陳章宇，朱惠芳，羅開(kāi)源

（1.贛南醫(yī)學(xué)院2018級(jí)碩士研究生；2.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒童醫(yī)學(xué)中心，江西 贛州 341000）

膿毒癥是兒科重癥監(jiān)護(hù)病房（Pediatric intensive care unit，PICU）的常見(jiàn)病，易進(jìn)展為嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克，嚴(yán)重威脅患兒生命健康，早期準(zhǔn)確評(píng)估病情對(duì)改善患兒預(yù)后具有重要意義。平均血小板體積（Mean platelet volume，MPV）即循環(huán)血小板的平均大小，是最常用的血小板指標(biāo)之一，炎癥性疾病活動(dòng)期間，血小板破壞增加，骨髓代償性產(chǎn)生較多未成熟血小板，導(dǎo)致MPV 值升高［1］。多項(xiàng)研究討論了膿毒癥患者早期MPV值變化與預(yù)后的關(guān)系［2-5］，但主要集中在成人和新生兒，兒童的相關(guān)研究甚少。本研究通過(guò)回顧性分析我院PICU 患兒的臨床資料，探討早期MPV 值與膿毒癥患兒病情及預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016 年1 月1 日至2019 年12月31 日我院PICU 收治，臨床診斷“膿毒癥”的1～14歲患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷符合我國(guó)《兒童膿毒性休克（感染性休克）診治專家共識(shí)（2015 版）》［6］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往或入院后診斷血液系統(tǒng)疾??；（2）入院前1個(gè)月內(nèi)服用抗血小板或其他影響凝血功能的藥物；（3）入院前6個(gè)月內(nèi)有輸血史；（4）臨床資料不全。共272 例患兒符合條件，其中男143 例，女129例，平均年齡（6.1±2.4）歲。原有基礎(chǔ)疾病患兒61例，其中先天性心臟病27 例，遺傳性疾病18 例，神經(jīng)精神性疾病11 例，腎病3 例，內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病2例。原發(fā)病分別為呼吸道感染148 例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染56 例，外傷后感染34 例，胃腸道感染15 例，泌尿系感染13例，骨髓感染6例。

1.2 方法收集所有符合條件患兒的臨床資料，記錄臨床診斷“膿毒癥”當(dāng)天的MPV 值和小兒危重病例評(píng)分（Pediatric critical illness score，PCIS）以及臨床結(jié)局。參考我國(guó)《兒童膿毒性休克（感染性休克）診治專家共識(shí)（2015 版）》［6］，根據(jù)病情將272 例患兒分為膿毒癥組，嚴(yán)重膿毒癥組和膿毒性休克組。根據(jù)臨床結(jié)局將患兒分為幸存組和死亡組。實(shí)驗(yàn)室MPV 正常參考值：7.0～11.0 fl。PCIS 評(píng)分：＞80 fl 為非危重，80～71 fl 為危重，≤70 fl 為極危重［7］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用軟件MedCalc 18.2.1 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，有序R×2 資料采用χ2趨勢(shì)檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，多組間比較采用方差分析和兩兩比較的SNK-q檢驗(yàn)，兩組間均值比較采用t檢驗(yàn)（方差齊）或t’檢驗(yàn)（方差不齊）。有序多分類資料采用Kruskal-Wallis H 檢驗(yàn)，MPV 值與病死率、PCIS評(píng)分的相關(guān)性分析采用Spearman 等級(jí)相關(guān)分析。雙側(cè)檢驗(yàn)，顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 不同病情患兒的基本情況、病死率、PCIS評(píng)分及MPV值272例患兒中，膿毒癥組112例，嚴(yán)重膿毒癥組93 例，膿毒性休克組67 例，三組患兒除年齡外，性別和基礎(chǔ)疾病差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；病死率分別為7.14%（8/112），20.43%（19/93），25.37%（17/67）；PCIS 評(píng)分分別為80.71±4.99，76.86±7.40，73.93±8.91；MPV值分別為8.5±1.14，8.9±1.12，10.0±1.04。隨病情嚴(yán)重程度增加，病死率逐漸升高（χ2趨勢(shì)=11.39，P＜0.05），PCIS評(píng)分逐漸降低，MPV 值逐漸升高，組間兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

