朱學(xué)平，張國(guó)鋒，陳薇薇，張瑞雪

（寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 1.超聲科，2.手外科，浙江 寧波 315020）

腕管綜合征（carpal tunnel syndrome, CTS）是正中神經(jīng)卡壓性疾病，由多種病因?qū)е峦蠊軆?nèi)容積變小，腕管內(nèi)壓力升高，卡壓正中神經(jīng)，引發(fā)相應(yīng)支配區(qū)域神經(jīng)肌肉功能障礙[1-2]。CTS 作為臨床常見的周圍神經(jīng)病變，臨床確診主要依賴于臨床癥狀、神經(jīng)電生理檢查、體格檢查及超聲檢查等[3]。傳統(tǒng)超聲檢查主要通過(guò)測(cè)量正中神經(jīng)直徑和橫截面積診斷CTS，但臨床應(yīng)用仍有一定的局限性[4]。近年來(lái)，超聲彈性成像技術(shù)成為超聲研究的熱點(diǎn)技術(shù)之一，可無(wú)創(chuàng)地提供組織彈性這一基本力學(xué)屬性，應(yīng)用在乳腺、甲狀腺及前列腺等臟器，而超聲彈性成像技術(shù)在周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用較少見[5-6]。本研究探究超高頻剪切波彈性成像檢測(cè)正中神經(jīng)改變對(duì)CTS 的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月—2019年12月寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的經(jīng)臨床和神經(jīng)電生理檢查診斷為CTS 的患者108 例作為CTS 組，共134 支正中神經(jīng)。其中，男性45 例，女性63 例；年齡18 ～74 歲，平均（48.32±13.49）歲；體重指數(shù)（BMI）（22.04±2.31）kg/m2；單側(cè)病變82 例，雙側(cè)病變26 例；左手優(yōu)勢(shì)58 例，右手優(yōu)勢(shì)50 例。另取同期本院健康體檢者30 例作為對(duì)照組，共60 支正中神經(jīng)。其中，男性14 例，女性16 例；年齡20 ～68 歲，平均（46.24±12.95）歲；BMI（21.78±2.64）kg/m2；左手優(yōu)勢(shì)16 例，右手優(yōu)勢(shì)14 例。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①兩組受試者無(wú)糖尿病等代謝方面疾??；②無(wú)結(jié)締組織疾病；③無(wú)口服特殊藥物史，如口服避孕藥、異煙肼等；④無(wú)慢性遺傳中毒史；⑤無(wú)胃大部分切除史；⑥無(wú)其他周圍神經(jīng)疾病史；⑦所有受試者簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①手腕部炎性病變，如滑膜囊腫、腱鞘炎、腕關(guān)節(jié)中部風(fēng)濕性滑膜炎及痛風(fēng)等；②占位性病變，如纖維瘤；③BMI＞30 kg/m2；④腕管松解術(shù)史。

1.3 方法

采用法國(guó)聲科公司Aixploer 型彩色超聲診斷儀，LH20-6 和L15-4 線陣探頭，探頭頻率分別為6 ～20 MHz 和4 ～15 MHz。檢查時(shí)受試者采用坐位，掌心向上，上肢處于松弛狀態(tài)與身體成90 °。先涂以足量的耦合劑，將探頭與皮膚接觸，勿施壓，進(jìn)行常規(guī)二維超聲掃查，于前臂區(qū)自肘窩至腕部行橫切面掃查正中神經(jīng)，觀察正中神經(jīng)的結(jié)構(gòu)、形態(tài)、回聲及與周圍組織的關(guān)系，記錄腕部豌豆骨水平及腕橫紋以上5 cm 處正中神經(jīng)相關(guān)數(shù)據(jù)，包括腕部豌豆骨水平處正中神經(jīng)直徑（DW）、腕橫紋5 cm 處正中神經(jīng)直徑（DF）、腕部豌豆骨水平正中神經(jīng)橫截面積（CSAW）、腕橫紋5 cm 處正中神經(jīng)橫截面積（CSAF）。將探頭旋轉(zhuǎn)90 °，沿神經(jīng)長(zhǎng)軸進(jìn)行掃查。至前臂中點(diǎn)區(qū)域，固定探頭然后切換至超高頻剪切波彈性超聲成像模式，獲取彩色圖像，根據(jù)彈性值由小到大用藍(lán)、綠、黃、紅顏色表示，待圖像穩(wěn)定后啟動(dòng)Q-BOX 功能，測(cè)量目標(biāo)區(qū)域（ROI）內(nèi)神經(jīng)組織楊氏模量值。彩色圖彈性模量0 ～100 kPa，測(cè)量區(qū)域統(tǒng)一設(shè)置為直徑2 mm 的圓形，并置于神經(jīng)內(nèi)。選取2 個(gè)測(cè)量平面，即腕部腕管入口處豌豆骨水平和前臂區(qū)腕橫紋上5 cm 處，并記錄數(shù)據(jù)。包括豌豆骨水平正中神經(jīng)的彈性模量均值（WEmean）、前臂區(qū)距離腕橫紋上5 cm 處正中神經(jīng)彈性的彈性模量均值（FEmean）及該平面同一感興趣區(qū)（ROI）內(nèi)正中神經(jīng)與指淺屈肌的彈性模量均值比（FRatio）。所有數(shù)據(jù)測(cè)量3 次，取平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；繪制ROC 曲線，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組正中神經(jīng)二維超聲檢查結(jié)果比較

