李雪

慢性腎臟病(chronic kidney diseases，CKD)是一類進(jìn)行性發(fā)展的疾病，臨床表現(xiàn)為患病率、死亡率高，難以治愈，從而引起醫(yī)學(xué)界的廣泛重視[1]。當(dāng)患者出現(xiàn)持續(xù)3個(gè)月以上至少一種以上的下列情況可定義為CKD[2]：①患者檢測(cè)出腎臟損害標(biāo)志，即患者每日白蛋白尿的排泄率超過30 mg；檢測(cè)患者尿白蛋白肌酐比值超過3 mg/mmol；檢測(cè)出患者的尿沉渣、組織學(xué)檢查、影像學(xué)檢查出現(xiàn)異常，并且出現(xiàn)腎小管相關(guān)病變。②患者的腎小球?yàn)V過率(glomerular filtration rate，GFR)與正常標(biāo)準(zhǔn)值相比有所下降。研究表明年齡的增長是CKD發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素之一[3]，截止第六次全國人口普查結(jié)果顯示，我國人口在60歲以上的老年人占全國總?cè)丝跀?shù)量的13.26%[4]。老年CKD患者通常合并患有老年綜合征及其他多種慢性疾病，因此，老年患者的認(rèn)知功能及正常生活受到嚴(yán)重影響?？刂评夏闏KD患者發(fā)展的危險(xiǎn)因素可有效地延緩老年腎臟疾病的發(fā)展，主要可以改善患者的高血壓、高血脂、肥胖、糖尿病、高尿酸血癥、蛋白尿和不良飲食習(xí)慣等狀況[5]。本文對(duì)延緩老年CKD綜合治療的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述如下。

1 控制高血壓的綜合治療

CKD是形成高血壓的常見病因之一，隨著患者年齡的增加會(huì)提高CKD患者高血壓的發(fā)病率。CKD與高血壓相互影響會(huì)加重患者腎功能衰竭、心血管疾病的發(fā)生，最終引起死亡率的增加。老年患者的血壓調(diào)節(jié)功能明顯下降，血壓過高或過低都會(huì)影響患者的生命健康，因此要平穩(wěn)地控制老年患者的血壓。依據(jù)《2011年中國美國歐洲老年高血壓專家共識(shí)》[6]，表示年齡在70 歲以下的老年患者血壓控制標(biāo)準(zhǔn)與年輕患者相同(血壓＜140/90 mmHg，1 mmHg＝0.133 kPa)；若老年患者患有冠心病、糖尿病或CKD，則患者血壓控制范圍為血壓＜130/80 mmHg；年齡在70～79歲的患者應(yīng)控制平均收縮壓在135 mmHg；80歲以上的老年患者應(yīng)控制平均收縮壓＜140 mmHg[7]。

控制老年CKD患者的血壓應(yīng)結(jié)合具體情況合理使用降壓藥物。臨床常用降壓藥有血管緊張素受體阻斷劑(ARB)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、利尿藥、鈣通道阻滯劑(CCB)及α、β受體阻斷劑。其中ACEI或ARB對(duì)器官有良好的保護(hù)作用，并且降壓作用平穩(wěn)，可作為老年CKD患者優(yōu)先選擇[8]。此外，我國老年高血壓患者最常用的降壓藥是利尿劑和CCB，但長期過量服用利尿劑會(huì)引起患者體位性低血壓和高血尿酸癥。短效鈣通道阻滯劑降壓速度快，因此，易引起腎臟灌注降低造成低血壓反應(yīng)，提示老年CKD患者選用長效鈣通道阻滯劑。此外，α和β受體阻斷劑不建議單獨(dú)應(yīng)用于老年CKD患者的降壓治療，但可聯(lián)合其他降壓藥使用。

2 尿蛋白綜合治療

蛋白尿不僅會(huì)提高老年人心血管疾病的發(fā)生率，也是老年CKD的主要危險(xiǎn)因素之一[9]。臨床定義正常人體一天尿蛋白量應(yīng)＜30 mg，尿蛋白量在30 mg以上300 mg以下為微量，當(dāng)尿蛋白量＞300 mg定義為顯性蛋白尿。對(duì)于老年患者的蛋白尿綜合治療主要包括基礎(chǔ)疾病的治療：高血壓、糖尿病、腫瘤等。其主要治療藥物有激素類、神經(jīng)鈣調(diào)素抑制劑、雷公藤、ACEI和ARB等。使用藥物時(shí)個(gè)體化選擇藥物綜合治療，若患者出現(xiàn)少量蛋白尿，可給予ACEI或是ARB治療[10]；若患者出現(xiàn)大量蛋白尿，用藥選擇激素類、神經(jīng)鈣調(diào)素抑制劑、雷公藤以降低蛋白尿，服用神經(jīng)鈣調(diào)素抑制劑及雷公藤治療時(shí)應(yīng)注意從小劑量逐漸加至治療量。在治療原發(fā)性腎小球疾病時(shí)，不同的病理類型選擇藥物不同。主要包括：糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療。如治療原發(fā)性腎小球腎炎患者中，微小病變型腎病可選擇激素足量治療，4～12周后有所緩解；約60%CKD患者給予激素、雷公藤等藥物綜合治療后疾病有所緩解；治療繼發(fā)性腎臟病中，應(yīng)控制患者血壓和血糖，必要時(shí)加用雷公藤聯(lián)合降血壓藥物綜合治療以降低蛋白尿，延緩CKD的進(jìn)展。

