李玲銳 周月 蔣運蘭 張瓊月 胡月

癌因性疲乏(cancer-related fatigue，CRF)的產(chǎn)生與腫瘤本身和治療相關，其發(fā)展較快、持續(xù)時間較長且程度重，嚴重影響患者的生存質(zhì)量[1]。CRF的病因主要為腫瘤內(nèi)生損傷元氣、手術及放化療攻邪耗損元氣、睡眠障礙損傷氣血、情志失調(diào)耗傷氣血等，主要病機為元氣虧虛，故中醫(yī)治療總則為調(diào)補元氣治本虛[2]。目前應用于CRF的中醫(yī)外治法有：針刺、艾灸、貼敷、耳穴、足浴等，且效果存在差異。因此，探討中醫(yī)外治法對CRF的治療有其必要性。

1 針法

采用針法治療CRF的研究頗多，可減輕焦慮、抑郁、失眠等誘因[3]，提高其生存質(zhì)量[4]。但取穴紛繁多變，干預時間長短不一，僅少量研究辨證施治，使療效的比較存在困難。

1.1 針法對CRF患者免疫指標的作用 蘇雅[5]以益氣健脾、補氣生血為治則，針刺組30例，取穴：中脘、關元、懸鐘、氣海、血海、三陰交。干預2周后針刺組T淋巴細胞、Th細胞、NK細胞得到有效調(diào)節(jié)，但對Ts細胞、CD4+/CD8+無改善作用。陳軍等[6]將乳腺癌CRF患者分為對照組和針刺組各30例，取穴：百會、神門、關元、絕骨、三陰交、足三里、血海，干預20次后，針刺組CD3+、CD4+、CD8+水平較治療前提高。這兩項研究對患者免疫指標的干預效果存在差異，可能與取穴、頻率和周期以及病種皆有所不同有關，故有待進一步研究。

1.2 針刺組與常規(guī)治療組的對照 胡彩瓊[7]按隨機數(shù)表法將肺癌和腸癌CRF患者分為常規(guī)組和針刺組，各30例。結合經(jīng)絡熱度感測，采用針刺相應背俞穴，干預7 d。有效改善針刺組中醫(yī)癥狀量表和Piper疲乏量表(PFS)得分。周猜等[8]按隨機數(shù)表法將肝郁脾虛型乳腺癌CRF患者分為對照組和針刺組各32 例，采用疲三針(內(nèi)關、四神針、足三里)施以補法，太沖和蠡溝穴施以瀉法，隔天1次，15次為1個療程。針刺組PFS、肝郁脾虛證評分均得到改善。針刺和常規(guī)治療對CRF患者的干預研究中均顯示針刺治療的有效性。

1.3 針刺組與安慰劑組的對照 Cheng CS等[9]采用計算機隨機，并分配隱藏，對研究人員采用盲法，報道無脫落。將非小細胞肺癌CRF患者分為針刺組和安慰劑組，各14例。取穴：合谷、氣海、足三里、太溪、三陰交，治療2次/周，共4周。安慰劑組采用假針裝置。2周后與安慰劑組相比，針刺組中國簡易疲乏量表(BFI-C)評分顯著改善。于明薇等[10]采用區(qū)組隨機，并分配隱藏，將乳腺癌CRF患者分為假穴淺刺和針刺，各36例，報道脫落。針刺組取穴：百會、內(nèi)關、氣海、足三里、三陰交。2次/周，治療4周后證明針刺對改善PFS、抑郁評分有效，但與安慰劑組比較差異無統(tǒng)計學意義，針刺有較好療效的趨勢，如需達到顯著的差異性還需擴大樣本量。為排除心理效應對患者的影響，設置安慰劑組的研究設計更嚴謹和科學。而病種、樣本量、取穴、針刺技術、留針時間、量表的不同等多種因素均可能影響結果，故需根據(jù)具體病癥制定標準方案，統(tǒng)一評價指標。