CTS 患者中有36 支正中神經(jīng)近端神經(jīng)束結(jié)構(gòu)部分消失或完全消失，且出現(xiàn)低回聲改變；其中14 支正中神經(jīng)腕橫紋上5 cm 處神經(jīng)束增粗，神經(jīng)篩網(wǎng)結(jié)構(gòu)仍然存在。見圖1。

圖1 典型病例術(shù)前超聲檢查及術(shù)中檢查情況

CTS 組與對(duì)照組DW、CSAW值比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），CTS 組高于對(duì)照組。兩組DF、CSAF值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組正中神經(jīng)超高頻剪切波彈性超聲成像檢查結(jié)果比較

所有受檢神經(jīng)Q-BOX 顏色填充均勻，超聲圖像質(zhì)量清晰。對(duì)照組神經(jīng)彈性圖的神經(jīng)區(qū)域表現(xiàn)以藍(lán)色及藍(lán)色夾雜綠色為主；CTS 組神經(jīng)彈性圖的神經(jīng)區(qū)域多表現(xiàn)為藍(lán)色，偏黃、偏紅為主。CTS 組與對(duì)照組WEmean、FEmean及FRatio比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），CTS 組高于對(duì)照組。見表2。

2.3 正中神經(jīng)各彈性參數(shù)診斷CTS 的效能

ROC 曲線結(jié)果顯示，WEmean、FEmean、FRatio診斷CTS 的曲線下面積（AUC）分別為0.830、0.768和0.752，敏感性分別為83.17%（95% CI：0.798，0.907）、79.32%（95% CI：0.712，0.856）、72.38%（95% CI：0.705，0.822），特異性分別為78.33%（95% CI：0.831，0.916）、82.15%（95% CI：0.792，0.879）、67.29%（95% CI：0.710，0.813）。見表3 和圖2。

表1 兩組正中神經(jīng)二維超聲檢查結(jié)果比較 （±s）

表1 兩組正中神經(jīng)二維超聲檢查結(jié)果比較 （±s）

組別 n DW/mm DF/mm CSAW/mm2 CSAF/mm2 CTS 組 134 2.16±0.15 1.92±0.22 9.79±2.15 6.93±1.42對(duì)照組 60 2.02±0.13 1.89±0.19 7.95±1.47 6.60±1.38 t 值 6.252 0.914 6.024 1.509 P 值 0.000 0.362 0.000 0.133

表2 兩組正中神經(jīng)超高頻剪切波彈性超聲成像檢查結(jié)果比較 （±s）

表2 兩組正中神經(jīng)超高頻剪切波彈性超聲成像檢查結(jié)果比較 （±s）

組別 n WEmean/kPa FEmean/kPa FRatio CTS 組 134 66.26±15.39 60.28±16.28 2.10±0.73對(duì)照組 60 46.22±12.21 45.63±13.42 1.60±0.68 t 值 8.905 6.101 4.502 P 值 0.000 0.000 0.000

