楊大勇，崇曉霞

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院眼科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050）

視網(wǎng)膜靜脈阻塞（retinal vein occlusion，RVO）是一組臨床上常見的危害視功能的視網(wǎng)膜血管性疾病，是血栓形成導(dǎo)致的視網(wǎng)膜靜脈系統(tǒng)阻塞，可累及中央（CRVO）、半中央（HRVO）或分支視網(wǎng)膜靜脈（BRVO）。發(fā)病率僅次于糖尿病性視網(wǎng)膜病變，位居第二位[1，2]。全球大約有1600萬人患有這種血管疾病，BRVO的發(fā)病率大約CRVO的4倍。RVO的發(fā)病機(jī)制是多因素的，最常見的病因?qū)W是受鄰近的發(fā)生粥樣硬化視網(wǎng)膜動(dòng)脈的壓迫所致。其他可能的原因是靜脈壁的外部壓迫或疾病，例如血管炎。明確的高危因素有:高齡；全身血管疾病，如高血壓（HTN）、高脂血癥（HLD）、高同型半胱氨酸血癥、外周動(dòng)脈疾?。≒AD）和糖尿?。―M）等代謝性疾病[2～6]；血液動(dòng)力學(xué)異常[7～10]。眼部血流分布:眼動(dòng)脈是頸內(nèi)動(dòng)脈分支，在顱腔內(nèi)，頸內(nèi)動(dòng)脈剛離開海綿竇時(shí)分出的。其重要分支為淚腺動(dòng)脈和視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈，其中視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈并入視神經(jīng)軸部，在視網(wǎng)膜上形成分支，營養(yǎng)視網(wǎng)膜內(nèi)層。所以頸動(dòng)脈多發(fā)粥樣斑塊形成、嚴(yán)重者導(dǎo)致的頸動(dòng)脈狹窄，均會(huì)導(dǎo)致視網(wǎng)膜終末血管血流速度減慢、血流瘀滯、視網(wǎng)膜內(nèi)層供血、供氧不足。頸動(dòng)脈狹窄是最為常見的血管性病變之一，中重度狹窄也是腦卒中重要發(fā)病原因之一。許多首診于眼科的RVO及部分缺血性眼病的病人同時(shí)伴有頸動(dòng)脈血流異常。本次研究我們采用彩色多普勒超聲檢查顱外頸動(dòng)脈形態(tài)及血流相關(guān)參數(shù)，并作對(duì)比分析，為此類疾病的個(gè)體化治療及相關(guān)的系統(tǒng)疾病診治提供參考。

1 一般資料

選取2017-06～2018-12在內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院就診并住院治療的視網(wǎng)膜靜脈阻塞病人約55例，男性26例，女29例。年齡（55.89±11.94）歲。全部病例經(jīng)視力、裂隙燈顯微鏡、眼壓、OCT（相干光斷層激光掃描）、眼底照相、眼底血管造影確立RVO診斷，根據(jù)眼底造影結(jié)果將其分為CRVO/BRVO（視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞/視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞）。對(duì)照組40例40眼為我院同期健康體檢者，男性20例，女20例；年齡（51.12±9.43）歲；年齡性別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。無糖尿病及高血壓病等全身疾病史，且均經(jīng)眼科檢查排除RVO及其它眼部血管性疾病及其他視網(wǎng)膜疾病。

2 實(shí)驗(yàn)方法

頸動(dòng)脈彩超的測(cè)量采用西門子Vivid－E9型彩色多普勒超聲儀，7-11赫茲高頻探頭。（1）采用灰階顯像方式，右側(cè)自無名動(dòng)脈分叉處、左側(cè)從主動(dòng)脈弓起始處開始，連續(xù)觀察頸總動(dòng)脈（近、中、遠(yuǎn)段）、頸總動(dòng)脈分叉處、頸內(nèi)動(dòng)脈（近、中、遠(yuǎn)段）、頸外動(dòng)脈主干及分支；（2）觀察頸總動(dòng)脈、頸動(dòng)脈球部、頸內(nèi)動(dòng)脈血管壁的三層結(jié)構(gòu)，包括內(nèi)膜、中膜、外膜，測(cè)量內(nèi)-中膜厚度，雙側(cè)均測(cè)量2次，取平均值記錄；（3）采用脈沖多普勒超聲測(cè)量頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈的血流峰值（PSV），舒張末期血流速度（EDV），然后根據(jù)公式計(jì)算出頸內(nèi)動(dòng)脈阻力指數(shù)[RI=（PSV-EDV）/PSV]；（4）同時(shí)記錄頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊位置、形態(tài)及數(shù)目；（5）有無頸動(dòng)脈狹窄及狹窄程度。該檢查由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)師使用同一臺(tái)機(jī)器測(cè)得。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，頻數(shù)＜1時(shí)，率檢驗(yàn)采用Fisher's確切概率法。使用logistic線性回歸分析頸總動(dòng)脈內(nèi)膜－中層厚度、RI與RVO的相關(guān)性，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 結(jié)果

