邱海桂，譚華清，唐湘宇，曾淑敏

(婁底市中心醫(yī)院，湖南 婁底 417000)

血清同型半胱氨酸(Hcy)在正常人體中含量少，成人血清中Hcy的正常范圍為5～15 μmol/L，高于上限時為高同型半胱氨酸血癥(HHcy)。近年來Hcy逐漸成為國內(nèi)外心腦血管疾病研究的一個熱點。研究發(fā)現(xiàn)[1]，HHcy可以作為心血管病的獨立風險因子。Hcy致病主要是由于激發(fā)了機體氧化應(yīng)激反應(yīng)[2-3]，產(chǎn)生氧自由基誘導(dǎo)生成多種介質(zhì)損傷心肌細胞，導(dǎo)致心房重構(gòu)[4-5]，同時促進炎癥反應(yīng)[6]，參與慢性心力衰竭及心房顫動(以下簡稱房顫)的發(fā)生發(fā)展。國內(nèi)外相關(guān)文獻報道[3，7]，血清Hcy水平在房顫患者中升高，表明血清Hcy可能參與房顫發(fā)生發(fā)展的過程。同時還有研究顯示[4]，血清Hcy水平升高是房顫患者發(fā)生心腦血管病的危險因素之一，與房顫的預(yù)后具有相關(guān)性。臨床上心力衰竭隨著心肌損害可能會出現(xiàn)房顫，而房顫可能加重心力衰竭，兩者并存，形成惡性循環(huán)，嚴重影響患者生活質(zhì)量及預(yù)后[7]。新發(fā)房顫是心力衰竭患者全因死亡率的獨立預(yù)測因子[8]。早期評估慢性心力衰竭患者發(fā)生房顫風險的研究少見，臨床標準至今尚未完全明確，血清Hcy可能與房顫及心力衰竭均具有相關(guān)性。本研究通過觀察慢性心力衰竭、房顫及慢性心力衰竭合并房顫患者的血清Hcy水平，初步探討血清Hcy水平與慢性心力衰竭患者發(fā)生房顫的相關(guān)性，為臨床提供指導(dǎo)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年5月—2018年10月在我院心血管內(nèi)科住院部及門診就診的患者208 例，慢性心力衰竭并房顫患者(A組)、慢性心力衰竭并竇性心律患者(B組)、房顫無慢性心力衰竭患者(C組)及無慢性心力衰竭無房顫患者(D組)各52 例。A組男31 例，女21例，年齡(66.33±7.92) 歲；B組男29 例，女23 例，年齡(67.42±7.60) 歲；C組男30 例，女22 例，年齡(66.98±7.35) 歲；D組男29 例，女23 例，年齡(67.51±7.21) 歲。四組患者性別、年齡、飲酒史、吸煙史等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均對本研究知情并簽署知情同意書，且經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：慢性心力衰竭診斷標準參考2014年中華醫(yī)學會心血管病學分會《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[9]，選擇心功能分級為NYHAⅡ～Ⅲ級者；房顫患者選擇非瓣膜病變引起的、經(jīng)既往或入院時常規(guī)心電圖和(或)24 h動態(tài)心電圖確診的患者；慢性心力衰竭并房顫患者符合慢性心力衰竭與房顫標準，同時慢性心力衰竭病史在房顫之前。排除標準：控制欠佳的高血壓病及糖尿病患者；嚴重瓣膜病變及瓣膜置換術(shù)者；各類急、慢性炎癥性疾病及嚴重肝腎功能不全、電解質(zhì)紊亂者；免疫缺陷性疾病、甲狀腺疾病、白血病、嚴重及惡性貧血、惡性腫瘤者；長期大量飲酒，營養(yǎng)不良者；最近有過大型手術(shù)外傷史及血栓栓塞史者；過去3 個月內(nèi)服用葉酸和維生素B及其他可能影響Hcy水平藥物者。

1.3 方法

所有研究對象均于入院24 h內(nèi)空腹8～12 h采集肘靜脈血液2 mL，采用酶循環(huán)法測定血清Hcy水平。樣本要求：血清無溶血、黃疸；采集前應(yīng)禁食8～12 h，且在30 min內(nèi)進行血清分離(用XZ-P6離心機離心5 min)，抗凝劑選用乙二胺四乙酸(EDTA)；分離后血清樣本應(yīng)冷藏或冷凍保存。檢測采用二步法。第一步：取符合上述樣本要求的樣本13 μL，加入240 μL試劑1，在37 ℃條件下孵育300 s；第二步：300 s后加入60 μL試劑2，等待150 s后記錄吸光度值A(chǔ)1(主波長340 nm，副波長700 nm)，再次等待150 s后記錄吸光度值A(chǔ)2。通過標準液吸光度的差值、標準液濃度-吸光度工作曲線的建立得出相應(yīng)的濃度值。心臟超聲心電圖由南華大學附屬婁底醫(yī)院心臟彩超室專業(yè)醫(yī)生采用美國GE Vivid E9彩色多普勒超聲診斷儀，使用頻率為3.0～5.0 MHz的M5S成人探頭，患者于安靜狀態(tài)下取左側(cè)臥位，選擇胸骨旁左心長軸切面測量左房內(nèi)徑(LAD)。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

