葛瑞春，王召格

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院近視眼激光治療中心，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050）

隨著互聯(lián)網(wǎng)在人們生活之中的普及，人們頻繁使用電子產(chǎn)品，用眼需求不斷增加，近視發(fā)病率也在逐年遞增，越來越多的人有了“摘鏡”的需求。而屈光手術(shù)作為視力矯正的一種安全有效的方法，近年來也逐漸受到大家的關(guān)注。準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)，因其視力恢復(fù)快、痛苦小、安全性高等優(yōu)點成為目前最常用的矯正近視眼的角膜屈光手術(shù)。雖然LASIK術(shù)后患者滿意度高，但干眼癥作為LASIK術(shù)后最常見的并發(fā)癥[2]，仍然是引起病人術(shù)后不滿意的主要原因，據(jù)報道，LASIK術(shù)后多達95%的病人會出現(xiàn)短暫的干眼癥癥狀[1]。干眼癥癥狀包括干澀、視物模糊，異物感，部分病人還會出現(xiàn)燒灼感、酸脹感、眼紅、畏光等癥狀。干眼癥早期僅輕度影響視力，若疾病繼續(xù)進展則可損傷角膜，晚期可出現(xiàn)角膜潰瘍、穿孔或繼發(fā)感染，也可形成瘢痕，嚴(yán)重影響病人的視力。因此，深入了解LASIK術(shù)后干眼癥的發(fā)生至關(guān)重要，以充分了解其可能產(chǎn)生的潛在影響?？茖W(xué)的干預(yù)措施對于促進病人眼部康復(fù)，減少其并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義。為了減少干眼癥的發(fā)生，我們采取術(shù)前篩選、圍手術(shù)期干預(yù)，改善病人術(shù)后的眼部自覺癥狀，探討LASIK術(shù)后干預(yù)與干眼癥發(fā)生的相關(guān)性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018-08～2019-08來自內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院眼科近視眼中心行LASIK手術(shù)病人100人（200眼），隨機分為對照組與觀察組，所有病人均簽署知情同意書，該研究已通過本院倫理委員會。兩組病人年齡、性別、等效球鏡度數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）近視1.00DS-15.00DS，散光≤-6.00DC，2年內(nèi)屈光度穩(wěn)定（增長≤0.5D），年滿18-50周歲；（2）硬性角膜接觸鏡配戴者停戴1月以上，軟性角膜接觸鏡配戴者停戴2周以上；（3）術(shù)前各項干眼癥參數(shù)檢查均正常，瞼板腺功能正常。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）3個月內(nèi)眼部有活動性炎癥的病人；（2）既往有眼外傷及眼部手術(shù)史及全身疾病（糖尿病、風(fēng)濕、類風(fēng)濕、干燥癥、甲亢、瘢痕體）、眼部長期用藥史的病人；（3）術(shù)前已經(jīng)確診干眼癥的病人；（4）術(shù)后不能配合進行隨訪的病人。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前檢查（1）一般檢查:所有接受研究的病人均進行裸眼視力、眼壓、散瞳驗光、全眼像差檢查、眼底檢查、角膜地形圖、三維眼前節(jié)儀等檢查，全面了解病人眼部情況；（2）干眼癥相關(guān)檢查:包括淚液分泌試驗、角膜熒光素鈉染色、淚液破裂試驗。①淚液分泌試驗（Schirmer’s I test，SIt）:不使用表面麻醉進行SIt，反映反射性淚液分泌的情況。SIt應(yīng)在安靜和暗光環(huán)境下進行，將淚液分泌測試濾置于被測眼下結(jié)膜囊的中外1/3交界處，囑病人向下看或輕輕閉眼，待5min后輕取下濾紙，測量濕長；②淚膜破裂時間（breakup time，BUT）:反映淚膜的穩(wěn)定性。病人眨眼后保持睜眼狀態(tài)，裂隙燈下觀察，淚膜表面出現(xiàn)第1個干燥斑的時間計算。如此復(fù)制，重復(fù)3次，取3次測得的時間的平均值[3]；③角膜熒光素鈉染色（fluorescein sodium，F(xiàn)L）:觀察病人角膜上皮著色情況，角膜上皮有黃綠著色部位呈陽性。使用熒光素試紙條，鈷藍濾光片下觀察。

