賴冬崢

（福建省龍巖市第一醫(yī)院，福建 龍巖364000）

急性ST段抬高心肌梗塞是突發(fā)的冠狀動脈缺血缺氧導(dǎo)致的心肌壞死[1]，起病快，病情進(jìn)展迅速，并發(fā)癥多，死亡率高[2]。急性心肌梗塞多是在冠狀動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上斑塊破裂發(fā)病，雖然發(fā)病年齡的年輕化趨勢，但老年人還是發(fā)病的主要人群[3]。腸梗阻可表現(xiàn)為嘔吐、腹痛、停止排便排氣等，不但可引起胃腸道本身解剖與功能上的改變，并可導(dǎo)致全身性生理上的紊亂。作為急腹癥，病因復(fù)雜，病情變化迅速。當(dāng)病人急性心肌梗塞同時合并腸梗阻，如何正確的診療、合理的護(hù)理來挽救病人生命尤為重要?，F(xiàn)報道2019年2月成功救治1例急性心肌梗死患者合并不完全腸梗阻患者。

1 病例介紹

患者，女，88歲，因“胸痛14小時”為主訴入院。于2019年2月28日入院?；颊邽槔侠夏昱裕韧懈哐獕翰∈?，此次表現(xiàn)為突發(fā)胸痛，伴有大汗、氣促，持續(xù)不能緩解，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查心電圖提示V1-V6 ST段抬高，予口服負(fù)荷量后轉(zhuǎn)診我院。入院后繞行急診科，直接送入DSA室，冠狀動脈造影提示：LM（-），LAD近端閉塞，LCX近段50%狹窄，RCA中段70%狹窄，LAD植入3.0mm×18mm支架1枚，手術(shù)順利，送入CCU病房。入院查T:36.9℃，P:122次/min，R:26次/min，BP:108/70mmHg，雙肺聞及濕啰音，心律齊，無雜音，腹軟，無明顯壓痛及反跳痛。血常規(guī)：

WBC 25.2×109/L，NEUT%88.7%，HGB 146g/L，PLT 396×109/L。生化：肌酐75mmol/L，肌酐蛋白I：22.29ng/nL，pro-BNP 21587ng/L。心 肌 酶：CK 1140IU/L，CK-MB 248IU/L。入院診斷：急性ST段抬高心肌梗死killlip III級高血壓。入院后留置導(dǎo)尿、冠心病二級預(yù)防、抗凝、利尿、多巴胺強(qiáng)心、新活素抗心衰、抗感染等治療。住院第3天患者胸痛、氣促逐步改善，遷至普通病房。住院第4天患者訴惡心、納差，未排便，查體腹部無明顯壓痛及反跳痛，匯報醫(yī)生后考慮抗血小板藥物對胃腸道反應(yīng)以及老年人臥床排便不習(xí)慣導(dǎo)致，予加強(qiáng)保胃，加用通便藥物。住院第5天，患者惡心、納差加重，排便數(shù)次，但量少且大便干結(jié)，復(fù)查血常規(guī)：WBC 14.5×109/L，NEUT%81.7%，HGB 131g/L，PLT 254×109/L。生化：肌酐179mmol/L，pro-BNP 9487ng/L。腹部彩超未見明顯異常?？紤]急性腎損傷后胃腸道反應(yīng)，予減少利尿劑使用。住院第6天，患者納差，稍進(jìn)食即嘔吐，精神萎靡，無訴腹痛，訴有下腹脹，急查全腹部CT提示下腹部多處液平，考慮不完全腸梗阻，予補(bǔ)液營養(yǎng)支持、通便、保胃，監(jiān)測出入量，適當(dāng)利尿。住院第9天患者惡心、嘔吐、腹脹有好轉(zhuǎn)，可少量進(jìn)食，解2次稀便，復(fù)查生化：肌酐99mmol/L，pro-BNP 15487ng/L，考慮補(bǔ)液后心衰較前進(jìn)展，予加強(qiáng)利尿、控制輸液。住院第13天，患者未再惡心、嘔吐，進(jìn)食量較前增多。住院第18天好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理措施

