王麗萍，陳 平，叢春莉，王宏霞，岳宏宇，郭曉藝

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050）

大腸側向發(fā)育型腫瘤（LST）指直徑在10mm以上、呈側向生長的一類特殊類型的大腸腺瘤，具有相對獨特的形態(tài)學特征，與結直腸癌的關系密切，本文通過觀察LST的臨床和內(nèi)鏡下特點，放大內(nèi)鏡聯(lián)合窄帶成像技術確認腺管開口類型，判斷病理結果，評估病變浸潤深度，進一步探討LST的相關癌變因素，為治療提供科學的指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析自2016-01～2019-12在內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院消化內(nèi)科確診的結直腸LST的病灶100處，病人92人，多病灶8例，病人年齡17～83歲，平均年齡59.66歲，其中男性58人，女性42人。病人的臨床表現(xiàn)多為排便習慣或大便性狀的改變，腹部不適、腹脹、腹痛，大便帶血等，偶為健康體檢發(fā)現(xiàn)。

1.2 方法

常規(guī)內(nèi)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)LST病灶后，進一步確認LST病變部位、大小，根據(jù)內(nèi)鏡下形態(tài)學表現(xiàn)，分為兩個類型[1]:顆粒型LST（LST-G）和非顆粒型LST（LST-NG），二者再細分成四個亞型，顆粒型分為顆粒均一型（LST-G-H）和結節(jié)混合型（LST-G-M），非顆粒型LST進一步分為扁平隆起型（LST-NG-FE）和假凹陷型（LST-NG-PD），然后通過放大內(nèi)鏡聯(lián)合窄帶成像技術（NBI）判斷:淺表結構、腺管開口、血管形態(tài)，依據(jù)工藤1996 pit分型標準[2]，腺管開口（pit pattern）分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲs、ⅢL、IV、Vi、Vn類型，初步判斷病理類型及病變浸潤深度，并且根據(jù)內(nèi)鏡下切除或外科手術進一步證實病理。

LST病理組織學可能為腺瘤或鋸齒狀病變，有粘膜下浸潤的風險，甚至癌變，LST主要以腺瘤為主，包括管狀、管狀絨毛狀和絨毛狀腺瘤，鋸齒狀病變包括增生性息肉、傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤、廣基鋸齒狀腺瘤/息肉（SSA/P）。病理類型包括:低級別上皮內(nèi)瘤變（low-grade dysplasia LGD）、高級別上皮內(nèi)瘤變（high-grade dysplasia HGD）、黏膜下癌（SM）。低級別上皮內(nèi)瘤變包括:輕中度異型增生；高級別上皮內(nèi)瘤變包括:重度異型增生、原位癌和黏膜內(nèi)癌。早期結直腸癌指局限于結直腸黏膜層及黏膜下層的癌，其中局限于黏膜層的為黏膜內(nèi)癌，浸潤至黏膜下層但未侵犯固有肌層者為黏膜下癌[3]。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行分析，應用Fisher確切檢驗法，P值＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 病變部位及直徑

在100處LST病灶中，根據(jù)內(nèi)鏡下形態(tài)分型，顆粒型共55例，其中LST-G-H占25例（25%），LSTG-M占30例（30%），非顆粒型共45例，其中LSTNG-FE占34例（34%），LST-NG-PD占11例（11%）。病灶直徑，以20～30mm的病灶數(shù)量最多（35%），10～30mm的病灶數(shù)量占比達66%，其次為直徑≥40mm的病灶（22%）。發(fā)病部位中，直腸占比36%，其次為升結腸，占比18%，其差異均有統(tǒng)計學意義（見表1）。

表1 LST病變部位及直徑比較

2.2 病理特征及腺管分型

病理組織學主要為管狀腺瘤（50%），病理類型低級別上皮內(nèi)瘤變比例最多為69%。另外，腺管pit pattern分型，顆粒型主要以IV型最多，非顆粒型的扁平隆起型以Ⅲ型為主，假凹陷型以ⅢL、ⅵ為主，統(tǒng)計學分析四種亞型的病理特征及腺管分型，其差異有統(tǒng)計學意義（見表2、3）。

