賴飛明

（贛州市人民醫(yī)院眼科，江西 贛州 341000）

老年性白內(nèi)障是眼科最常見的白內(nèi)障類型，多發(fā)病于50 歲以上的中、老年人，發(fā)病率隨著年齡的增加而不斷升高。目前手術(shù)治療是老年性白內(nèi)障最基本、最有效的治療方式，患者術(shù)后能夠恢復(fù)一定的視力，取得較好的治療效果［1-3］。自2016 年起，我科對老年性白內(nèi)障患者采取了臨床路徑的管理方式，對臨床路徑的流程歸納、整理，對老年性白內(nèi)障的平均住院日、治療費用、治療質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)和優(yōu)化。但由于老年患者基數(shù)較大，目前白內(nèi)障患者量仍大，我院眼科的病床總數(shù)有限，為及時服務(wù)到每一位患者、解決白內(nèi)障患者等待時間長的現(xiàn)狀，在醫(yī)療質(zhì)量保證的基礎(chǔ)上，在白內(nèi)障超聲乳化+人工晶體植入手術(shù)日漸成熟的情況下，同時引入“日間手術(shù)”的管理方式，探索老年性白內(nèi)障日間手術(shù)新模式，對白內(nèi)障的均次費用、平均住院日、術(shù)后感染、出院后隨訪，進(jìn)行分析，尋求一種改善患者就醫(yī)體驗的白內(nèi)障治療模式。

1 資料與方法

1.1 資料來源調(diào)取本院2010 至2011 年1 189 例（1 192 眼）；2016 至2017 年684 例（685 眼）；2018 至2019 年849 例（853）眼），確診為老年性白內(nèi)障并實施老年性白內(nèi)障超聲乳化+人工晶體植入手術(shù)治療的病例的人均治療費用、平均住院日、術(shù)后感染例數(shù)等相關(guān)資料進(jìn)行回顧性研究。三組患者在性別、年齡等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性?；颊呔獣员敬窝芯坎⑼?，均經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)和剔除標(biāo)準(zhǔn)［4］（1）入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞50 歲的中老年；病歷資料完善；根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)，結(jié)合眼底鏡、裂隙燈等檢查確診為老年性白內(nèi)障且具有手術(shù)指征的患者。（2）剔除標(biāo)準(zhǔn)：外傷性白內(nèi)障、由其他明確病因引起的需治療的非老年性白內(nèi)障者。

1.3 分組與實施方法（1）分組：A 組：2010 至2011 年診斷為老年性白內(nèi)障（實施“光明·微笑工程”）超聲乳化+人工晶體植入手術(shù)的病例；B 組：2016 至2017 年（實施臨床路徑模式）加入臨床路徑結(jié)算的診斷為老年性白內(nèi)障超聲乳化+人工晶體植入病例；C 組：2018 至2019 年（開展日間手術(shù)模式）老年性白內(nèi)障超聲乳化+人工晶體植入病例。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 16.0 檢驗對數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)分布判斷及方差齊性分析，結(jié)果提示平均住院日不符合正態(tài)分布，故以中位數(shù)M表示；患者人均治療費用符合正態(tài)分布且方差齊性，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，三組間采用方差分析，用GraphPad Prism7作統(tǒng)計分析；感染率用百分比（%）表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

三組患者平均住院日、患者人均治療費用、手術(shù)后感染病例數(shù)及感染率情況見表1?；颊咂骄≡喝詹环险龖B(tài)分布，故以中位數(shù)M表示，且C組較A、B 組均有降低；三組患者人均治療費用符合正態(tài)分布且方差齊性，人均治療費用作方差分析，F(xiàn)值等于744.4，P值小于0.000 1，組間兩兩比較，A、B組P值小于0.000 1，A、C 組P值小于0.000 1，B、C 組P值小于0.000 1，可認(rèn)為A、B 兩組，A、C 兩組，B、C 兩組的人均治療費用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。對老年白內(nèi)障患者臨床路徑實施后費用較實施“光明·微笑工程”有所增加，實施日間手術(shù)后，人均治療費用較未實施日間手術(shù)患者均有所減少；術(shù)后感染患者為0，感染率為0%，可能與術(shù)前術(shù)后抗感染治療實施有關(guān)。