2.1 PCI術(shù)后護(hù)理

患者急診PCI術(shù)后入住CCU，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通路、動脈測壓?；颊叻祷夭》亢笥行穆?22次/min、氣促明顯，予留置導(dǎo)尿、記錄24h出入量、及時反饋出入量情況調(diào)整治療方案。觀察胸痛情況，每日復(fù)查心電圖評估ST段有無回落。使用新活素期間，注意血壓變化、尿量情況，調(diào)整新活素劑量。

2.2 病情觀察

患者為老老年女性患者，CCU住院期間均臥床，部分老年患者不習(xí)慣床上排便，且部分人合并便秘習(xí)慣，未排便沒有引起足夠重視。PCI術(shù)后常規(guī)二級預(yù)防治療，抗血小板聚集藥物有胃腸道反應(yīng)，可引起惡心、腹痛、嘔吐等不適。心衰作為常見的心梗并發(fā)癥，需常規(guī)利尿治療保證尿量出超。利尿過度可出現(xiàn)腎前性急性腎損傷，肌酐升高可出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)。針對PCI術(shù)后可能出現(xiàn)惡心、嘔吐情況，密切觀察，及時處理后觀察病情有無改善，若無明顯緩解應(yīng)該尋找其他病因。

2.3 腸梗阻對癥處理和護(hù)理

患者為老老年病人，年齡大，體質(zhì)差，首先內(nèi)科治療，予積極補(bǔ)液營養(yǎng)支持、補(bǔ)充電解質(zhì)、通便、抗感染、止吐，必要時可生長抑素治療。觀察腹痛、腹脹、嘔吐、肛門排氣、排便恢復(fù)等情況。若痛、脹、吐、閉四大癥狀改善，說明腸道功能逐步恢復(fù)。如未改善反而加重,及時反饋醫(yī)生，判斷腸梗阻是否進(jìn)展。

2.4 心衰的護(hù)理

患者心肌梗死后合并心衰并發(fā)癥需控制輸液，但腸梗阻病人則需營養(yǎng)支持補(bǔ)液，二者存在矛盾。應(yīng)該準(zhǔn)確記錄24h患者的出入量，量入為出，觀察出入量同時，還需注意患者呼吸頻率、肺部啰音、是否口干，監(jiān)測BNP水平。

2.5 心理護(hù)理

急性心肌梗塞、不完全性腸梗阻，不僅給病人帶來痛苦，同時合并兩種危重疾病，還會給病人及家屬帶來恐懼感，容易失去信心，易產(chǎn)生焦慮。護(hù)士應(yīng)做好向患者及家屬安慰、解釋工作，加強(qiáng)與病人交流，取得信任，積極開導(dǎo)病人。

3 討論

老年人胃腸動力減弱容易出現(xiàn)便秘[4]。當(dāng)合并急性心肌梗塞時術(shù)后需CCU觀察治療，期間均需床上大小便，造成排便困難。曾有研究表明[5]，急性心肌梗死并發(fā)腸梗阻的病人可能由于糞塊堵塞或嵌頓導(dǎo)致的。老老年患者，機(jī)體反應(yīng)減退，疼痛反應(yīng)遲鈍，出現(xiàn)腸梗阻時臨床表現(xiàn)不典型，容易造成誤診[6]。臨床工作應(yīng)加強(qiáng)病人觀察，及時通便處理，預(yù)防腸梗阻發(fā)生。腸梗阻需要補(bǔ)液營養(yǎng)支持，但急性前壁心肌梗死合并心衰則需要利尿、控制輸液，二者存在矛盾。針對此類危重患者，監(jiān)測24h出入量，條件允許則應(yīng)該建立深靜脈監(jiān)測CVP指導(dǎo)補(bǔ)液治療，利尿劑使用時需慎重，避免利尿劑過量導(dǎo)致腎前灌注不足。急性心肌梗死并發(fā)腸梗阻是內(nèi)外科急危重癥，加大了治療與護(hù)理的難度，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，調(diào)整治療護(hù)理方案，促進(jìn)病人康復(fù)。