表2 LST病變組織學類型比較

表3 LST病變病理特征及腺管分型比較

2.3 癌變及浸潤深度

對其中31處早期癌的病灶進行進一步分析，高級別上皮內(nèi)瘤變（HGD）共25例:包括重度異型增生、原位癌和黏膜內(nèi)癌；黏膜下癌（SM）6例，其中，病灶直徑≥40mm占比45.2%（16/31），內(nèi)鏡下形態(tài)以結節(jié)混合型多，pit pattern分型以IV、V型為主，6例黏膜下癌，結節(jié)混合型和假凹陷型各3例，pit pattern分型以V型為主，高級別上皮內(nèi)瘤變和黏膜下癌的pit pattern分型，其差異有統(tǒng)計學意義（見表4）。

表4 31例早期癌LST特征比較

3 討論

隨著內(nèi)鏡技術的發(fā)展和LST認識的深入，尤其是放大內(nèi)鏡結合NBI輔助染色技術的應用，可以清楚的觀察到黏膜表面的微細結構，用于癌前病變及早期癌的篩查及鑒別，提高了LST病變的檢出率，并且能夠判斷病灶的范圍，對病變診斷、預后判斷等均有重要意義[4～7]，進一步?jīng)Q定治療方針：需行內(nèi)鏡下切除:內(nèi)鏡下黏膜切除術（EMR）、內(nèi)鏡黏膜下剝離術（ESD）、還是需外科手術[7，8]。

本組LST資料中，男性病人多，尤其是中老年男性為多發(fā)人群，故腸鏡檢查時，尤其是老年人群，需格外注意LST存在，尤其是一些隱蔽部位及類型:如回盲部及直腸近肛門口處這些部位的病灶，可翻轉(zhuǎn)內(nèi)鏡仔細觀察，對于非常扁平的LST，腸鏡檢查時，容易漏診，用NBI仔細分辨，尤其是對于較大的結節(jié)混合型病灶，其基底部常有扁平的顆粒狀病灶、甚至雞皮狀改變等。

從發(fā)病部位看，病灶以直腸最多，從統(tǒng)計學分析，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（見表1）。從內(nèi)鏡下形態(tài)分型看，其差異也有統(tǒng)計學意義，以扁平隆起型最多（34%），其次為結節(jié)混合型（30%），其中，扁平隆起型病灶當中，以直徑小于30 mm為主，且多發(fā)在右半結腸中，這與韓國學者觀點一致[9]；在結節(jié)混合型30處病灶中，以直徑≥40 mm為主，且多數(shù)生長在直腸，這與國外學者觀點一致[10，11]，結節(jié)混合型易發(fā)在直腸，扁平隆起型更好發(fā)在結腸，這可能與直腸與結腸生長環(huán)境及生長方式差異有關。日本學者Saito認為[11]，顆粒型直徑大，尤其是結節(jié)混合型直徑≥40mm占比高，直腸LST多形成大的結節(jié)，提示直腸LST可能具有較快的生長速度。

本文LST病灶中，病理類型主要為低級別上皮內(nèi)瘤變比例最高，組織學類型主要為管狀腺瘤；從內(nèi)鏡形態(tài)看，各亞型表現(xiàn)出不同的臨床病理特征，從統(tǒng)計學分析，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（見表2、3），顆粒均一型以管狀腺瘤最多，結節(jié)混合型則以絨毛管狀腺瘤最多，扁平隆起型以管狀腺瘤最多。本文的pit pattern分型中，其中顆粒型主要以Ⅳ型最多，尤其是結節(jié)混合型更明顯，非顆粒型的扁平隆起型以Ⅲ型為主，假凹陷型以ⅢL、ⅵ為主，通過LST的內(nèi)鏡下的形態(tài)pit pattern分型，初步判斷其病理學特征。

