舒靜

(安陽市婦幼保健院，河南 安陽 455000)

宮腔內(nèi)人工授精(IUI)是近年來臨床廣泛應(yīng)用的助孕技術(shù)，該技術(shù)通過對不孕夫婦中丈夫的精液進(jìn)行處理后，將優(yōu)選精子直接注入妻子子宮內(nèi)，是治療不孕癥的重要手段[1]。IUI治療具有操作簡便、治療費(fèi)用低、易推廣等優(yōu)勢，但是治療的成功率相對較低，而且治療的成敗受到多種因素的影響[2]。為此，本研究將探討影響不孕患者IUI效果的相關(guān)因素[2]，為今后的臨床診療工作提供參考，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年1月—2018年10月收治的183 例不孕患者，收集共264個(gè)IUI周期資料，年齡(31.64±4.13)歲；其中原發(fā)性不孕115 例，繼發(fā)性不孕68 例；不孕原因：男性因素44 例(少精13 例、弱精11 例、精液液化不良11 例、性功能障礙9 例)，女性因素115 例(宮頸因素33 例、一側(cè)輸卵管阻塞26 例、內(nèi)分泌紊亂22 例、排卵障礙或不排卵20 例、子宮內(nèi)膜異位癥14 例)；雙方因素24 例。所有患者均符合衛(wèi)生部《人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》規(guī)定的夫精人工授精適應(yīng)證[3]，根據(jù)患者是否成功妊娠將其分為妊娠組(27 例)與失敗組(156 例)。

1.2 方法

1.2.1 IUI術(shù)前準(zhǔn)備

IUI術(shù)前，患者夫婦進(jìn)行宮頸衣原體、抗HIV抗體、梅毒篩查等健康檢查，排除妊娠禁忌證；對不孕婦女進(jìn)行子宮輸卵管碘油造影(HSG)，排除雙側(cè)輸卵管阻塞者；丈夫精液進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查排除無精癥、少精癥與弱精癥。

1.2.2 促排卵方案

進(jìn)行IUI治療者，于月經(jīng)周期第5 天給予克羅米酚(CC)50～100 mg晨服，連用5 d；和或尿促性腺激素(HMG)75 U肌肉注射，每日一次，直至HCG日。促排卵方案有克羅米酚/人絨毛膜促性腺激素(CC/HCG)、CC+HMG/HCG、HMG/HCG、來曲唑/人絨毛膜促性腺激素(LE/HCG)方案。治療后通過SSA-680A型陰道B超(日本TOSHIBA公司)對卵泡的發(fā)育情況進(jìn)行監(jiān)測，隔日一次，當(dāng)卵泡直徑達(dá)到14 mm時(shí)進(jìn)行每日監(jiān)測，并進(jìn)行排卵檢測。對于尿黃體生成素(LH)陽性者肌內(nèi)注射人絨毛膜促性腺激素1 萬U，記錄卵泡大小和子宮內(nèi)膜情況，卵泡消失或明顯縮小視為排卵，24 h監(jiān)測是否排卵。

1.2.3 精液準(zhǔn)備

授精當(dāng)日采集丈夫精液，采集前需禁欲3～7 d，采用手淫法將精液收集于取精杯中，采用密度梯度離心和上游法處理，授精量0.5～0.8 mL，置于37 ℃恒溫箱中備用。

1.2.4 授精時(shí)機(jī)與方法

于卵泡成熟、尿黃體生成素陽性、注射人絨毛膜促性腺激素后24 h進(jìn)行授精，并于注射后48 h再次進(jìn)行授精。授精時(shí)患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒后用窺陰器充分暴露子宮頸，對陰道、子宮頸及子宮頸外口進(jìn)行消毒，用一次性人工授精管將丈夫精液緩慢注入子宮腔，停留3～5 s后取出授精管，患者靜臥30 min后起床。術(shù)后3周仍未妊娠者于下個(gè)月經(jīng)周期再行授精。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn)[2]

排卵2周后尿和血人絨毛膜促性腺激素陽性認(rèn)為生化妊娠；排卵3周后陰道B超發(fā)現(xiàn)孕囊確診為臨床妊娠。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 單因素分析