3 糖尿病綜合治療

糖尿病會(huì)加速CKD進(jìn)展，糖尿病腎病(DN)是糖尿病常見并發(fā)癥，在糖尿病患者中有20%～40%的患者會(huì)出現(xiàn)糖尿病腎病[11]，有25%～50%的患者發(fā)展為CKD。臨床用于治療糖尿病的降糖藥物包括：胰島素、雙胍類藥物、胰島素促泌劑、α-葡萄糖苷酶抑制劑、胰高糖素肽-1(GLP-1)受體激動(dòng)劑等藥物。對(duì)于老年CKD患者應(yīng)注意血糖的控制，糖尿病早期的老年CKD患者可通過調(diào)節(jié)生活方式，輔助服用如伏格列波糖或利格列汀等不經(jīng)腎臟排泄的降糖藥物。

老年CKD患者在控制血糖的時(shí)候應(yīng)注意，老年患者的血糖不可過高或過低。選擇降糖藥物的原則應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體腎功能狀態(tài)劑量個(gè)體化，二甲雙胍是治療2型糖尿病老年患者的首選藥物。控制老年患者的血糖不僅需要服用降血糖藥物，也要求定期對(duì)老年CKD的飲食進(jìn)行監(jiān)測(cè)與控制，患者家屬應(yīng)重視患者飲食食譜的制定，改變患者的不良飲食習(xí)慣。

4 高尿酸癥綜合治療

尿酸的產(chǎn)生由正常機(jī)體飲食攝入，在體內(nèi)代謝產(chǎn)生的嘌呤化合物，最終經(jīng)肝臟代謝所產(chǎn)生。正常人體當(dāng)尿酸濃度超過420 μmol/L時(shí)，會(huì)導(dǎo)致過量的尿酸鹽在機(jī)體的關(guān)節(jié)等多個(gè)部位沉積，造成痛風(fēng)[12]。臨床控制高尿酸癥的一般治療措施包括：控制患者低嘌呤飲食、適量飲水、堿化尿液、多運(yùn)動(dòng)、控制患者吸煙酗酒等不良生活習(xí)慣等[13]。藥物治療方面臨床主要分為以下幾類藥物，包括：促進(jìn)尿酸排泄藥、抑制尿酸生成藥，其中抑制尿酸生成類藥物的作用機(jī)制主要通過抑制黃嘌呤氧化酶，減少機(jī)體的尿酸合成，從而達(dá)到降低血尿酸水平的治療效果，常用藥物有：別嘌醇、非布司他等。促進(jìn)尿酸排泄藥作用機(jī)制是通過抑制尿酸在腎小管的重吸收，促進(jìn)尿酸的排泄，從而降低血尿酸水平。對(duì)于老年CKD患者在治療高尿酸癥的過程中需要監(jiān)視患者的腎臟功能，在臨床治療中，針對(duì)老年CKD患者強(qiáng)調(diào)結(jié)合實(shí)際情況個(gè)體化用藥。

5 其他

在飲食方面，老年CKD患者建議食用低蛋白食物，中國《慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療共識(shí)》表明[14]：慢性腎病患者攝入蛋白質(zhì)的量為每天0.8 g/kg；患有糖尿病腎病患者在出現(xiàn)腎小球?yàn)V過率下降時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行低蛋白飲食治療；非糖尿病腎病的患者在病程3期后開始低蛋白飲食[蛋白質(zhì)攝入量＜0.6 g/(kg·d)]。針對(duì)老年CKD患者，研究表明老年人在患病期間營養(yǎng)不良的發(fā)生率較高，而營養(yǎng)不良是老年CKD患者出現(xiàn)預(yù)后不良的主要危險(xiǎn)因素[15]，因此，老年患者在進(jìn)行低蛋白飲食治療前要對(duì)患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估。此外老年患者應(yīng)注意保持日常充分飲水，多排尿，保持尿路暢通以減少感染。改善患者不良生活習(xí)慣，戒煙、戒酒、適量鍛煉身體，提高機(jī)體免疫力[16-20]。

綜上所述，老年CKD已經(jīng)成為我國廣泛重視的疾病，我們要關(guān)注老年人這一特殊群體，對(duì)老年人CKD的治療采取個(gè)體化的綜合治療，關(guān)注高血壓、高血脂、肥胖、糖尿病、高尿酸血癥、蛋白尿和不良飲食習(xí)慣等危險(xiǎn)因素，綜合考慮老年人的身體狀況及腎臟功能緩解老年CKD患者進(jìn)展為ESRD，以達(dá)到延長患者生命，提高患者生活質(zhì)量的目的。