劉曉宇，王悅喜，袁托亞，季英敏，王春燕

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050）

急性非ST段抬高型心肌梗死（acute non-STsegment elevation myocardial infarction，NSTEMI）屬于冠心病的危重類(lèi)型，嚴(yán)重時(shí)可能合并心源性休克、心律失常、急性泵衰竭，甚至猝死，極大危害人類(lèi)健康。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，NSTEMI合并焦慮狀態(tài)并不少見(jiàn)，盡管通過(guò)積極抗血小板、擴(kuò)冠、調(diào)脂、改善微循環(huán)等藥物治療及支架植入等再灌注治療，仍有部分患者治療效果不佳，表現(xiàn)為反復(fù)胸悶、胸痛、咽部異物感、腹脹、背痛、心悸、失眠等不適。對(duì)于這部分患者再次行冠脈造影或冠脈CT除外支架內(nèi)再狹窄及新發(fā)血栓形成等器質(zhì)性病變，究其原因考慮與病人患病后緊張、擔(dān)心、恐懼、失眠等焦慮狀態(tài)有關(guān)。因此，對(duì)于這部分病人盡早診斷并給予心理疏導(dǎo)及服用抗焦慮藥物治療極為重要。本文回顧性分析總結(jié)2017-05～2018-05我院心內(nèi)科收治的152例NSTEMI合并焦慮狀態(tài)病人，給予中西醫(yī)結(jié)合抗焦慮治療，即芪冬頤心口服液聯(lián)合黛力新治療達(dá)到良好臨床效果，具體如下。

1 資料與方法

1.1 資料

將內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科2017-05～2018-05收治的NSTEMI合并焦慮狀態(tài)病人152例作為研究對(duì)象。入選病人隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，各76例。對(duì)照組；男33例，女43例，年齡44～76歲，平均年齡（59.31±4.13）歲，BMI（24.31±2.24）kg/m2，吸煙29例，飲酒33例，高血壓45例，高血脂28例，糖尿病46例。實(shí)驗(yàn)組:男34例，女42例；年齡46～78歲，平均年齡（60.01±5.01）歲，BMI（24.18±2.35）kg/m2，吸煙27例，飲酒30例，高血壓43例，高血脂30例，糖尿病40例。入選病人對(duì)照組老年病人34例，主要表現(xiàn)為失眠、心悸、乏力、煩躁45例，胸悶、氣短31例；而實(shí)驗(yàn)組老年病人36例，主要表現(xiàn)為失眠、心悸、乏力、煩躁42例，胸悶、氣短34例。入選病人均簽署知情同意書(shū)。兩組病人一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見(jiàn)表1）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)冠心病診斷根據(jù)臨床癥狀、心電圖及冠脈造影結(jié)果進(jìn)行綜合判斷，符合國(guó)際心臟學(xué)會(huì)對(duì)冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。本文入選病人均為NSTEMI，即病人具有典型的胸悶痛癥狀，心電圖:未見(jiàn)典型Q-ST-T動(dòng)態(tài)改變，僅有ST-T改變或無(wú)變化，肌鈣蛋白增高。

1.2.2 焦慮診斷標(biāo)準(zhǔn)焦慮診斷符合漢密爾頓焦慮量表（HAMA）診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評(píng)價(jià)焦慮評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重焦慮:總分＞28分；明顯焦慮:21～28分；肯定焦慮:14～20分；可能焦慮:7～13分；無(wú)焦慮:＜7分。采用HAMA評(píng)分評(píng)估治療前后焦慮狀態(tài)變化情況，即觀察每組病人治療前后HAMA評(píng)分改善情況，并觀察實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組治療后HAMA評(píng)分改善情況。本文入選病人，HAMA評(píng)分＞7分；均未服用抗焦慮及抗抑郁藥物。本文主要納入輕到中度的焦慮癥病人。嚴(yán)重焦慮病人或治療過(guò)程中效果不佳的建議到精神病醫(yī)院進(jìn)行系統(tǒng)治療。