1.4 現(xiàn)代針法 目前應用于CRF患者的現(xiàn)代針法的研究較少，取穴原則較為單一。謝潔蕓等[4]用隨機數(shù)表法將CRF患者分為對照組、穴位埋線組，各30例，報道無脫落。取穴：足三里、關元、氣海，1次/周，2周后患者BFI評分改善，抑郁狀態(tài)和生存質(zhì)量卡氏評分(KPS)改善。建議今后增加疏肝解郁的穴位，可能取得更好的療效。邵娟[11]采用隨機數(shù)表法將肺癌化療CRF患者分為對照組和耳掀針組各40例。取耳穴肝、脾、腎、神門、交感為主穴，并探查壓痛點配穴。于開始化療第1天干預至最后1個化療周期結束，患者PFS評分降低。相較于傳統(tǒng)針法，耳掀針、穴位埋線等留針時間更長，對機體刺激更長久，但傳統(tǒng)針法可根據(jù)患者的辨證施以不同的操作手法，更有針對性，故兩種方法各有利弊。對于效果的差異，目前暫未見相關對照研究。

2 灸法

灸法用以治療CRF患者，可疏通經(jīng)絡，促進人體氣機運行，提高人體免疫力，改善焦慮、抑郁，緩解疲勞癥狀[12]，同樣可以提高患者生存質(zhì)量[13]。

2.1 灸法對CRF患者免疫指標的作用 劉曉榮[14]將老年晚期腫瘤CRF患者分為對照組和艾灸組各40例。采用隔姜灸選穴：神闕、關元、氣海、中脘。干預28 d后，艾灸組PFS評分顯著降低，有效提升KPS評分，內(nèi)源性NK細胞活性和T淋巴細胞CD3+、HLADR+均大幅提高。盧璐等[15]采用隨機數(shù)表法將氣虛型乳腺癌化療CRF患者分為對照組和雷火灸組各30例。采用趙氏雷火灸[16]，施灸脾俞至氣海、中脘至關元節(jié)段。2周后，患者疲勞癥狀改善，且白細胞計數(shù)較化療5 d后升高。梁虹等[17]投擲硬幣將肺癌CRF患者分為對照組和艾灸組各29例。采用隔藥餅灸背俞穴，治療15 d后患者PFS評分、生命質(zhì)量評分均改善，炎癥因子中白細胞介素(IL-6)、血清腫瘤壞死因子(TNF-α)含量均明顯低于對照組。炎癥因子會影響神經(jīng)遞質(zhì)的代謝和傳導，引起疲勞的產(chǎn)生。此研究顯示可緩解患者炎癥反應，減輕疲勞癥狀。目前灸法應用于CRF患者的研究中，灸法的方式多樣，不同形式灸法的取穴、干預的頻率等還欠缺對應的標準。

2.2 艾灸組與安慰劑組的對照 Mao H等[18]采用計算機生成隨機數(shù)字，并分配隱藏，施行雙盲。將患者分為兩組，各39例。報道脫落。取穴：足三里、關元、氣海。激光艾灸組采用非侵入性的紅外激光艾灸，對照組取相同穴位無紅外激光輸出。治療4周后，激光艾灸組疲勞程度評分顯著改善，但缺乏長期的隨訪以評估該方法的影響。

2.3 艾灸結合五行音樂 羅志芹等[19]按隨機數(shù)表法將行化療的CRF患者分為對照組和試驗組各50例，報道失訪。根據(jù)臟腑辨證選用五行音樂，并溫灸中脘、關元、氣海。干預3個化療周期。有效提高試驗組PFS得分。季尹霞等[20]對肺癌患者采用電子艾灸，聯(lián)合商調(diào)音樂，選穴：中脘、氣海、關元、足三里，干預4周后患者PFS評分降低。此研究更似對羅志芹等[19]研究的細化和改進，其研究思路值得借鑒。

