朱丹江，王 強(qiáng)，孫保勝，宋寶健，馮 偉，劉定武

兒童肱骨內(nèi)上髁骨折是臨床上較常見的兒童肘部骨折，在大齡兒童中尤其多見，據(jù)統(tǒng)計(jì)，肱骨內(nèi)上髁骨折的發(fā)病率約占兒童肘關(guān)節(jié)部位骨折的11.5%，高發(fā)年齡為9～12歲，男女比例為4∶1[1]。有學(xué)者主張除了關(guān)節(jié)內(nèi)有骨塊需要手術(shù)外，均應(yīng)采取非手術(shù)治療[2]。多數(shù)學(xué)者主張骨折分離<2 mm時(shí)行非手術(shù)治療，當(dāng)尺神經(jīng)受到嵌壓，或肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)，骨折塊分離較大時(shí)應(yīng)采取手術(shù)治療[3]。目前常用的固定方式包括閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定、切開復(fù)位克氏針固定、骨塊直接縫合、螺釘固定及張力帶固定等。本研究通過選取切開復(fù)位克氏針固定和螺釘固定這兩種手術(shù)方法臨床資料進(jìn)行回顧性比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013-01至2018-01我院收治的31例兒童肱骨內(nèi)上髁骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：移位大于5 mm的肱骨內(nèi)上髁骨折，年齡小于18歲，手術(shù)為切開復(fù)位克氏針/螺釘內(nèi)固定。排除標(biāo)準(zhǔn)：開放性骨折，伴隨同側(cè)上肢其他部位骨折以及丟失隨訪的病例。其中男22例，女9例；年齡7～16歲，平均12.3歲；左側(cè)10例，右側(cè)21例。根據(jù)治療方法分為兩組：克氏針組(采用切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定，17例)和螺釘組(采用切開復(fù)位螺釘內(nèi)固定，14例)?？耸厢樈M男12例，女5例；年齡(9.0±1.8)歲；左側(cè)6例，右側(cè)11例。螺釘組男10例，女4例；年齡(13.8±2.7)歲；左側(cè)4例，右側(cè)10例。合并傷：肘關(guān)節(jié)脫位9例(克氏針組4例，螺釘組5例)，6例骨塊位于關(guān)節(jié)內(nèi)(克氏針組3例，螺釘組3例)，尺神經(jīng)麻痹5例(克氏針組2例，螺釘組3例)。兩組間患兒骨折類型、性別、左右發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理 手術(shù)指征為骨折移位大于5 mm。所有手術(shù)在全麻下進(jìn)行，患兒仰臥于手術(shù)臺(tái)上，患肢外展放置于小桌臺(tái)。止血帶充氣后，均采用肘內(nèi)側(cè)切口，分離并保護(hù)尺神經(jīng)，術(shù)前尺神經(jīng)麻痹的患兒行尺神經(jīng)前置術(shù)。克氏針組病例采用2～3枚光滑的克氏針固定(直徑1.8 mm)；螺釘組病例采用1枚空心螺釘固定(直徑3.5 mm)，常規(guī)不使用墊片，骨折塊粉碎的使用墊片防止加壓時(shí)骨折塊破裂(圖1)。術(shù)中透視確定內(nèi)固定位置、方向和深度滿意。沖洗后縫合切口，屈肘90°前臂中立位石膏托外固定。

圖1 肱骨內(nèi)上髁骨折采用克氏針或螺釘固定后X線片

A.克氏針固定術(shù)后正位；B.克氏針固定術(shù)后側(cè)位；C.螺釘固定術(shù)后正位；D.螺釘固定術(shù)后側(cè)位

術(shù)后鼓勵(lì)患兒早期手部活動(dòng)，克氏針組于術(shù)后3～4周拆除石膏更換可拆卸支具，開始進(jìn)行肘部主、被動(dòng)功能鍛煉。螺釘組于術(shù)后2周拆除石膏更換可拆卸支具，開始進(jìn)行肘部主、被動(dòng)功能鍛煉。

1.3 觀測(cè)指標(biāo)與方法 (1)對(duì)兩組病例末次隨訪時(shí)肘關(guān)節(jié)功能及外觀進(jìn)行比較。隨訪時(shí)測(cè)量肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及外翻角度并記錄，根據(jù)Flynn標(biāo)準(zhǔn)[4](表1)對(duì)肘關(guān)節(jié)功能及外觀進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為優(yōu)、良、可、差4個(gè)等級(jí)。(2)記錄針道感染、骨折不愈合或延遲愈合、尺神經(jīng)麻痹、肘關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥情況。影像學(xué)隨訪內(nèi)上髁骨折術(shù)后畸形情況包括(纖維性愈合或假關(guān)節(jié)，雙輪廓上髁，尺側(cè)溝，上髁發(fā)育不全或增生)。(3)記錄兩組骨折愈合時(shí)間、內(nèi)固定取出時(shí)間及肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間并進(jìn)行比較。