1.2.3 治療效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]NSTEMI治療基礎(chǔ)上觀察黛力新組（對(duì)照組）與芪冬頤心口服液聯(lián)合黛力新治療組（實(shí)驗(yàn)組）兩組臨床癥狀改善情況。（1）顯效：無(wú)心絞痛癥狀，臨床癥狀全部消失；（2）有效：心絞痛發(fā)作頻率降低，臨床癥狀顯著改善；（3）無(wú)效：臨床癥狀無(wú)變化和好轉(zhuǎn)?？傆行?顯效率+有效率。出院后隨訪一年，觀察兩組病人遠(yuǎn)期心血管事件分生率，包括心律失常、再次心肌梗死、心律失常及心源性猝死等。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

嚴(yán)重肝腎功能不全（肝衰竭及腎衰竭），嚴(yán)重腦血管疾（腦梗塞及腦出血、癡呆病人），嚴(yán)重精神類(lèi)疾病和認(rèn)知障礙（嚴(yán)重抑郁癥及精神分裂癥），嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾?。ㄖ兄囟蓉氀?、白血病、MDS、），消化道潰瘍出血（胃潰瘍及十二指腸潰瘍出血），哺乳期及妊娠病人，服藥依從性差及藥物過(guò)敏病人。

1.4 方法

1.4.1 治療方法兩組病人均給予口服拜阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078，100mg，qd，po）、波立維75mg，qd，po、ACEI或ARB、β-blocker、螺內(nèi)酯、阿托伐他汀（輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051407，20mg，qn，po）等基礎(chǔ)治療。入選病人于入院24～48h給予血運(yùn)重建。對(duì)照組給予黛力新（丹麥靈北制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080175）抗焦慮治療，方法為上午及中午各1片口服；實(shí)驗(yàn)組在黛力新治療基礎(chǔ)上加用芪冬頤心口服液治療（通化白山藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z10950050），方法為20mL，tid，po。治療并出院后隨訪一年，觀察兩組病人治療總有效率、HAMA評(píng)分變化及遠(yuǎn)期心血管事件分生率。在病歷或出院小結(jié)小告知復(fù)診時(shí)間，沒(méi)有按時(shí)來(lái)的病人電話隨訪通知復(fù)查。入選病人服藥依存性和隨訪依從性良好。對(duì)于服藥依存性差及不能配合隨訪的退出臨床試驗(yàn)。所有病人均告誡禁煙、限酒并給予調(diào)節(jié)血壓、調(diào)節(jié)血糖等基礎(chǔ)疾病治療。整個(gè)治療過(guò)程中無(wú)一例副作用出現(xiàn)。

1.4.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示計(jì)量資料，以（n，%）表示計(jì)數(shù)資料。采用t和χ2檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人一般資料比較

兩組病人年齡、性別、BMI、吸煙、飲酒及基礎(chǔ)疾病比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見(jiàn)表1）。

表1 對(duì)照組及實(shí)驗(yàn)組一般資料比較［n，，(n，%)］

表1 對(duì)照組及實(shí)驗(yàn)組一般資料比較［n，，(n，%)］

分組對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組既往疾病性別男/女33/43 34/42年齡（歲）59.31±4.13 60.01±5.01 BMI（kg/m2）24.31±2.24 24.18±2.35吸煙（n，%）29（38.16）27（35.52）飲酒（n，%）33（43.42）30（39.47）高血壓（n，%）45（59.21）43（56.57）高血脂（n，%）28（36.84）30（39.47）糖尿?。╪，%）46（60.52）40（52.63）

2.2 對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組的治療總有效率比較

實(shí)驗(yàn)組總有效率與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見(jiàn)表2）。

表2 對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組的治療總有效率比較(n，%)

2.3 對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組HAMA焦慮評(píng)分均值比較

實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組治療后與治療前HAMA評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組治療后與對(duì)照組治療后HAMA評(píng)分顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見(jiàn)表3）。

表3 對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組HAMA焦慮評(píng)分均值比較（n，）

表3 對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組HAMA焦慮評(píng)分均值比較（n，）

注：＊兩組治療前與治療后HAMA評(píng)分比較，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；#實(shí)驗(yàn)組治療后與對(duì)照組治療后HAMA評(píng)分比較，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

治療后14±2.12*#8±1.34*#組別（n）對(duì)照組76實(shí)驗(yàn)組76治療前24.33±1.63*23.12±2.01*

2.4 對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組心臟事件發(fā)生率對(duì)比

實(shí)驗(yàn)組心臟事件發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見(jiàn)表4）。

表4 對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組心臟事件發(fā)生率對(duì)比(n，%)

