龐邵杰，綦文濤，宋鵬坤，楊 春，王 勇，宋 歌，張 堅(jiān)

（1. 國家糧食和物資儲(chǔ)備局科學(xué)研究院，北京 100037；2.中國疾病預(yù)防控制中心營養(yǎng)與健康所，北京 100050；3.首都醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)系，北京 100069）

果糖作為添加糖的重要組成部分，其與健康的關(guān)系是近年來的研究熱點(diǎn)。膳食果糖在體內(nèi)的代謝過程無限速酶的影響，研究認(rèn)為膳食果糖可通過增加肝臟脂肪的重新合成，影響血漿脂蛋白、載脂蛋白的代謝，進(jìn)而對(duì)機(jī)體脂代謝產(chǎn)生不利影響[1-2]。人群干預(yù)研究的系統(tǒng)綜述和 Meta分析結(jié)果表明高劑量膳食果糖（>100 g/d）的攝入增加血清總膽固醇（total cholesterol, TC）、甘油三酯(triglycerides, TG)水平，未發(fā)現(xiàn)其對(duì)高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol, HDL-C)水平產(chǎn)生影響[3-5]，然而在控制總能量或等熱量研究中，膳食果糖的攝入與血脂之間的關(guān)系并不明確[6]。

中國 45歲及以上居民每日膳食果糖的平均攝入量為 8.29 g，遠(yuǎn)低于目前人群干預(yù)研究中高劑量膳食果糖的攝入水平[7-8]。目前尚無研究探討在中國人群當(dāng)前的膳食果糖攝入狀況下其與健康的關(guān)系。中國45歲以上居民血脂異常的患病率超過40%，對(duì)血脂異常的防控已成為重大的公共衛(wèi)生學(xué)問題[9]?；诖?，本研究將利用 2010—2012年中國居民營養(yǎng)與健康狀況監(jiān)測數(shù)據(jù)，探討45歲及以上居民膳食果糖與血脂指標(biāo)及血脂異常的關(guān)系，為糖脂代謝及血脂異常防控提供科學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本研究利用 2010—2012年中國營養(yǎng)與健康狀況監(jiān)測數(shù)據(jù)中的膳食調(diào)查、問卷調(diào)查、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢測等數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。2010—2012年中國居民營養(yǎng)與健康狀況監(jiān)測的調(diào)查目的、方法及內(nèi)容在以往研究中已有詳細(xì)闡述，此次監(jiān)測采用分層多階段與人口成比例的整群隨機(jī)抽樣方法，通過樣本估計(jì)總體，抽取的樣本具有全國代表性[10]。

1.2 樣本量

納入 2010—2012年中國居民營養(yǎng)與健康狀況監(jiān)測中參加3 d 24 h膳食回顧詢問調(diào)查、個(gè)人問卷調(diào)查、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室血脂指標(biāo)檢測，且年齡在45歲及以上的調(diào)查者。排除人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料缺失者、3 d膳食調(diào)查期間膳食記錄不足1 d者，每日能量攝入低于800 kcal或高于5 000 kcal者，問卷調(diào)查、體格檢查或?qū)嶒?yàn)室血脂指標(biāo)等結(jié)果缺失者。最終納入分析的研究對(duì)象27 265人。

中國居民營養(yǎng)與健康狀況監(jiān)測（2010—2012）項(xiàng)目的研究方案經(jīng)過中國疾病預(yù)防控制中心營養(yǎng)與健康所倫理委員會(huì)的審查和批準(zhǔn)（2013-18）。所有調(diào)查對(duì)象均簽署書面知情同意書。

1.3 研究方法

個(gè)人問卷調(diào)查包含年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、家庭收入等。

體格檢查是指采用統(tǒng)一測量儀器、標(biāo)準(zhǔn)化方法測量調(diào)查者的身高和體重，身高精確度為0.1 cm，體重精確度為 0.1 kg，重復(fù)測量兩次，取平均值作為測量值。

實(shí)驗(yàn)室血脂指標(biāo)檢測：采集調(diào)查對(duì)象空腹10～14 h靜脈血4 mL，放置30 min后1 500×g離心15 min。分離血清存放于凍存管中，于–80 ℃冰箱儲(chǔ)存，低溫運(yùn)輸至中國疾病預(yù)防控制中心營養(yǎng)與健康所中心實(shí)驗(yàn)室統(tǒng)一檢測。采用日立7600型全自動(dòng)生化儀測定TC、TG、HDL-C。