表1 Flynn肘關(guān)節(jié)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié) 果

兩組病例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～24個(gè)月(平均為16個(gè)月)。兩組在骨折愈合時(shí)間、末次隨訪肘關(guān)節(jié)功能及外觀評(píng)分對(duì)比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)；內(nèi)固定取出時(shí)間螺釘組長(zhǎng)于克氏針組(P<0.05)，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間螺釘組快于克氏針組(P<0.05，表3)?？耸厢樈M術(shù)后2例針道感染，均為軟組織感染，螺釘組無釘?shù)栏腥?。隨訪時(shí)所有病例未發(fā)現(xiàn)外翻不穩(wěn)定、尺神經(jīng)炎，術(shù)前尺神經(jīng)麻痹病例術(shù)后隨訪時(shí)均逐漸消失，末次隨訪時(shí)所有患兒日?；顒?dòng)無受限。

影像學(xué)隨訪時(shí)，在末次隨訪中克氏針組中1例骨過度增生鈣化，1例尺神經(jīng)溝畸形；螺釘組2例骨過度增生鈣化。

表2 兩組兒童肱骨內(nèi)上髁骨折末次隨訪肘關(guān)節(jié)功能及美觀評(píng)價(jià) (n;%)

表3 兩組兒童肱骨內(nèi)上髁骨折愈合時(shí)間、內(nèi)固定取出時(shí)間及肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間比較

3 討 論

肱骨內(nèi)上髁是前臂屈肌群和旋前肌的總肌腱附著點(diǎn)，肘關(guān)節(jié)尺側(cè)副韌帶同樣止于此處，尺側(cè)副韌帶的前束是穩(wěn)定肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的主要結(jié)構(gòu)，在肘關(guān)節(jié)屈曲時(shí)發(fā)揮穩(wěn)定作用[5,6]。肱骨內(nèi)上髁骨折約50%合并肘關(guān)節(jié)脫位，15%以上的病例骨折塊崁插于肘關(guān)節(jié)內(nèi)[2,7]，部分兒童肘關(guān)節(jié)脫位后自行復(fù)位因而無法識(shí)別統(tǒng)計(jì)[6]。本研究肘關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率29%(克氏針組5例，螺釘組4例)，骨塊崁插發(fā)生率19.4%(克氏針組3例，螺釘組3例)。

對(duì)于沒有移位或輕度移位的兒童肱骨內(nèi)上髁骨折，目前認(rèn)為石膏固定可以取得良好的效果[8,9]。對(duì)于移位>5 mm骨折的治療選擇仍存在爭(zhēng)議，通常認(rèn)為非手術(shù)治療常發(fā)生骨折不愈合，進(jìn)而導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)定[2]。但是一些報(bào)道非手術(shù)治療可以取得良好的效果，Dias等[10]報(bào)道了10例平均移位10 mm的兒童肱骨內(nèi)上髁骨折經(jīng)過非手術(shù)治療后獲得良好預(yù)后。Derek等[11]回顧性分析了44例兒童肱骨內(nèi)上髁骨折，手術(shù)組和非手術(shù)組均為22例，平均移位9.7 mm,兩組病例在肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間，并發(fā)癥發(fā)生率等方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Josefsson 和Danielsson[12]長(zhǎng)達(dá)20年的隨訪研究認(rèn)為，骨折移位程度和預(yù)后差并沒有相關(guān)性。

手術(shù)治療兒童移位型肱骨內(nèi)上髁骨折目前正在成為一種趨勢(shì)，有些骨科醫(yī)師認(rèn)為手術(shù)治療可以讓患兒更早地參加運(yùn)動(dòng)，快速恢復(fù)至受傷前的功能水平[7，13]。Kamath等[8]認(rèn)為，切開復(fù)位內(nèi)固定可以避免疼痛性不愈合及有癥狀的肘關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)定。目前常用手術(shù)治療方式包括括閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定、切開復(fù)位克氏針固定、鉚釘縫線固定、螺釘固定、張力帶固定等。切開復(fù)位克氏針或者螺釘固定仍然是最常用的方案，鉚釘縫線固定僅適用于骨塊非常小無法置入克氏針的病例。