表1 三組患兒基本情況、病死率、PCIS評(píng)分及MPV值比較

2.2 不同結(jié)局患兒的基本情況、PCIS 評(píng)分及MPV值272例患兒中，幸存組228例（83.82%），死亡組44 例（16.18%），兩組患兒的性別、年齡、基礎(chǔ)疾病等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。幸存組PCIS評(píng)分78.84±4.77，高于死亡組73.79±6.62，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。幸存組MPV 值8.8±1.15，低于死亡組9.7±1.07，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見(jiàn)表2。

表2 幸存組與死亡組基本情況、PCIS評(píng)分及MPV值比較

2.3 MPV值與PCIS評(píng)分、病死率的關(guān)系以幸存組和死亡組MPV 均值為界限，將MPV 值分為三組：≤8.8 fl、8.8～9.7 fl、≥9.7 fl。Kruskal-Wallis H 檢驗(yàn)提示不同PCIS 評(píng)分在≤8.8 fl、8.8～9.7 fl、≥9.7 fl 三組的總體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=38.160，P＜0.001），見(jiàn)表3。隨MPV值升高，危重和極危重患兒占比增加（χ2趨勢(shì)=33.346，P＜0.001），病死率增加（χ2趨勢(shì)=8.892，P＜0.01），見(jiàn)表4。Spearman等級(jí)相關(guān)分析顯示MPV值與PCIS 評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（r=－0.271，P＜0.001），與病死率呈正相關(guān)（r=0.513，P＜0.001）。

表3 不同PCIS評(píng)分在各MPV組的分布

表4 各MPV組患兒的危重及病死情況

3 討論

膿毒癥是導(dǎo)致PICU患兒死亡的主要原因之一，病死率高達(dá)5%～40%［8］，早期準(zhǔn)確評(píng)估病情及判斷預(yù)后有助于指導(dǎo)臨床決策，降低病死率。近年來(lái)，血小板指標(biāo)對(duì)病情評(píng)估的作用逐漸受到重視，尤其是MPV 值，比血小板計(jì)數(shù)更能反映血小板的功能，多項(xiàng)研究證實(shí)了MPV 值升高對(duì)膿毒癥患者預(yù)后的影響。KIM CH 等［2］研究發(fā)現(xiàn)，入院后28 d內(nèi)死亡的膿毒癥患者基線MPV 值明顯高于存活者，且入院72 h 內(nèi)，MPV 值顯著升高，增加率ΔMPV72h-adm明顯高于存活者，并通過(guò)多因素分析進(jìn)一步證實(shí)ΔMPV72h-adm是28 d死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。夏紅霞等［3］比較膿毒癥患者入院24、48、72 h 的MPV 值發(fā)現(xiàn)，生存組MPV值變化表現(xiàn)為先上升后下降，而死亡組MPV值呈上升趨勢(shì)，MPV 值與預(yù)后（死亡）呈正相關(guān)，且相關(guān)性隨時(shí)間推移更加顯著。王玉等［4］研究發(fā)現(xiàn)，老年膿毒癥患者中，非存活者入院第1、7 天的MPV 值高于存活者。SHAABAN HA 等［5］研究早產(chǎn)膿毒癥患兒發(fā)現(xiàn)，未存活者生后第1 天和第3 天的MPV 值顯著高于存活者。此外，在未存活者中，第3 天的MPV值比第1天顯著升高，但在存活者中，這種改變未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。??GüDER R 等［9］研究發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)MPV 值較高，且入院后72 h 內(nèi)MPV 持續(xù)升高的膿毒癥患兒，其28 d 死亡風(fēng)險(xiǎn)較高，Logistic 回歸分析顯示，MPVadm（OR=2.39）、MPV72h（OR=4.23）、ΔMPV72h-adm（OR=6.4）均為28 d 預(yù)后的影響因素。但OH GH 等［10］認(rèn)為，僅MPVadm和MPV24h不足以預(yù)測(cè)嚴(yán)重膿毒癥患兒的28 d病死率，而MPV/血小板計(jì)數(shù)可能是一個(gè)有希望的標(biāo)志物。綜上可見(jiàn)，大部分文獻(xiàn)認(rèn)為，入院時(shí)的高M(jìn)PV 值或入院后MPV 值的升高趨勢(shì)是病情嚴(yán)重及預(yù)后不良的重要信號(hào)，本研究結(jié)果同樣支持這一點(diǎn)。