根據(jù)3 d 24 h膳食回顧詢問調(diào)查數(shù)據(jù)和中國食物成分?jǐn)?shù)據(jù)庫計(jì)算調(diào)查者的每日膳食總能量、蛋白質(zhì)、碳水化合物及脂肪的攝入量。

1.4 膳食果糖攝入量計(jì)算

膳食中的總果糖包括游離狀態(tài)果糖和結(jié)合狀態(tài)果糖。如本課題組前期研究所述[8]，由于中國食物成分?jǐn)?shù)據(jù)庫中無果糖相關(guān)數(shù)據(jù)，本研究利用美國食物成分?jǐn)?shù)據(jù)庫中果糖數(shù)據(jù)、蔗糖數(shù)據(jù)以及中國預(yù)包裝食品單體糖和總糖含量數(shù)據(jù)庫，結(jié)合3 d 24 h膳食回顧詢問調(diào)查數(shù)據(jù)，分別計(jì)算游離狀態(tài)果糖和結(jié)合狀態(tài)果糖。膳食果糖的食物來源分為13個(gè)類別，分別為谷類及制品、水果及制品、蔬菜類及制品、乳類及制品、畜禽魚類及制品、蛋類及制品、豆類及制品、堅(jiān)果種子類、糖蜜餞類、無酒精飲料、含酒精飲料、零食類及其他類。

1.5 指標(biāo)分類及定義

對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行如下分組：按照婚姻狀況分為未婚、已婚、離異或喪偶；按照受教育程度劃分為小學(xué)及以下、初中、高中/中專、大學(xué)及以上；按照地區(qū)劃分為城市和農(nóng)村；參照2009年國家統(tǒng)計(jì)局全國居民純收入水平等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)，將家庭人均收入劃分為低收入、中等收入、高收入；吸煙是指總吸煙量超過100支且現(xiàn)在吸煙者；飲酒是指過去12個(gè)月中每月至少飲酒一次者；體育活動(dòng)是指每周至少進(jìn)行一次超過 10分組的中等強(qiáng)度體育活動(dòng)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

計(jì)量資料以均數(shù)（95%置信區(qū)間）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，正態(tài)性檢驗(yàn)采用單樣本K-S擬合優(yōu)度法。計(jì)數(shù)資料采用率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。兩組均數(shù)間比較采用t檢驗(yàn)，采用率的組間比較采用卡方檢驗(yàn)。采用Cochran-Armitage趨勢檢驗(yàn)探討膳食果糖四分位間血脂指標(biāo)的變化情況，采用趨勢卡方檢驗(yàn)比較膳食果糖四分位間不同類型血脂異常發(fā)生率的差異。采用兩水平隨機(jī)截距l(xiāng)ogistic回歸模型，控制其他協(xié)變量，分析膳食果糖攝入量對(duì)不同類型血脂異常的影響。

所有數(shù)據(jù)采用SAS9.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)清理與統(tǒng)計(jì)分析，雙側(cè)檢驗(yàn)P< 0.05被認(rèn)為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 研究對(duì)象的基本特征

本研究共包含 2010—2012年中國居民營養(yǎng)與健康狀況監(jiān)測中45歲及以上居民27 265人，平均年齡59.8歲，男性12 351人，占45.3%，女性14 914人，占54.7%。婚姻狀況、受教育、吸煙、飲酒及體育活動(dòng)在男女性別間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。男性的 BMI、TC、HDL-C及 TG水平低于女性（P< 0.001），而能量、蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物的攝入量高于女性（P< 0.001），詳見表1。

表1 研究對(duì)象的基本特征

續(xù)表1

不同性別在基因、表觀遺傳學(xué)及內(nèi)分泌學(xué)等生理學(xué)方面，在吸煙、飲酒等生活方式方面以及社會(huì)文化地位均存在差異，這些因素都會(huì)影響疾病的發(fā)生發(fā)展進(jìn)程。有研究者呼吁在心腦血管及相關(guān)危險(xiǎn)因素研究中將性別納入進(jìn)行特異性分層分析[11]。本研究在探討膳食果糖與血脂相關(guān)關(guān)系中對(duì)男女性別分層探討。

2.2 膳食果糖的食物來源

研究人群每日膳食果糖的攝入量為9.6 g，男性為10.0 g，女性為9.3 g，男性高于女性，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.001）。游離狀態(tài)果糖和結(jié)合狀態(tài)果糖的攝入量均表現(xiàn)為男性高于女性（P<0.001），詳見表2。膳食果糖的食物來源在男女性別間存在差異，蔬菜類及制品、水果及制品、谷類及制品、含酒精飲料是男性人群膳食果糖的主要來源，水果及制品、蔬菜類及制品、谷類及制品、零食類是女性人群膳食果糖的主要來源，詳見圖1。