本資料中11例為假凹陷型LST，病灶相對較小，多數(shù)直徑小于30mm為主，直腸最多發(fā)，腺管開口主要為ⅢL、V型為主，病理類型高級別上皮內(nèi)瘤變比例高，其中1例48歲女性病人，1年前檢查發(fā)現(xiàn)結腸多發(fā)息肉，未重視及治療，1年后復查時發(fā)現(xiàn)，原本為扁平隆起型的回盲部LST病灶已經(jīng)演變成扁平凹陷型，且病灶中間略凹陷發(fā)紅，腺管開口顯示V型，超聲內(nèi)鏡明確有黏膜下層受累，外科手術證實，病灶侵及淺肌層，由此看來，隨著LST病灶的逐漸生長變大，內(nèi)鏡形態(tài)及侵襲性也隨之變化，故認為結直腸LST，其生物學惡性程度與生長方式有關[11，12]。對于內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)假凹陷型LST，應注意其潛在惡變可能，故應高度重視該類型，應盡早予以治療。有學者認為，LST病理類型為T1期早癌中，假凹陷型病變比例高，故假凹陷型病變具有更大的侵襲性及更易發(fā)生黏膜下深層浸潤癌[12]。

本研究的31例癌變的病人之中，發(fā)病部位以直腸最多，占比51.6%（16/31），同時，癌變的LST直徑以40mm以上16例（51.6%），提示直腸LST具有更高的惡性潛能，同時隨著LST病變直徑逐漸增大，其生物學行為逐漸發(fā)生改變，發(fā)生癌變的風險增高，尤其是直腸的大的結節(jié)[10，11]。Myung認為[12]，根據(jù)LST病灶大小、部位、腺管開口類型、內(nèi)鏡形態(tài)亞型可以預測其組織病理學分級，LST預示不良的組織病理學的情況:較大的病灶、遠端位置、雞皮狀的黏膜、凹陷病變等。

31例病人中，pit pattern分型Vi/Vn占比38.7%（12/31），內(nèi)鏡形態(tài)主要為結節(jié)混合型13例（41.9%），假凹陷型9例（29%），顯示出該兩種亞型癌變發(fā)生率高，韓國和日本學者認為[9，13]，通過NBI仔細判斷和區(qū)分pit pattern V型，是具有非侵襲性的Vi/Vn還是侵襲性的Vn，從而判斷病灶是淺層的黏膜下癌（病灶浸潤黏膜下層＜1000μm，PT1a），還是深層浸潤的黏膜下癌（病灶浸潤黏膜下層≥1000um，PT1b），通過判斷pit pattern和病灶浸潤的深度，進一步?jīng)Q定治療方式，如果沒有深部的浸潤，可考慮行內(nèi)鏡下整塊切除，否則需外科手術切除[7，9，13]，這對我們LST內(nèi)鏡的診斷及pit pattern分型提出更高的要求和挑戰(zhàn)。Yamashita認為[14]，對于結節(jié)混合型組，病理為T1期早癌中，黏膜下浸潤發(fā)生率高，不能內(nèi)鏡下治愈性切除比例高于其他亞型，并且復發(fā)風險高。在Bogie的Meta分析中指出[15]，各亞型間黏膜下浸潤率存在差異，LST各亞型發(fā)生SM1的風險分別為:假凹陷型:31.6%，結節(jié)混合型為10.5%，扁平隆起型為4.9%，顆粒均一型為0.5%。

31例癌變的LST病人中，25例合并結腸多發(fā)息肉，其中有4例為多灶或多源癌，包括2例結腸癌切除術后，再發(fā)LST惡變；1例同時發(fā)現(xiàn)多灶LST，ESD切除后，病理均為黏膜內(nèi)癌，1例直腸LST惡變浸潤至黏膜肌層，另外一處病灶為升結腸LST，病理為高級別上皮內(nèi)瘤變。文獻顯示[13]，有大結節(jié)或者凹陷的亞型有很高的多灶浸潤風險。故我們在內(nèi)鏡檢查是，還應該注意LST多病灶的可能。

總之，我們在內(nèi)鏡診療過程中，應該重視及仔細分辨LST及其內(nèi)鏡下多樣化的表現(xiàn)，甄別其形態(tài)及類型，通過放大內(nèi)鏡結合NBI觀察病灶表面的微細結構、腺管開口、表面微血管形態(tài)等判斷病變浸潤深度，實時預測組織病理學，鑒別病變?yōu)槟[瘤性還是非腫瘤性，通過準確判斷病變性質(zhì)，決定下一步的治療方針，對于結節(jié)混合型及假凹陷型，更需格外重視其侵襲性，謹慎選擇治療方式。