55受檢病人當(dāng)中，發(fā)病眼別分別是（右眼26例，左眼29例，其中雙眼發(fā)病者3例）；CRVO32例，BRVO23例；全部病人中高血壓病史33例（CRVO16例，BRVO17例）；糖尿病史10例（CRVO8例，BRVO2例）；高脂血癥10例（CRVO7例，BRVO3例）；高同型半胱氨酸血癥10例（CRVO7例，BRVO3例）；青光眼病史3例（均為CRVO）（見表1）。

表1 風(fēng)險(xiǎn)因素分類（n，%）

患眼同側(cè)頸動(dòng)脈彩超結(jié)果顯示:兩組病人的頸動(dòng)脈粥樣斑塊發(fā)生率分別為56.4%和12.5%（P＜0.001）；RVO組頸動(dòng)脈狹窄3例，狹窄率為5.5%，對(duì)照組無頸動(dòng)脈狹窄；RVO組平均RI為0.65±0.19，其中有2例病人RI＞0.75，對(duì)照組平均RI為0.63±0.05，兩組比較無顯著差異（見表2、圖1）。

表2 RVO組與對(duì)照組患者頸動(dòng)脈彩超結(jié)果比較（n，%）

彩色超聲檢查結(jié)果顯示，55例RVO病人患眼同側(cè)頸總動(dòng)脈內(nèi)膜－中層厚度均不同程度增厚為0.83±0.16，其中雙側(cè)內(nèi)膜厚度≥0.95mm均為13例，對(duì) 照 組 為0.70±0.14（P＜0.001）；PSV值78.10±24.42，對(duì)照組64.93±11.13（P＜0.05）；EDV值30.89±11.45，對(duì)照組23.79±7.95（P＜0.05）（見表3）。CRVO組與BRVO組病人頸動(dòng)脈超聲檢查結(jié)果比較，各項(xiàng)參數(shù)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見表4）。

表3 RVO組與對(duì)照組患者頸動(dòng)脈超聲檢查結(jié)果比較

表4 CRVO組與BRVO組患者頸動(dòng)脈超聲檢查結(jié)果比較

5 討論

流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，我國的BRVO的發(fā)病率為1.3%，CRVO的發(fā)病率為0.1%[11]。國外一項(xiàng)前瞻性研究觀察RVO病人自然病程，隨訪3年，發(fā)現(xiàn)初始視力低于0.1的病人，80%最終視力仍然低于0.1；1/3的非缺血型RVO最終轉(zhuǎn)變?yōu)槿毖蚚12]。可見，RVO是一種臨床常見但預(yù)后不良的疾病[13]。

目前已知的RVO相關(guān)的眼部和全身危險(xiǎn)因素包括高血壓（HTN）、高脂血癥（HLD）和外周動(dòng)脈疾?。≒AD）和糖尿?。―M）等代謝性疾病[14～17]。既往Meta分析表明，在BRVO中，HTN、HLD和DM的優(yōu)勢(shì)比分別為3.0、2.3和1.1[18]。還有研究顯示RVO與脂代謝異常、高同型半胱氨酸血癥、青光眼等因素相關(guān)[19～21]。本組研究顯示既往患有高血壓的比例為60%；糖尿病、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥均為18.1%；青光眼病史3例（5.5%）。其中，部分病人同時(shí)患有多種疾病。