1999—2004年，美國 50歲以上居民膳食果糖的攝入量在男女中分別為41 g/d和32 g/d，遠(yuǎn)高于同年齡段的我國居民[12]。美國 50歲及以上居民膳食果糖食物來源在過去幾十年間發(fā)生了巨大變化，食物來源的前三類食物已經(jīng)從1977—1978年的水果及制品、谷類及制品、糖果蜜餞類變?yōu)?999—2004年的非酒精飲料、谷物及制品、水果及制品[12-13]。中國45歲及以上居民膳食果糖的食物來源主要為蔬菜及其制品、水果及其制品、谷物及其制品。本研究的一項(xiàng)不足之處是不能區(qū)別膳食中的添加果糖和天然狀態(tài)果糖。添加果糖的攝入及其與健康的關(guān)系是人們關(guān)注的焦點(diǎn)，然而由于我國食材的豐富性和烹調(diào)方式的多樣性，準(zhǔn)確計(jì)算膳食中添加果糖的攝入量比較困難。

表2 膳食果糖的攝入狀況

圖1 男性和女性人群膳食果糖的食物來源

2.3 膳食果糖攝入量與血脂指標(biāo)的關(guān)系

在總?cè)巳?、男性、女性人群中，均發(fā)現(xiàn)血清TG濃度隨膳食果糖攝入量四分位水平的增加而升高，趨勢檢驗(yàn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P趨勢< 0.001）。在總?cè)巳杭澳行匀巳褐醒?HDL-C水平隨膳食果糖攝入量四分位水平的增加而下降（P趨勢< 0.001），而在女性人群中未發(fā)現(xiàn)具有趨勢性（P趨勢 =0.267）。在總?cè)巳?、男性、女性人群中，均未發(fā)現(xiàn)膳食果糖攝入量四分位水平的變化與血清 TC水平的關(guān)系，詳見圖2。

圖2 膳食果糖攝入量與血清TC、TG及HDL-C的關(guān)系

膳食果糖的主要代謝器官是肝臟，其在果糖激酶、醛縮酶及丙糖激酶的作用下生成葡萄糖、乳酸鹽及脂肪酸。研究表明當(dāng)高劑量膳食果糖攝入后，血漿脂質(zhì)（主要是TG）水平會(huì)出現(xiàn)適應(yīng)性升高[7,14]。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示膳食果糖攝入量>90 g/d時(shí)，空腹TG水平升高[15]，然而另一項(xiàng)Meta分析結(jié)果表明膳食果糖攝入量>100 g/d，血漿TC水平增高，而膳食果糖攝入量<100 g/d時(shí)，對(duì)TG水平無影響，在任何攝入情況下對(duì)血漿HDL-C水平均無影響[4]。本研究與兩項(xiàng)Meta分析結(jié)果存在差異的可能有以下幾方面原因：（1）研究設(shè)計(jì)不同，本研究為橫斷面研究，Meta分析納入的研究大多為干預(yù)性研究；（2）膳食果糖攝入量不同，本研究人群中膳食果糖的平均攝入量為 9.6 g，Meta分析中干預(yù)人群的攝入量均在50 g以上。盡管橫斷面研究的提供證據(jù)等級(jí)不如Meta分析，但本研究中是基于中國人群膳食果糖的攝入量，本課題組前期研究表明中國 45及以上人群每日膳食果糖的平均攝入量為8.29 g[8]。此外，血脂指標(biāo)對(duì)膳食果糖攝入量的反應(yīng)存可能在性別差異。

2.4 膳食果糖攝入量與血脂異?；疾÷手g的關(guān)系

在總?cè)巳汉湍行匀巳褐校?TG血癥、低HDL-C血癥、混合型高脂血癥、血脂異常的患病率隨膳食果糖四分位水平的增加而升高（P趨勢<0.001），而高TC血癥的患病率與膳食果糖四分位水平無趨勢關(guān)系（P趨勢 > 0.05）。在女性人群中，僅發(fā)現(xiàn)高 TG血癥和混合型高脂血癥的患病率隨膳食果糖四分位水平的增加而升高（P趨勢<0.001），詳見表3。

