聶 勇，黃建峰，靳繼韜，孫振芝，常浩生，錢林楓，劉玉輝

目前，腹腔鏡下腹股溝疝修補術常用經腹腔腹膜前腹股溝斜疝修補術(transabdominal preperitoneal，TAPP)和完全腹膜外腹股溝斜疝修補術(totally extraperitoneal，TEP)。兩種手術均需要使用疝補片修補肌恥骨孔區(qū)，因而疝補片的固定方法也受到越來越多人重視，常用的有縫合固定、釘合器固定、醫(yī)用膠固定等[1-3]。但對術中采用疝補片免固定方法臨床研究較少，本研究探討腹腔鏡TAPP治療腹股溝斜疝的疝補片不同固定方式的有效性及可靠性，旨在為臨床提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 對象 我院2014-01至2019-08收治TAPP患者190例。根據(jù)應用疝補片固定的方式將其分為釘合固定組(36例)、醫(yī)用膠固定組(66例)、免固定組(88例)。納入標準：(1)年齡18～40歲武警官兵；(2)符合臨床腹股溝斜疝的診斷標準；(3)均為初發(fā)、首次手術；(4)TAPP手術由同一組醫(yī)師完成；(5)自愿參與并簽署知情同意書。排除標準：(1)復發(fā)的腹股溝斜疝；(2)嵌頓性或難復性腹股溝斜疝；(3)有腹腔內感染等并發(fā)癥患者；(4)術中轉開腹手術。190例患者入選，均為男性。3組患者在年齡、病程、疝類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)，具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 三組腹股溝斜疝修補術患者的一般資料比較

1.2 方法 氣管內插管，全身麻醉，患者取頭低腳高10°～15°平臥位。于臍孔處行1.0 cm的縱切口，建立CO2氣腹，壓力12 mmHg。常規(guī)置入三個套管：臍孔置10 mm套管放置30度腹腔鏡頭，患側腹直肌外側平臍水平和對側腹直肌外側臍下水平分別置入5 mm套管作為操作孔。進入腹腔后，觀察疝的部位、大小、內容物等以及有無對側的“隱匿疝”，并記錄疝的類型和分型。在疝缺損上緣自臍內側皺襞至髂前上嵴切開腹膜，游離上、下緣的腹膜瓣，進入腹膜前間隙。將疝囊從腹股溝管內拉出并向腹腔內高位回納，自內環(huán)口水平與其后方的精索血管和輸精管分離5～6 cm，達到精索的腹壁化。疝囊可離斷或全部游離。腹膜前間隙的分離完成以后植入德國貝朗公司疝補片，將疝補片(10 cm×15 cm)覆蓋住包括直疝三角、斜疝三角、股環(huán)區(qū)的整個恥骨肌孔，并與周圍的肌性和骨性組織有一定的重疊，疝補片用不同方式固定。關閉腹膜用3-0可吸收線連續(xù)縫合。釘合固定組：實施釘合固定疝補片，利用連發(fā)螺旋釘固定補片， 4～5個疝釘，固定在恥骨梳韌帶、聯(lián)合肌腱或肌肉組織上，避開“死亡冠”、“危險三角”和“疼痛三角”。醫(yī)用膠固定組：平鋪疝補片后，將康派特醫(yī)用膠均勻噴灑在補片上，醫(yī)用膠即可凝固后補片與腹膜下組織粘連固定。免固定組：裁剪10 cm×15 cm疝補片全面覆蓋術中游離的整體肌恥骨孔，不需要進行其他固定。

1.3 術后評估方法 (1)記錄并比較三組患者的手術時間、術中出血、住院時間等情況。(2) 術后第2天使用視覺模擬評分法(visual analogue score，VAS)進行疼痛評分。術后1、3、6個月根據(jù)腹股溝疼痛調查表(inguinal pain questionnaire，IPQ)[4]評估術后疼痛對武警官兵日常訓練、執(zhí)勤處突的影響[5]。IPQ評分將疼痛從完全不痛到劇烈疼痛且需要緊急醫(yī)療處理劃分為7個等級(0～6分)，從兩部分進行評分。第一部分為過去1周經歷的最嚴重的腹股溝疼痛；第二部分為腹股溝疼痛對日常訓練的影響，任何一項有影響可記1分，最高6分。兩部分相加為IPQ評分，最高12分。因為特殊人群，故日常訓練選擇隊列動作1(立正、稍息、停止間轉法)、隊列動作2(蹲下、起立)、站立2 h、端坐30 min以上、上下樓梯、1 kg慢跑(1個月回訪)或3 kg越野跑(3個月回訪)[5]。(3)比較三組術后血清腫、尿潴留、切口感染、異物感、疝復發(fā)等并發(fā)癥情況。