內(nèi)固定的選擇目前尚未定論，Szyman’ska[14]報(bào)道了67例兒童肱骨內(nèi)上髁骨折，其中41例采用螺釘固定，26例采用克氏針固定，術(shù)后隨訪6年，螺釘固定組臨床表現(xiàn)和影像學(xué)結(jié)果均優(yōu)于克氏針組。?mer等[15]對(duì)42例經(jīng)過手術(shù)的兒童肱骨內(nèi)上髁骨折隨訪10年，其中克氏針組22例，螺釘組20例，結(jié)果表明所有病例均取得良好的臨床和影像學(xué)效果，兩組間對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Ip和Tsang[16]報(bào)道了24例移位大于5 mm的兒童肱骨內(nèi)上髁骨折采用克氏針或螺釘固定，他們建議對(duì)于骨骺未閉合小年齡兒童使用克氏針固定，而使用螺釘固定更容易引起骨骺損傷進(jìn)而導(dǎo)致肘內(nèi)翻畸形。本研究對(duì)低年齡組患兒采取克氏針固定，而對(duì)骨骺接近閉合或已經(jīng)閉合的青少年采用螺釘固定，所有病例術(shù)中均達(dá)到良好的固定及愈合效果，對(duì)比兩組術(shù)后骨折愈合時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后隨訪肘關(guān)節(jié)功能滿意。影像學(xué)隨訪可見骨過度增生鈣化(克氏針組1例，螺釘組2例)及尺神經(jīng)溝畸形(克氏針組1例)，但兩組均無骨骺發(fā)育異常及肘內(nèi)翻發(fā)生。

肱骨內(nèi)上髁后方毗鄰尺神經(jīng)溝，因此該部位骨折常合并尺神經(jīng)損傷[17]，所有病例術(shù)前均應(yīng)仔細(xì)檢查神經(jīng)功能以免漏診，本研究尺神經(jīng)損傷發(fā)生率為16.1%，所有尺神經(jīng)損傷病例均同時(shí)合并肘關(guān)節(jié)脫位。大部分作者都認(rèn)為肱骨內(nèi)上髁骨折手術(shù)時(shí)沒有必要常規(guī)探查并前置尺神經(jīng)[17-19]。Fowles 等[20]建議合并尺神經(jīng)損傷病例手術(shù)時(shí)應(yīng)探查并減壓尺神經(jīng)。本組病例手術(shù)時(shí)均常規(guī)探查尺神經(jīng)，僅對(duì)尺神經(jīng)損傷病例行減壓及前置術(shù)，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)所有尺神經(jīng)癥狀均消失，末次隨訪時(shí)所有病例均無神經(jīng)功能障礙。

切開復(fù)位內(nèi)固定治療兒童肱骨內(nèi)上髁骨折術(shù)后合并感染并不多見，本研究17例使用克氏針固定，2例針道感染，考慮與患者體型偏瘦、軟組織薄弱、針尾過長(zhǎng)等因素有關(guān)，拔除克氏針后感染治愈，無骨髓炎發(fā)生；14例使用螺釘固定，無軟組織激惹及釘?shù)栏腥景l(fā)生。

肘關(guān)節(jié)僵硬是術(shù)后最常見的并發(fā)癥，因此術(shù)后早期功能鍛煉至關(guān)重要。Louahem等[21]報(bào)道的139例病例中，6例伸直活動(dòng)受限。本組所有病例末次隨訪時(shí)肘關(guān)節(jié)功能均恢復(fù)正常，未發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)僵硬，兩組病例在末次隨訪時(shí)肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但兩組間對(duì)比肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮原因?yàn)槁葆斀M固定穩(wěn)定，術(shù)后2周即拆除石膏開始肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，而克氏針組3～4周拆除石膏，肘關(guān)節(jié)功能鍛煉時(shí)間較螺釘組晚，且部分患兒功能鍛煉時(shí)受克氏針影響較大，需取出克氏針后才能逐漸恢復(fù)至正常水平，因而克氏針組術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于螺釘組。

本研究存在以下局限性：(1)病例數(shù)較少，兩組病例共計(jì)31例，樣本量較小；(2)手術(shù)醫(yī)師為3名不同的手術(shù)醫(yī)師，因術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不同，對(duì)手術(shù)方式選擇及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等方面產(chǎn)生偏倚。

綜上所述，我們認(rèn)為克氏針固定對(duì)于年齡較大的青少年達(dá)不到堅(jiān)強(qiáng)的固定效果，無法早期功能鍛煉，延遲肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間，甚至?xí)斐申P(guān)節(jié)僵硬；而螺釘固定效果雖然較克氏針牢靠，但是骨折塊較小時(shí)易打碎骨塊使手術(shù)無法進(jìn)行，而且對(duì)于年齡較小、骨骺仍未閉合的患兒容易引起骨骺發(fā)育異常。因此，建議對(duì)移位超過5 mm的兒童肱骨內(nèi)上髁骨折采用手術(shù)治療，對(duì)于骨骺閉合或接近閉合的青少年建議優(yōu)先選擇螺釘固定，而骨骺未閉合的低齡兒童建議選擇克氏針固定。