經(jīng)單因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡、排卵方案、子宮內(nèi)膜厚度、HCG注射日子宮內(nèi)膜形態(tài)、授精時(shí)機(jī)、一周期內(nèi)IUI次數(shù)以及處理后精子密度是影響不孕患者IUI成敗的主要因素(P<0.05)(見表1)。

表1 影響不孕患者IUI效果的相關(guān)因素 例(%)

2.2 Logistic回歸分析

經(jīng)多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、促排卵方案、子宮內(nèi)膜厚度、HCG注射日子宮內(nèi)膜形態(tài)、授精時(shí)機(jī)、一周期內(nèi)的IUI次數(shù)以及處理后精子密度是影響不孕患者IUI成敗的獨(dú)立因素(P<0.05)(見表2)。

表2 影響不孕患者IUI效果的相關(guān)因素Logistic回歸分析

3 討 論

影響IUI妊娠成功的因素復(fù)雜。本研究經(jīng)多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、促排卵方案、子宮內(nèi)膜厚度、HCG注射日子宮內(nèi)膜形態(tài)、授精時(shí)機(jī)、一周期內(nèi)的IUI次數(shù)以及處理后精子密度是影響不孕患者IUI成敗的獨(dú)立因素。IUI的適應(yīng)證與治療時(shí)機(jī)是影響IUI治療成敗的重要因素。選擇促排卵周期比自然周期的的妊娠率更高，但是增加了多胎的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也會造成卵巢過度刺激[3]。因此，在促排卵周期的選擇中要謹(jǐn)慎，而且要在治療前與患者夫妻雙方進(jìn)行詳細(xì)說明，告知其治療方案可能存在的問題，保證患者的知情權(quán)與自主權(quán)，盡量減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。年齡也是影響IUI妊娠率的重要因素，女性卵巢功能會隨著年齡的增長而下降，而且內(nèi)分泌功能減退，子宮內(nèi)膜容受性降低[4-5]，這些都在很大程度上限制了妊娠的進(jìn)行。在臨床工作中要嚴(yán)格選擇IUI治療的適應(yīng)證，對于高齡、子宮與卵巢功能較差的患者應(yīng)盡量避免治療，如患者執(zhí)意接受治療，應(yīng)告知其身體狀況對治療效果的影響，讓患者與家屬有充分的心理準(zhǔn)備[6]?，F(xiàn)階段臨床中，IUI治療的促排卵方案較多，常用的有CC/HCG，CC+HMG/HCG，HMG/HCG，LE/HCG等方案。本研究發(fā)現(xiàn)，促排卵周期IUI的妊娠率要明顯高于自然周期，分析其原因，CC具有抗雌激素與微弱雌激素的雙重作用，在進(jìn)入人體后能夠直接影響下丘腦促性腺激素釋放激素(GnRH)神經(jīng)元與胞漿內(nèi)雌激素受體結(jié)合，并抑制胞漿內(nèi)雌激素受體分泌，從而切斷內(nèi)源性雌激素對下丘腦的負(fù)反饋?zhàn)饔茫碳ぢ雅荽碳に亍S體生成素(FSH-LH)分泌，從而促進(jìn)卵泡的發(fā)育。HMG是可以直接作用于卵巢的強(qiáng)有力促卵泡生長藥物，與HCG聯(lián)合使用可以誘發(fā)排卵，適用于由下丘腦—垂體功能低下所致的中樞性不孕[7]。自然周期卵泡期的LH峰不穩(wěn)定，授精時(shí)機(jī)把握難度較大，導(dǎo)致妊娠率偏低。在IUI治療中要加強(qiáng)對卵泡期的把握，尤其是內(nèi)分泌功能紊亂的患者其自然周期卵泡期的LH峰值極不穩(wěn)定，對妊娠率的影響較為明顯。另外，經(jīng)過處理的精液精子密度增大、活力形態(tài)良好，在IUI治療中的成功率也相對較高[8-9]。對于此類因素要在多個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行管理，加強(qiáng)精液提取、處理等多個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量管控，提高精液的質(zhì)量，對提高妊娠成功率具有重要的臨床意義。

綜上所述，影響不孕患者IUI成敗的因素復(fù)雜，在治療中要綜合分析患者的相關(guān)因素，制訂合適的助孕方案，以提高妊娠成功率。