3 討論

冠心病嚴(yán)重危害人類(lèi)健康，據(jù)2015年WHO統(tǒng)計(jì)，全球心臟疾病死亡人數(shù)約1 770萬(wàn)人，占總死亡人數(shù)31%。據(jù)估計(jì)，其中740萬(wàn)由冠心病引起[4]。預(yù)計(jì)到2020年，將增加到2500萬(wàn)，每年中國(guó)有約260萬(wàn)人因冠心病死亡[5]。冠心病病人焦慮發(fā)生率為28%～70%，抑郁發(fā)生率為18%～60%，同時(shí)合并焦慮/抑郁的發(fā)生率為14.3%左右[6，7]。流行病學(xué)研究表明，冠心病合并焦慮狀態(tài)較抑郁狀態(tài)常見(jiàn)，就發(fā)病率情況，女性高于男性，老年高于中年，經(jīng)皮冠脈介入病人高于非介入病人，且焦慮在女性和年輕病人中普遍存在，抑郁則與老年心血管疾病的發(fā)病率有關(guān)[8]。因此，冠心病合并焦慮抑郁的發(fā)病率高，臨床診療過(guò)程中及時(shí)確診，積極干預(yù)，預(yù)防漏診、誤診極為重要。

本文入選均為NSTEMI病人，基礎(chǔ)治療及支架植入開(kāi)通冠脈后病人癥狀緩解不明顯甚至加重。仔細(xì)追問(wèn)病史，病人主要擔(dān)心支架植入術(shù)后支架脫載、移位、再狹窄及病變進(jìn)展等思慮過(guò)重導(dǎo)致焦慮狀態(tài)。臨床癥狀主要表現(xiàn)為胸悶、氣短基礎(chǔ)上出現(xiàn)失眠、心悸、乏力、煩躁、腹脹、噯氣等多個(gè)軀體癥狀障礙。對(duì)于這些病人為了消除焦慮情緒給予再次造影或冠脈CT檢查，除外原發(fā)性冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂及支架內(nèi)再狹窄，并除外其他器官及系統(tǒng)的器質(zhì)性病變，進(jìn)一步做HAMA評(píng)分判斷焦慮程度并確定診斷。誘因往往與疾病本身相關(guān)，或受到不同程度的精神打擊和心理刺激。筆者在臨床工作中，往往遇到這樣的困境:病人對(duì)診斷不確信，治療不配合，或支架術(shù)后擔(dān)心支架移位、支架脫落，或者承認(rèn)焦慮但是擔(dān)心抗焦慮藥物的副作用，因此，對(duì)于這部分病人，臨床醫(yī)生需要耐心地向病人解釋診治經(jīng)過(guò)，并向病人做心理疏導(dǎo)及合理選擇藥物治療；在抗焦慮藥物選擇方面同樣遇到極大挑戰(zhàn)，因?yàn)榫C合醫(yī)院心內(nèi)科醫(yī)生沒(méi)有應(yīng)用抗焦慮藥物的經(jīng)驗(yàn)和處方權(quán)，如何解決這種醫(yī)患兩難的境遇，筆者通過(guò)分析冬頤心口服液聯(lián)合黛力新治療與單純黛力新治療的對(duì)比研究給出了很好答案。芪冬頤心口服液聯(lián)合黛力新治療可以使病人的臨床癥狀明顯改善，與單純黛力新治療效果更好，尤其是失眠、心悸、胸悶、氣短、乏力等癥狀改善效果顯著（P＜0.05）（見(jiàn)表2）。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組治療后與治療前HAMA評(píng)分比較顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05*）（見(jiàn)表3），表明芪冬頤心口服液聯(lián)合黛力新治療前后與單純黛力新治療前后比較病人的焦慮狀態(tài)均得到明顯改善。實(shí)驗(yàn)組治療后與對(duì)照組治療后HAMA評(píng)分顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0005）。進(jìn)一步將實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組治療后做HAMA積分比較，實(shí)驗(yàn)組治療后與對(duì)照組治療后HAMA評(píng)分顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05#）（見(jiàn)表3），結(jié)果表明芪冬頤心口服液聯(lián)合黛力新較單純黛力新治療效果更顯著。整個(gè)治療過(guò)程中無(wú)副作用出現(xiàn)，經(jīng)過(guò)治療后病人焦慮情緒得到顯著改善，生活質(zhì)量明顯提高。由此可見(jiàn)，芪冬頤心口服液聯(lián)合黛力新治療冠心病合并焦慮起到了良好的臨床效果，病人的臨床癥狀及焦慮狀態(tài)均得到明顯緩解，究其原因與病人對(duì)中藥治療的接受程度及治療依存性良好密切相關(guān)，從而避免了單純黛力新治療效果不佳需要強(qiáng)化抗焦慮藥物的升級(jí)治療。黛力新具有抗焦慮和抗抑郁作用，研究表明[9]，黛力新可以改善冠心病合并焦慮病人的不良情緒，目前在綜合醫(yī)院應(yīng)用較為廣泛，但是，單純黛力新治療存在一定局限性，芪冬頤心口服液聯(lián)合黛力新治療可以起到更好的改善焦慮狀態(tài)的效果。