2 結 果

2.1 住院情況 190例手術均獲成功。釘合固定組手術時間長于醫(yī)用膠固定組和免固定組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。釘合固定組術后第2天VAS評分明顯高于醫(yī)用膠固定組和免固定組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表2)。三組在住院時間、術中出血兩方面比較，差異無統(tǒng)計學意義。

表2 三組腹股溝斜疝修補術患者手術及住院情況比較

2.2 IPQ評分比較 釘合固定組在術后1、3、6個月IPQ評分明顯高于醫(yī)用膠固定組和免固定組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表3)。

表3 三組腹股溝斜疝修補術后IPQ評分情況

2.3 并發(fā)癥情況比較 190例均獲隨訪，時間6～24個月，均無疝復發(fā)。三組術后血清腫、異物感方面差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；免固定組術后血清腫發(fā)生率明顯低于釘合固定組和醫(yī)用膠固定組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，免固定組、醫(yī)用膠固定組術后異物感明顯低于釘合固定組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表4)。

表4 3組腹股溝斜疝修補術后并發(fā)癥比較 (n；%)

3 討 論

腹腔鏡下疝修補術是從20世紀90年代初開始的。1991年，Arregui[6]首次報道了 TAPP。1993年Phillips、Mckernan及 Law分別各自實施了TEP。腹腔鏡下疝修補術具有微創(chuàng)、疼痛輕、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點而被廣泛應用。我國2018年《成人腹股溝斜疝診斷和治療指南》中針對腹腔鏡疝手術要點、關鍵點及手術入路等均做了相關規(guī)定，但對于疝補片的固定方式未做任何規(guī)定[7]。目前臨床常用的疝補片固定方式主要為醫(yī)用膠固定[1,2,8-10]、螺旋釘釘合固定[2、11]及縫扎固定[12，13]。各種固定方法各有優(yōu)缺點。螺旋釘固定方式簡單、快速，曾廣泛使用，但費用昂貴及疼痛發(fā)生率高?？p合固定方式住院費用明顯降低，但對術者技術要求高。醫(yī)用膠固定方式有手術時間短、住院費用低、術后疼痛低等特點。近年來部分學者報道了疝補片的免固定術，但多應用于TEP[1，15，16]，應用于TAPP的臨床報道較少。

本研究發(fā)現(xiàn)，釘合固定組術后第2天VAS評分明顯高于醫(yī)用膠固定組和免固定組，術后1、3、6個月IPQ評分也同樣高于其他兩組。疼痛加重的原因可能與螺絲釘置入到組織中有關，會帶來神經損傷或肌肉收縮時引起慢性疼痛、針刺或金屬異物感等，甚至會損傷血管導致出血等[11]。釘合固定手術時間稍長于其他兩組，可能由于早期手術操作者不熟練導致?？p合固定方式術后異物感發(fā)生率低，但會延長手術時間，操作空間狹小，對技術要求也比較高，同樣有可能損傷血管神經。此方法我們應用的例數(shù)較少，故未予比較。多項研究報道醫(yī)用膠安全有效，具有良好的組織相容性[1,2,10]。但Leggat等[8]認為，醫(yī)用膠具有一定的細胞毒性和致癌性，并可引起嚴重的炎性反應。文獻[9]報道，醫(yī)用膠較釘合固定組術后血清腫發(fā)生率明顯增加。本研究結果發(fā)現(xiàn)，醫(yī)用膠固定與免固定在手術時間、住院時間、術中出血、術后第2天VAS評分及術后1、3、6個月IPQ評分比較均無差異統(tǒng)計學差異。在術后并發(fā)癥方面，醫(yī)用膠固定的血清腫發(fā)生率較高，可能與使用霧狀大面積噴射有關，目前已改成點狀噴射固定，固定幾個關鍵點，但相關數(shù)據(jù)還較少，待進一步研究分析。

本研究采用的疝補片免固定方式，同一手術組醫(yī)師隨著手術操作的熟練，對肌恥骨孔解剖的熟悉，對手術游離范圍及疝補片裁剪后的形狀基本固定不斷探索，達到疝補片放置后不易出現(xiàn)移動的滿意效果。本研究88例疝補片免固定患者，術后無1例疝復發(fā)，與其他兩種方法相比，減少了術中血管、神經的損傷，降低術后慢性疼痛、血清腫及異物感等不良反應發(fā)生率。

綜上所述，TAPP術中疝補片免固定同醫(yī)用膠固定效果基本一致，能夠降低手術后中遠期慢性疼痛、異物感的發(fā)生率。疝補片免固定安全、有效，對促進部隊官兵患者盡快恢復訓練及執(zhí)勤任務有重要作用，值得臨床推廣。