1.3.2 干眼癥診斷標(biāo)準(zhǔn)以眼睛干澀為主要癥狀，常伴有雙眼癢感、異物感、畏光、視物模糊、視力波動等表現(xiàn)。較嚴(yán)重者眼睛會紅腫、充血、角質(zhì)化、角膜上皮破皮而有絲狀物黏附。Schirmer I試驗≤5mm/5min或BUT≤5s，視力波動等主觀癥狀之一+5mm/5min Schirmer I試驗≤10mm/5min或5s＜BUT≤10s，同時FL染色陽性可診斷干眼癥[4]。

1.3.3 手術(shù)方法對符合標(biāo)準(zhǔn)的100名病人（200眼）均行準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（LASIK），所有手術(shù)均由同一醫(yī)師以及同一臺機器完成。

1.3.4 術(shù)后檢查（1）一般檢查:包括裸眼視力、最佳矯正視力、眼壓、全眼像差檢查、角膜地形圖、三維眼前節(jié)儀等檢查；（2）干眼癥相關(guān)檢查:與術(shù)前相同。

1.4 干預(yù)方法

1.4.1 對照組該組病人采取常規(guī)術(shù)后用藥及術(shù)后指導(dǎo)。

1.4.2 觀察組成立研究干預(yù)小組，由研究者和課題項目組人員構(gòu)成。該組病人除采取上述常規(guī)術(shù)后用藥及術(shù)后指導(dǎo)外，還對該組病人進行其他綜合性干預(yù)措施如下。（1）心理干預(yù)。告知病人術(shù)后短時間內(nèi)可能出現(xiàn)雙眼干澀、異物感、酸脹感、眼紅、畏光等癥狀，對病人的負(fù)性情緒加以疏導(dǎo)，囑咐病人多眨眼，促進淚膜破裂時間，增加淚液分泌，從而改善眼睛干澀癥狀，以提升其治療的信心，促進其康復(fù)；（2）生活指導(dǎo)。術(shù)后1月內(nèi)告知病人養(yǎng)成良好健康的生活習(xí)慣，控制近距離用眼時間，保持良好的用眼衛(wèi)生。飲食上，為病人制定科學(xué)合理的飲食計劃，高蛋白質(zhì)多膳食纖維[5]。生活上，保證充足睡眠、不熬夜，勞逸結(jié)合，積極參加體育鍛煉及戶外活動如散步、慢跑。出門時為避免陽光直射眼睛應(yīng)佩戴防護眼鏡，減少在空調(diào)環(huán)境內(nèi)工作的時間，避免長時間使用電子產(chǎn)品。為防止眼部肌肉緊張，可以進行眼球運動力訓(xùn)練，不僅可緩解視疲勞，同時也有利于淚腺分泌；（3）用藥指導(dǎo):除一般抗生素用藥外，外加聚乙二醇人工淚液（0.1%玻璃酸鈉滴眼液）每日四次滴眼。聚乙二醇[6]屬高分子聚合物，有很好的親水性及成膜性，能夠較大程度減少淚膜中水分蒸發(fā)，具有和天然淚液相似的作用，4周后能夠較為顯著地改善干眼癥病人的角結(jié)膜熒光染色評分及結(jié)膜充血癥狀。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

所得的數(shù)據(jù)使用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組數(shù)據(jù)采用獨立樣本t檢驗比較，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

該研究共納入100人（200眼），平均年齡為（27.00±8.32）歲，其中45名男性，55名女性。兩組病人年齡、性別、等效球鏡度數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.1 兩組角膜熒光素染色（FL）比較

在LASIK術(shù)后1周時，干預(yù)組和對照組的角膜熒光素染色均有角膜上皮點狀著色的發(fā)生，但對照組角膜著色眼數(shù)較多，兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。LASIK術(shù)后1月、3月、6月兩組角膜著色眼數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（見表1）。

表1 干預(yù)組與對照組角膜熒光素染色FL(分)比較()

表1 干預(yù)組與對照組角膜熒光素染色FL(分)比較()

術(shù)前0.36±0.542 0.37±0.544 0.0861 0.2399術(shù)后1周1.83±0.732 1.47±0.501 3.5729 0.0351術(shù)后1月1.45±2.103 0.80±1.338 2.6078 0.0645術(shù)后3月0.54±0.536 0.75±1.338 1.4569 0.1412對照組干預(yù)組t P術(shù)后6月0.37±0.551 0.32±0.485 0.6812 0.2830

2.2 兩組淚膜破裂時間（BUT）比較

兩組病人的淚膜破裂時間（BUT）在LASIK術(shù)后1周、1月和3月差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），對照組的淚膜破裂時間更短，干預(yù)組的淚膜破裂時間相對較長。而LASIK術(shù)后6月時兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（見表2）。