焦慮狀態(tài)屬于中醫(yī)藥領(lǐng)域的胸痹、驚悸、怔忡、郁證等范疇，常因心勞過(guò)度，氣血虧虛、肝失疏泄、氣滯血瘀、心肝血旺上擾心神而發(fā)病，病人心情易激動(dòng)、血脈不利、心動(dòng)不寧，治療以疏肝解郁、益氣養(yǎng)心安神為原則。芪冬頤心口服液治療焦慮與其成分密切相關(guān)，芪冬頤心口服液由丹參、紫石英、桂枝、地黃、人參、麥冬、黃芪、茯苓、生地、龜板等組成，具有安神止悸、益氣養(yǎng)陰、活血化瘀的作用。其中黃芪、麥冬為君藥，益氣養(yǎng)陰；人參、茯苓、生地、龜板為臣藥，協(xié)助君藥益氣養(yǎng)陰，并有安神止悸、健脾強(qiáng)心作用；桂枝辛溫通陽(yáng)，紫石英味甘、辛、溫，具有鎮(zhèn)靜、安神功效，主治心悸、怔忡；丹參、郁金、枳殼活血理氣通絡(luò)[10]。諸藥合用使肝氣舒達(dá)、血?dú)馔ㄐ?、養(yǎng)心安神。治療后病人心神自寧，癥狀改善。

治療一年后觀察兩組病人心臟終點(diǎn)事件（包括心律失常、心肌梗死、心力衰竭及心源性休克等）發(fā)生情況。芪冬頤心口服液聯(lián)合黛力新治療比單純黛力新治療可以降低冠心病合并焦慮病人的遠(yuǎn)期心血管事件發(fā)生率（P＜0.05）（見(jiàn)表4）。但因入選例數(shù)較少，有待在今后研究中增加樣本量及延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)一步驗(yàn)證。其中，實(shí)驗(yàn)組心律失常發(fā)生率較低，可能與病人焦慮情緒控制后，心情好、休息好、睡眠好等有關(guān)，具體機(jī)制尚不明確。有待在今后的研究中進(jìn)一步明確。

綜上所述，焦慮與NSTEMI相互作用、相互影響，共同促使病情發(fā)展。NSTEMI合并焦慮往往導(dǎo)致病人住院次數(shù)增加及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重。經(jīng)典N(xiāo)STEMI治療方案達(dá)不到理想治療效果，如果主管醫(yī)生沒(méi)有及時(shí)意識(shí)到病人合并焦慮狀態(tài)給予對(duì)癥治療，甚至出現(xiàn)病情加重，合并嚴(yán)重心臟事件。因此，對(duì)于這部分病人給予早期積極抗焦慮治療，不僅緩解焦慮情緒，提高病人生活質(zhì)量，而且減少遠(yuǎn)期心血管事件發(fā)生，使病人明顯受益。本文研究應(yīng)用芪冬頤心口服液聯(lián)合黛力新進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療起到了良好的抗焦慮治療效果，值得推薦。今后工作中可以擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步研究芪冬頤心口服液聯(lián)合黛力新對(duì)慢性心肌缺血綜合癥和急性冠脈綜合癥的其他類(lèi)型合并焦慮進(jìn)行療效分析，并從分子機(jī)制進(jìn)一步明確芪冬頤心口服液聯(lián)合黛力新治療冠心病合并焦慮的具體作用機(jī)制。