表3 正中神經(jīng)各彈性參數(shù)診斷CTS 的效能

圖2 正中神經(jīng)各彈性參數(shù)診斷CTS 的ROC 曲線

3 討論

CTS 是一種臨床發(fā)病率較高的周圍神經(jīng)病變，在一定程度上對(duì)患者的工作和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，早診斷、早治療有利于改善患者的預(yù)后[7]。以往主要采取電生理檢查手段，但患者難以耐受，導(dǎo)致檢查時(shí)間和檢查難度增加[8]。此外，電生理檢查在一定程度上依賴于檢查者的操作水平，對(duì)病情的判斷具有一定的主觀性，導(dǎo)致臨床檢查結(jié)果差異較大。而超聲作為一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)性檢查，在外周神經(jīng)疾病診斷中有較為廣泛的應(yīng)用價(jià)值[9-10]。有學(xué)者報(bào)道，常規(guī)超聲檢查雖然對(duì)CTS 具有一定的診斷價(jià)值，但是對(duì)早期或輕癥CTS 存在較高的誤診、漏診現(xiàn)象[11-12]。CTS 疾病病理性改變?cè)谟谕蠊軆?nèi)壓力長(zhǎng)期增加，導(dǎo)致患者正中神經(jīng)受到擠壓，引起正中神經(jīng)循環(huán)障礙，進(jìn)而出現(xiàn)成纖維細(xì)胞浸潤(rùn)和細(xì)胞膜水腫[13-14]?；颊呖沙霈F(xiàn)神經(jīng)纖維化變性及結(jié)締組織增厚等病理性改變，導(dǎo)致神經(jīng)硬度增加，患者神經(jīng)纖維彈性較健康人群降低[15]。

目前剪切波彈性成像這一技術(shù)主要應(yīng)用于直接定量評(píng)估組織彈性，在無(wú)創(chuàng)肝纖維化分期診斷和各臟器腫瘤鑒別診斷中獲得了顯著成效，從而提高乳腺、前列腺及甲狀腺腫瘤診斷的準(zhǔn)確性[16]。超高頻剪切波彈性超聲成像通過(guò)發(fā)射超聲、激發(fā)組織產(chǎn)生剪切波，并根據(jù)彈性測(cè)量公式及剪切波速度計(jì)算組織實(shí)際彈性值[17]。此外，超高頻剪切波彈性超聲成像不僅對(duì)組織彈性程度進(jìn)行定量分析，還可重復(fù)檢測(cè)提高準(zhǔn)確性，同時(shí)對(duì)操作者技術(shù)水平要求不高，因此是一種客觀的彈性檢測(cè)方法。

本研究結(jié)果顯示，CTS 組WEmean、FEmean及FRatio顯著高于對(duì)照組。CTS 患者正中神經(jīng)彈性模量值增加，可能與神經(jīng)受損后神經(jīng)發(fā)生水腫，神經(jīng)內(nèi)壓力升高，同時(shí)硬度增加，難以發(fā)生形變有關(guān)。而這種神經(jīng)僵硬度的增加可導(dǎo)致微循環(huán)壓力升高，引起血流量減少，進(jìn)一步增加神經(jīng)硬度[18]。有研究認(rèn)為，腕管壓力與正中神經(jīng)剪切波傳播速度有關(guān)，正中神經(jīng)剪切波傳播速度及腕管內(nèi)、外傳播速度與腕管壓力呈線性相關(guān)，且剪切波傳播速度也可反映腕管內(nèi)壓力[19-20]；同時(shí)CTS腕管內(nèi)壓力升高可導(dǎo)致正中神經(jīng)血液循環(huán)障礙，長(zhǎng)期神經(jīng)水腫引發(fā)神經(jīng)纖維化。以上因素均可引發(fā)神經(jīng)內(nèi)瘢痕化，導(dǎo)致剪切波速度加快[21]。ROC 曲線結(jié)果顯示，WEmean、FEmean及FRatio診斷CTS 的AUC 分別為0.830、0.768和0.752，進(jìn)一步提示超高頻剪切波彈性超聲成像對(duì)CTS 的診斷具有較高的臨床價(jià)值，其中WEmean診斷效能最佳。

綜上所述，超高頻剪切波彈性成像能夠清晰地顯示腕部正中神經(jīng)的結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確反映正中神經(jīng)硬度，從而為CTS 臨床診斷提供一種無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便的手段，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。