表3 膳食果糖攝入量與不同類型血脂異?；疾÷手g的關(guān)系 %

2.5 膳食果糖攝入量與血脂異常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系

采用兩水平隨機(jī)截距l(xiāng)ogistic回歸模型，調(diào)整年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、吸煙、飲酒、體育活動(dòng)、家庭收入、城鄉(xiāng)、BMI、總能量、蛋白質(zhì)、脂肪及碳水化合物后，在總?cè)巳汉团匀巳褐校攀彻堑臄z入量與不同類型血脂異常的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均無關(guān)，在男性人群中，與膳食果糖攝入量第一分位相比，第三分位（OR:1.17;95%CI:1.03～1.33）、第四分位（OR: 1.25;95%CI: 1.08～1.43）低HDL-C血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，膳食果糖攝入與其他類型血脂異常的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)無關(guān)，詳見表4。

本研究利用兩水平模型探討膳食果糖攝入量與血脂異常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。本研究的數(shù)據(jù)呈嵌套型結(jié)構(gòu)，水平1為個(gè)體研究對(duì)象，水平2是個(gè)體所生活的鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道。這種數(shù)據(jù)特點(diǎn)中潛在的“聚集性”不符合傳統(tǒng)分析方法中數(shù)據(jù)獨(dú)立性和方差齊性等前提假設(shè)，為更準(zhǔn)確的進(jìn)行參數(shù)估計(jì)和統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，故采用兩水平隨機(jī)截距模型。針對(duì)分層多階段整群抽樣的試驗(yàn)設(shè)計(jì)，常采用多水平模型分析方法[16]。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及小樣本的人群干預(yù)試驗(yàn)結(jié)果表明高劑量膳食果糖的攝入增加血脂異常的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[17-18]，這些研究中膳食果糖的供能比超過20%。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果表明高膳食果糖的攝入（供能比21%～35%）增加血脂異常的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是由于其提供了過多的能量而并非果糖本身造成的，當(dāng)膳食果糖等能量替代其他碳水化合物時(shí)，果糖并不會(huì)對(duì)血脂指標(biāo)產(chǎn)生不利影響[6]。有研究者認(rèn)為來自天然食物（水果、蔬菜等）的果糖攝入不會(huì)對(duì)健康產(chǎn)生不良影響，而攝入含添加果糖的食物（含糖飲料、甜點(diǎn)等）則會(huì)對(duì)健康產(chǎn)生不良影響[19]。本研究人群中膳食果糖的攝入主要來自于天然食物。另有研究表明身體活動(dòng)在膳食果糖與健康關(guān)系中發(fā)揮重要作用，在運(yùn)動(dòng)的過程中果糖能更有效的為骨骼肌提供能量，在運(yùn)動(dòng)后也有助于肌糖原的重新合成。膳食果糖對(duì)健康的有害影響一方面是果糖能量攝入的不平衡，另一方面由于低強(qiáng)度身體活動(dòng)造成較低的全身能量輸出[20]。本研究中對(duì)能量、碳水化合物、身體活動(dòng)等因素進(jìn)行了校正。

表4 膳食果糖攝入量與不同類型血脂異常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的兩水平logistic回歸分析

3 結(jié)論

本研究利用 2010—2012年中國居民營養(yǎng)與健康狀況監(jiān)測數(shù)據(jù)以性別分層詳細(xì)闡釋了膳食果糖攝入量與血脂水平及不同類型血脂異常的關(guān)系。男性人群膳食果糖的攝入量高于女性人群。在男性人群中，隨著膳食果糖攝入量四分位水平的增加，血清TG濃度升高而HDL-C下降，血清TC未呈現(xiàn)趨勢關(guān)系。在女性人群中，僅發(fā)現(xiàn)血清TG濃度隨膳食果糖攝入量四分位水平的增加而升高。多因素分析調(diào)整混雜因素后，在女性人群中，膳食果糖的攝入量與高TC血癥、高TG血癥、低HDL-C血癥、混合型高脂血癥及血脂異常均無關(guān)，在男性人群中，發(fā)現(xiàn)膳食果糖攝入量與低HDL-C血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，而與其他類型血脂異常無關(guān)。膳食果糖攝入對(duì)血脂指標(biāo)及不同類型血脂異常的影響可能存在性別差異。未來仍需大樣本隊(duì)列研究和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證膳食果糖與血脂異常之間的關(guān)系。

備注：本文的彩色圖表可從本刊官網(wǎng)（http://lyspkj.ijournal.cn/ch/index.axpx）、中國知網(wǎng)、萬方、維普、超星等數(shù)據(jù)庫下載獲取。