眼動(dòng)脈是頸內(nèi)動(dòng)脈分支，在顱腔內(nèi)，頸內(nèi)動(dòng)脈剛離開海綿竇時(shí)分出的。視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈并入視神經(jīng)軸部，在視網(wǎng)膜上形成分支，營養(yǎng)視網(wǎng)膜內(nèi)層。因?yàn)橐暰W(wǎng)膜中央動(dòng)脈及其分支是營養(yǎng)視網(wǎng)膜內(nèi)層的唯一血管系統(tǒng)，所以內(nèi)層視網(wǎng)膜對(duì)微小的血液循環(huán)障礙都非常敏感。頸動(dòng)脈多發(fā)粥樣斑塊形成、嚴(yán)重者導(dǎo)致的頸動(dòng)脈狹窄，均會(huì)導(dǎo)致視網(wǎng)膜終末血管血流速度減慢、血流瘀滯、視網(wǎng)膜內(nèi)層供血、供氧不足。頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄引起的慢性缺血性表現(xiàn)，主要與持續(xù)眼部血流動(dòng)力學(xué)異常有關(guān)。既往相關(guān)研究顯示，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄病人當(dāng)中，有29%伴發(fā)靜脈瘀滯性視網(wǎng)膜病變，推測(cè)這種眼部慢性缺血是由于眼動(dòng)脈慢性低灌注壓導(dǎo)致視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間增加、彌漫性視網(wǎng)膜缺血所致[22]。無明顯狹窄病人，血流速度沒有明顯變化，但中重度狹窄病人，狹窄近端血流速度明顯加快，遠(yuǎn)端動(dòng)脈血流速度降低，會(huì)導(dǎo)致血流瘀滯。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，56.4%RVO病人伴有頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，5.5%出現(xiàn)了頸內(nèi)動(dòng)脈血管狹窄，均高于對(duì)照組；頸內(nèi)動(dòng)脈PSV（73.48±24.54）和EDV（29.22±12.33）值變化幅度很大（P＜0.05）；但兩組RI無顯著差異；CRVO與BRVO組間比較，各項(xiàng)參數(shù)均無顯著差異。

動(dòng)脈粥樣硬化共同特點(diǎn)是動(dòng)脈管壁增厚變硬、失去彈性、管腔縮小。受累動(dòng)脈從內(nèi)膜開始，繼而動(dòng)脈中層逐漸退變，可出現(xiàn)斑塊破裂、血栓形成。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的腦卒中、外周動(dòng)脈疾病會(huì)增加CRVO的患病風(fēng)險(xiǎn)。頸動(dòng)脈是動(dòng)脈粥樣硬化最常累及的部位之一，好發(fā)部位主要在雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈分叉處及頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段的管壁，主要以僵硬、內(nèi)中膜增厚、內(nèi)下膜脂質(zhì)沉積為主。

頸動(dòng)脈的內(nèi)膜-中層增厚是早期頸動(dòng)脈粥樣硬化的標(biāo)志[23]。IMT增厚是頸動(dòng)脈粥樣硬化的早期病理學(xué)指征，而粥樣斑塊形成則是頸動(dòng)脈粥樣硬化最具特征性的改變，斑塊突入管腔內(nèi)可導(dǎo)致管腔狹窄。本研究結(jié)果顯示RVO組IMT（0.84±0.14）顯著高于對(duì)照組（0.70±0.14）（P＜0.001）。說明RVO組確實(shí)存在頸動(dòng)脈粥樣硬化的早期改變，CRVO與BRVO組間比較，無顯著差異。與此同時(shí)，我們的研究發(fā)現(xiàn)，在55例病人當(dāng)中有31例出現(xiàn)頸動(dòng)脈粥樣斑塊，其中26例為雙側(cè)斑塊，患眼同側(cè)與對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈各項(xiàng)參數(shù)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示頸動(dòng)脈狹窄多為雙側(cè)性，臨床上應(yīng)重視對(duì)這些病人進(jìn)行頸動(dòng)脈系統(tǒng)檢查。

值得注意的是在3例雙側(cè)RVO的病人當(dāng)中，均為雙側(cè)頸動(dòng)脈多發(fā)粥樣斑塊，并伴不同程度狹窄；同時(shí)患有高血壓、糖尿病、高同型半胱氨酸血癥；其中1例有青光眼病史；1例后期進(jìn)行了頸動(dòng)脈狹窄的手術(shù)治療。

6 結(jié)論

綜上所述，視網(wǎng)膜靜脈阻塞與頸動(dòng)脈粥樣斑塊形成及頸動(dòng)脈狹窄存在相關(guān)性，同時(shí)與全身系統(tǒng)疾病也存在一定相關(guān)性。眼部癥狀（RVO或眼部缺血性疾?。┯袝r(shí)是頸動(dòng)脈狹窄的首發(fā)癥狀，頸動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈血管動(dòng)脈粥樣硬化有著共同或相似的病理、病理生理基礎(chǔ)。同時(shí)，研究發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化與缺血性心臟病及腦卒中發(fā)生相關(guān)。因此，進(jìn)一步研究頸動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化對(duì)預(yù)防心腦血管意外有著重要意義。頸動(dòng)脈多普勒超聲檢查具有操作簡便、無創(chuàng)、可反復(fù)動(dòng)態(tài)觀察頸部血流動(dòng)力學(xué)信息等特點(diǎn)，可作為理想的動(dòng)態(tài)觀察頸部血流動(dòng)力學(xué)的方法。