表2 干預(yù)組與對照組淚膜破裂時間BUT(s)比較()

表2 干預(yù)組與對照組淚膜破裂時間BUT(s)比較()

術(shù)前14.92±0.28 14.87±0.50 0.87 0.24術(shù)后1周7.38±0.49 7.97±1.93 2.96 0.04術(shù)后1月8.87±1.05 10.33±0.73 11.43 0.00術(shù)后3月10.40±1.12 13.03±1.63 13.31 0.00對照組干預(yù)組t P術(shù)后6月14.47±0.68 14.65±0.61 1.98 0.10

2.3 兩組淚液分泌試驗（SIt）比較

兩組病人的淚液分泌試驗（SIt）結(jié)果顯示，LASIK術(shù)后1周、1月和3月兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），干預(yù)組淚液分泌功能恢復(fù)較快；但在LASIK術(shù)后6月時兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（見表3）。

表3 干預(yù)組與對照組淚液分泌試驗SIt(mm)比較()

表3 干預(yù)組與對照組淚液分泌試驗SIt(mm)比較()

術(shù)前15.08±0.28 15.13±0.57 0．79 0.26術(shù)后1周7.42±0.50 8.17±0.69 8.79 0.01術(shù)后1月8.78±0.74 11.30±2.55 9.48 0.01術(shù)后3月10.35±1.36 10.35±1.36 8.33 0.01對照組干預(yù)組t P術(shù)后6月15.13±0.50 15.17±0.38 0.64 0.29

3 討論

干眼癥是因為淚液的量和質(zhì)或流體動力學(xué)的異常[7，8]，發(fā)生了變化引起的淚膜不穩(wěn)定或眼表損害，導(dǎo)致眼部不適癥狀和視功能障礙的疾病。干眼癥的發(fā)生是多因素的，可能與眼表損害相關(guān)[9]，眼表的傳入感覺神經(jīng)和淚腺的傳出神經(jīng)相互作用調(diào)節(jié)淚液的生成與分泌。當(dāng)這種相互作用被破壞時，淚膜滲透壓增加，引起角膜上皮細(xì)胞的炎癥和凋亡，從而導(dǎo)致淚液的分泌不足。干眼癥作為角膜屈光手術(shù)后的早期并發(fā)癥，通常在術(shù)后6～9個月可以治愈。Toda等研究LASIK術(shù)后1周、1個月和6個月分別有50%、40%和20%～40%的病人出現(xiàn)干眼癥癥狀和體征。在不同的研究中，LASIK術(shù)后至少6個月根據(jù)癥狀或客觀結(jié)果評估干眼癥發(fā)生率，范圍為8.3%至48.0%。發(fā)病率的差異可能主要與不同的干眼癥診斷標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。

干眼癥可由不同的醫(yī)源性因素引起，包括全身或局部藥物、隱形眼鏡、眼科手術(shù)（如角膜屈光手術(shù)和白內(nèi)障手術(shù)）。激光原位角膜磨鑲術(shù)（LASIK）是世界范圍內(nèi)最常見的角膜屈光手術(shù)之一[10]，因此LASIK術(shù)后的干眼癥問題急需臨床工作者重視。LASIK術(shù)后干眼癥的發(fā)生主要是由于角膜傳入神經(jīng)纖維的破壞。LASIK術(shù)中角膜瓣的形成對角膜基底下神經(jīng)叢和角膜基質(zhì)神經(jīng)均有損傷，同時，準(zhǔn)分子激光消融也可導(dǎo)致角膜及結(jié)膜的過敏反應(yīng)，這就是所謂的神經(jīng)性干眼癥。此外，角膜神經(jīng)損傷還會影響角膜眨眼反射和淚液生成，導(dǎo)致淚液分泌減少和淚膜不穩(wěn)定，從而影響LASIK術(shù)后病人的視覺質(zhì)量。

為了降低LASIK術(shù)后干眼癥的發(fā)生，本實驗進行有效的干預(yù)措施，結(jié)果顯示干預(yù)組比對照組的干眼癥的發(fā)病率有所降低，可能是因為在圍手術(shù)期的干預(yù)，讓病人積極配合手術(shù)，按照干預(yù)措施嚴(yán)格執(zhí)行，降低了LASIK術(shù)后病人干眼癥的發(fā)病率。因此，每一位LASIK手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)采取有效的干預(yù)措施，預(yù)防術(shù)后干眼癥的發(fā)生，提高病人滿意度。