四組相關(guān)生化指標(血糖、血脂、心肌酶譜)以及心臟超聲參數(shù)(左室內(nèi)徑、室間隔)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1)。以A組為例，A組中血清Hcy與LAD呈正相關(guān)(r=0.332，P=0.032)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。LAD及Hcy水平均示D組0.05)外，其余各組間比較，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表2)。

表1 四組生化指標及心臟超聲比較

表2 四組LAD和Hcy水平比較

以A組為例進行分析，血清Hcy的受試者工作特征(ROC)曲線下面積為0.724，95%的可信區(qū)間為0.615～0.833(P<0.01)(見圖1)。

圖1 A組患者血清Hcy水平的ROC曲線圖

3 討 論

慢性心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病在終末期的表現(xiàn)，亦是心血管疾病的主要死亡原因。心房顫動是臨床常見的一類心律失常。慢性心力衰竭隨著病情進展，心肌出現(xiàn)新的損害，會伴發(fā)不同類型的心律失常，其中房顫所占比例最高。慢性心力衰竭與房顫有相似的疾病基礎(chǔ)，臨床上心力衰竭可觸發(fā)房顫，同時房顫又可加重心力衰竭的程度。慢性心力衰竭并發(fā)房顫的機制尚不明確，可能機制[10-11]如下。第一，心房擴張引起結(jié)構(gòu)-電反饋。心房容量及壓力負荷增加引起心房擴張，導(dǎo)致心房傳導(dǎo)速度異常、不應(yīng)期縮短、頻率適應(yīng)性降低或消失、復(fù)極離散度增加等變化，誘發(fā)心房的電重構(gòu)，而電重構(gòu)又能進一步引起結(jié)構(gòu)重構(gòu)。第二，神經(jīng)內(nèi)分泌改變。心力衰竭患者交感活性加強引起腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的激活，促使血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)水平升高。而AngⅡ能增加胞內(nèi)鈣超負荷，引起心房發(fā)生電重構(gòu)，AngⅡ還可以刺激心房組織中相關(guān)纖維化因子的表達，促使心房的纖維化導(dǎo)致心房的結(jié)構(gòu)重構(gòu)。第三，細胞外基質(zhì)纖維化。心力衰竭患者心房心肌細胞的凋亡最終導(dǎo)致心肌組織的纖維化，影響心房的傳導(dǎo)性，誘發(fā)房顫的發(fā)生。綜上所述，心房重構(gòu)參與了慢性心力衰竭并發(fā)房顫的過程。有研究[12]發(fā)現(xiàn)心房內(nèi)徑與心律失常發(fā)生率呈正相關(guān)。本研究中兩組LAD水平比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，與既往研究結(jié)果[13]相似。多項研究[14-16]表明，血清Hcy水平與氧化應(yīng)激損傷有關(guān)，Hcy致病可能是通過激發(fā)機體產(chǎn)生氧化應(yīng)激反應(yīng)所致。Lin等[17]對14 例慢性房顫患者心臟直視手術(shù)過程中右心耳的線粒體進行研究，發(fā)現(xiàn)線粒體中存在大量的細胞活性氧(ROS)，造成心房肌細胞的結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，維持房顫的發(fā)展。Dudley等[18]通過對豬心房行快速起搏誘發(fā)房顫，對模型豬心臟組織中的氧自由基進行檢測及研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)氧自由基在左心房與左心耳內(nèi)均有增加。本研究顯示A組、C組血清Hcy水平均高于D組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，結(jié)果符合氧化應(yīng)激反應(yīng)參與房顫發(fā)生發(fā)展過程。相關(guān)研究[19-20]表明心房間質(zhì)纖維樣變是心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)的重要特征，主要由炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激反應(yīng)所致。本研究A組血清Hcy水平與LAD呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計學意義(r=0.332，P=0.032)。研究報道[21]：當有一定臨床價值、診斷的準確性較高時，ROC曲線下面積為0.7～0.9。本研究對A組血清Hcy水平進行ROC曲線分析，結(jié)果顯示曲線下面積為0.724，提示診斷具有較高準確性。

綜上所述，心房重構(gòu)參與了房顫發(fā)生及維持過程。慢性心力衰竭患者血清Hcy與房顫具有相關(guān)性，對慢性心力衰竭患者發(fā)生房顫具有較高的診斷價值，其機制可能是其通過氧化應(yīng)激反應(yīng)影響心房重構(gòu)實現(xiàn)，但是具體機制尚未完全明確，有待在以后的研究中進一步驗證。