬化失代償期和健康對(duì)照者血清IL-17水平的比較發(fā)現(xiàn)，肝硬化失代償期病人血清IL-17水平明顯升高，且高于肝硬化代償期，指出IL-17因子對(duì)肝纖維化和肝硬化病人后期病情進(jìn)展具有顯著的促進(jìn)作用。自發(fā)性腹膜炎作為肝硬化病人失代償期常見(jiàn)并發(fā)癥之一，肝硬化并發(fā)自發(fā)性腹膜炎病人腹水中具有高水平炎癥因子是有別于未合并腹膜炎腹水病人的重要特點(diǎn)，本研究也顯示，肝硬化并發(fā)自發(fā)性腹膜炎病人血清與腹水中PCT、IL-17水平較高，表明PCT、IL-17水平過(guò)表達(dá)可能與肝硬化病人自發(fā)性腹膜炎發(fā)生有關(guān)。

為進(jìn)一步明確血清與腹水中PCT、IL-17參數(shù)水平在肝硬化并發(fā)自發(fā)性腹膜炎病人診斷中的價(jià)值，本研究經(jīng)回歸分析顯示，血清與腹水中PCT、IL-17過(guò)表達(dá)均是造成肝硬化病人并發(fā)自發(fā)性腹膜炎的影響因素，后繪制ROC得到各指標(biāo)的AUC均＞0.9，進(jìn)一步證實(shí)血清與腹水中PCT、IL-17水平診斷肝硬化病人自發(fā)性腹膜炎的發(fā)生具有較高應(yīng)用價(jià)值。由此可見(jiàn)，肝硬化病人可通過(guò)檢測(cè)血清與腹水中PCT、IL-17水平，來(lái)預(yù)測(cè)病人發(fā)生自發(fā)性腹膜炎的風(fēng)險(xiǎn)或早期診斷腹膜炎是否發(fā)生。

綜上所述，肝硬化病人血清與腹水中PCT、IL-17水平過(guò)表達(dá)與其并發(fā)自發(fā)性腹膜炎密切相關(guān)，可用于早期自發(fā)性腹膜炎的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及診斷，有助于提高臨床預(yù)測(cè)和早期診斷水平，對(duì)改善病人預(yù)后具有積極意義。由于PCT、IL-17水平可能會(huì)受到藥物、侵入性檢查等因素的影響，本研究未對(duì)病人血清與腹水中PCT、IL-17水平進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，可能會(huì)對(duì)研究可信度產(chǎn)生一定影響，未來(lái)還需開(kāi)展更多動(dòng)態(tài)性研究進(jìn)一步驗(yàn)證，以提高對(duì)肝硬化并發(fā)自發(fā)性腹膜炎的預(yù)測(cè)和早期診斷水平。