表1 三組患者平均住院日及人均治療費用以及手術(shù)后感染情況比較/±s

表1 三組患者平均住院日及人均治療費用以及手術(shù)后感染情況比較/±s

3 討論

3.1 臨床路徑和日間手術(shù)臨床路徑（Clinical pathway）由美國政府首先提出，其目的是改善不斷上漲的醫(yī)療費的現(xiàn)狀，實施手段是在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南指導(dǎo)下，面對某種疾病的特點構(gòu)建該疾病的標(biāo)準(zhǔn)化的治療模式和流程，在保證患者療效的前提下起到規(guī)范醫(yī)療行為，降低醫(yī)療成本，提高患者就醫(yī)質(zhì)量的作用。我國自2009 年12 月試點實施后至今，已在大多數(shù)試點醫(yī)院各個科室展開臨床路徑管理方式，目前整體運(yùn)行狀況良好，是醫(yī)療管理模式改革進(jìn)步發(fā)展的必然趨勢。針對老年性白內(nèi)障這一病種，診斷明確，治療方式較為規(guī)范，以手術(shù)治療為主，完全可按照臨床路徑的管理方式進(jìn)行管理。日間手術(shù)源自國外，選擇符合適應(yīng)癥的患者，在不影響患者治療效果的前提下，將患者的住院、手術(shù)、術(shù)后觀察、恢復(fù)和辦理出院控制在1～2個工作日內(nèi)。目前實踐證明，日間手術(shù)的實施安全可靠，本院對該手術(shù)的管理模式正進(jìn)行積極探索［4］。

3.2 實施老年性白內(nèi)障超聲乳化+人工晶體植入術(shù)日間手術(shù)模式的必要性（1）白內(nèi)障疾病的高發(fā)亟需積極應(yīng)對。我國步入老齡社會已成定局，隨之而來的退行性疾病發(fā)病率及其帶來的各種負(fù)擔(dān)都在逐年增加，老年性白內(nèi)障患者增多便是其中一種現(xiàn)象。目前，白內(nèi)障仍然是眼科住院的第一大病種，是眼科主要手術(shù)及各項醫(yī)藥費用支出的一大主體，該疾病的高發(fā)不能改變，我們亟需積極應(yīng)對白內(nèi)障這一病種。（2）本院眼科科室規(guī)模擴(kuò)張受限，可接納治療的患者數(shù)量有限。醫(yī)院、科室大規(guī)模擴(kuò)張模式，已經(jīng)成為了過去，患者能否及時住院手術(shù)治療，對患者的預(yù)后有極大的影響。如果有一種方式能夠保證患者治療效果的同時，加快病床的周轉(zhuǎn)，降低治療費用，盡可能讓更多患者有就醫(yī)的機(jī)會，將是患者的福音。而老年性白內(nèi)障超聲乳化+人工晶體植入術(shù)日間手術(shù)時間短，術(shù)后反應(yīng)輕成為了白內(nèi)障手術(shù)的首選。（3）為響應(yīng)國家醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)改革的要求，在解決“看病難、住院難、看病貴”問題的同時，國家控制醫(yī)保費用的快速增長，提高醫(yī)療效率，節(jié)約醫(yī)療資源，以實現(xiàn)衛(wèi)生資源利用的最大化，落實國家醫(yī)改的目標(biāo)。

3.3 實施日間手術(shù)臨床路徑模式的建議與展望建議：（1）對醫(yī)院的建議：因為日間手術(shù)目前還是一種新型醫(yī)療模式，實施時間并不長，許多醫(yī)院及醫(yī)生都面臨一個轉(zhuǎn)型應(yīng)對的問題?？s短就醫(yī)時間對患者是一種幫助，但對醫(yī)生更多的是一種能力的考驗，這就要求我們有能力實施日間手術(shù)臨床路徑的醫(yī)院，完善日間手術(shù)科的建設(shè)工作，盡可能配備專職人員進(jìn)行管理，以便做好術(shù)前的健康宣教和術(shù)后隨訪工作，各司其職，讓醫(yī)生能夠集中精力治療患者，提高患者的就醫(yī)質(zhì)量。（2）對醫(yī)生的建議：多加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員日間手術(shù)臨床路徑知識認(rèn)知的培訓(xùn)，比如術(shù)前向患者解釋說明日間手術(shù)的改變及好處，進(jìn)行良好的醫(yī)患溝通，便于患者提高認(rèn)識及其對義務(wù)人員的配合，同時也要求醫(yī)生在個人職業(yè)技術(shù)上精益求精，不能因為患者住院時間的縮短，而降低對患者的關(guān)心與服務(wù)。讓患者能夠?qū)θ臻g手術(shù)的模式放心、配合治療，對醫(yī)生保持信任［5-6］。（3）展望：雖然臨床路徑和日間手術(shù)都是向國外學(xué)習(xí)引進(jìn)而來，但是面對我們這樣的人口大國，這兩種改革能夠有效的增加患者就醫(yī)的機(jī)會，減輕患者和國家的醫(yī)療費用支出，是適合我國國情的好方法，是服務(wù)大眾的好醫(yī)療模式，相信隨著實施改革范圍的增加、時間的延長，日間手術(shù)加臨床路徑的實施有更美好的未來［7-9］。