本研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患兒MPV 值和病死率隨病情嚴(yán)重程度增加而升高，死亡組MPV 值高于幸存組，此外，MPV 值與病死率呈正相關(guān)，MPV 值越高，病死率越高。PCIS 評(píng)分為我國(guó)目前應(yīng)用最廣泛的危重患兒病情評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，包含10 項(xiàng)生理指標(biāo)，可準(zhǔn)確評(píng)估患兒病情［11］。本研究中，膿毒癥患兒PCIS 評(píng)分隨病情嚴(yán)重程度增加而降低，死亡組PCIS評(píng)分低于幸存組，此外，MPV值與PCIS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，MPV值越高，PCIS評(píng)分越低，預(yù)后越差。

正常生理?xiàng)l件下，循環(huán)血小板的再生和消耗維持在平衡狀態(tài)，其數(shù)量和形態(tài)都保持相對(duì)恒定，當(dāng)機(jī)體凝血系統(tǒng)激活、血栓性疾病和炎癥發(fā)作時(shí)，血小板消耗增加，若超過(guò)自身調(diào)節(jié)能力，可導(dǎo)致數(shù)量和形態(tài)發(fā)生變化，表現(xiàn)為MPV 值升高［12］。嚴(yán)重感染或膿毒癥時(shí)，血小板與病原體和內(nèi)皮細(xì)胞不斷相互作用，炎癥呈放大級(jí)聯(lián)反應(yīng)，使血小板破壞增多，導(dǎo)致血小板數(shù)量顯著減少和功能障礙。為此，機(jī)體產(chǎn)生大量促血小板生成素，與IL-1、IL-3、IL-6、TNF-α等炎性細(xì)胞因子共同促進(jìn)血小板生成［13］。新生血小板在激活過(guò)程中，為增大表面積，提高激活效率，形狀由盤狀變?yōu)榍蛐尾⑸斐鰝巫?，使血小板體積增大，導(dǎo)致MPV 值升高［14］。此類大血小板比小血小板具有更高水平的胞內(nèi)血栓素A2、表面促凝蛋白P-選擇素和膜糖蛋白IIIa，因此，其功能、代謝及酶促反應(yīng)均更活躍，更容易釋放趨化因子和細(xì)胞因子來(lái)應(yīng)答內(nèi)源性或外源性刺激，促進(jìn)血小板聚集和粘附，加速血栓形成［15］。此外，膿毒癥的促炎反應(yīng)導(dǎo)致凝血因子激活，而抗凝機(jī)制和纖溶系統(tǒng)抑制，同時(shí)纖維蛋白原過(guò)度消耗，最終使病情進(jìn)展為彌散性血管內(nèi)凝血，嚴(yán)重威脅生命［16］?；诖耍琈PV 值可作為高炎癥狀態(tài)和高凝狀態(tài)下的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，并部分解釋膿毒癥患兒MPV值升高與病死率增加的關(guān)系。

綜上所述，早期MPV 值與膿毒癥患兒病情及預(yù)后密切相關(guān)，早期MPV 值越高，病情越嚴(yán)重，預(yù)后越差。MPV 值可在常規(guī)血細(xì)胞分析中測(cè)定，具有簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、依從性高等優(yōu)勢(shì)，值得臨床醫(yī)師關(guān)注，此外，MPV 值升高在膿毒癥中的病理生理機(jī)制還有待進(jìn)一步研究，將來(lái)或許有希望成為膿毒癥凝血功能紊亂的治療靶點(diǎn)，降低病死率。