3 耳穴壓豆、穴位貼敷、中藥足浴

耳穴壓豆、穴位貼敷、中藥足浴等同樣是作用于人體腧穴，更安全，具有無創(chuàng)的優(yōu)勢，對CRF患者的治療中多為兩種方法相結合。

3.1 耳穴壓豆 《靈樞·口問》記載：“耳者，宗脈之所聚也”，通過對耳穴的刺激可調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡，氣血陰陽，可緩解慢性疲勞[21]。金淑等[22]將血液惡性疾病化療CRF患者分為對照組63例，試驗組62例，根據(jù)伴隨癥狀取耳穴，并結合健脾和胃、生血補氣的穴位貼敷。干預28 d后，試驗組患者BFI評分降低，Spitzer評分提高。丁菊香[23]采用隨機數(shù)表法將CRF患者分為有氧運動組32例、有氧運動結合耳穴壓豆組33例。干預30 d后，有氧運動結合耳穴壓豆組的BFI和生存質(zhì)量評分均有改善，且效果優(yōu)于有氧運動組。目前耳穴壓豆在CRF患者研究中還欠缺操作規(guī)范，如穴位的選擇、按壓的時長和次數(shù)等。在療效的評價方面缺乏客觀指標，應加強量效關系的研究。

3.2 穴位貼敷 穴位貼敷以中醫(yī)經(jīng)絡學說為理論依據(jù)，將藥物敷貼到特定穴位，通過藥物對穴位的刺激，激發(fā)經(jīng)氣，以達到通經(jīng)活絡、扶正強身之效。李華等[24]將脾虛型進展期胃癌CRF患者分為對照組和穴位貼敷組各30例。主穴足三里、大椎、涌泉，根據(jù)癥狀取配穴。2周后穴位貼敷組患者的CFS-C和中醫(yī)癥狀評分得到改善。

3.3 中藥足浴 中藥足浴是中藥的有效成分經(jīng)煎煮后發(fā)揮作用，通過對足部的溫熱刺激，達到溫經(jīng)通絡、補益氣血等功效。張瑞倩[25]將直腸癌術后CRF患者分為溫水足浴組和中藥抗瘤補虛方足浴組各76例。干預4周后，試驗組患者PFS評分明顯改善。丁春花等[26]采用隨機數(shù)表法將中期、晚期癌癥CRF患者分為三組，每組40例。分別予以溫水足浴組、中藥足浴、中藥足浴加穴位按摩。中藥足浴為黃芪建中湯合四君子湯。2周后，中藥足浴加穴位按摩組的疲乏程度、生存質(zhì)量評分均優(yōu)于其余兩個組。楊建波等[27]采用抽簽將癌癥晚期CRF患者分為兩組各35例，報道無脫落。對照組施以足浴，試驗組加穴位按摩，干預1周后，兩組生存質(zhì)量、BFI評分均改善，且試驗組改善效果優(yōu)于對照組。目前干預CRF患者的足浴選方有所不同，多以補益氣血為主，但均未做到辨證足浴，且對于足浴時的溫度與時間對效果的影響還未進行探究。

4 總結

隨著醫(yī)學的發(fā)展和觀念的轉(zhuǎn)變，對腫瘤的治療不止是疾病本身，提高其生存質(zhì)量尤為重要。將中醫(yī)外治法應用于CRF患者，其針對性強且副作用小，可改善患者疲勞癥狀、提高生存質(zhì)量。本文對相關研究提出以下建議：①辨證分型。應中醫(yī)辨證的需要，我國各地中醫(yī)證候分布存在差異，會導致研究信度和參考度下降。需根據(jù)病種的不同加強辨證分型，確定客觀、規(guī)范、具有地方普適性的方案，突出中醫(yī)外治的特色與優(yōu)勢。②評價指標：對患者生存質(zhì)量的評估中，采用的量表不盡相同，未形成評價的標準，暫未見對CRF患者生存質(zhì)量評估的特定問卷；對患者疲勞的評估中，問卷的應用最廣泛。由于疲勞為患者主觀感受，且目前的研究暫未明確可協(xié)助診斷的客觀指標，灸法相關研究中均證明能有效改善CRF患者免疫指標，針法的2項相關研究[5-6]結果存在差異?，F(xiàn)有國外研究[28-29]報道免疫指標如白細胞介素(IL-1、IL-2、IL-6)、TNF-α等與CRF有關，但研究結果也不一致，應慎重看待。③缺陷：樣本量較小、干預時間短、沒有系統(tǒng)的干預方法，故建議今后的研究應加強改進。