葉權(quán)生

（珠海市平沙醫(yī)院/珠海市第五人民醫(yī)院，廣東 珠海 519055）

0 引言

重癥機(jī)械通氣患者的病情危急且變化快，感染性休克是導(dǎo)致患者死亡的主因，應(yīng)及早予以液體復(fù)蘇治療，以提高療效，改善患者預(yù)后，降低死亡率[1]。然而，臨床實(shí)踐表明，重癥機(jī)械通氣患者受心功能不全、肺水腫等因素的影響，容易出現(xiàn)液體復(fù)蘇過(guò)度而引發(fā)氧代謝障礙、呼吸功能衰竭等并發(fā)癥[2]。所以，有必要對(duì)患者的容量反應(yīng)性進(jìn)行評(píng)估，以指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療。鑒于此，本文為了進(jìn)一步研究床旁超聲監(jiān)測(cè)聯(lián)合被動(dòng)抬腿試驗(yàn)對(duì)重癥機(jī)械通氣患者容量反應(yīng)性評(píng)估價(jià)值，就本院78例患者的病歷資料展開(kāi)對(duì)照分析，匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取本院2018年9月至2019年9月收治的78例重癥機(jī)械通氣（膿毒癥/感染性休克）患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18歲；②經(jīng)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、微生物學(xué)檢測(cè)等證實(shí)，滿足《拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)：膿毒癥與膿毒性休克治療國(guó)際指南（2016版）》[3]中有關(guān)膿毒癥休克診斷標(biāo)準(zhǔn)；③行機(jī)械通氣治療；④對(duì)研究知情且同意；排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)心肺復(fù)蘇，入院后24h死亡或出院；②肺栓塞、氣胸疾??；③嚴(yán)重心臟器質(zhì)性病變；④惡性腫瘤；⑤妊娠與哺乳期婦女；⑥有被動(dòng)抬腿試驗(yàn)禁忌?；颊咧?，男49例，女29例，年齡19-73歲，平均（48.4±10.1）歲；體重53-71 kg，平均（63.6±5.7）kg；感染類型中，肺部感染44例，腹腔感染16例，血流感染13例，軟組織感染5例。

1.2 方法。所有患者均運(yùn)用床旁超聲監(jiān)測(cè)聯(lián)合被動(dòng)抬腿試驗(yàn)進(jìn)行容量反應(yīng)性評(píng)估。①床旁超聲監(jiān)測(cè)：常規(guī)檢測(cè)患者的心率、平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、心電圖、血氧飽和度等，運(yùn)用脈搏輪廓分析原理檢測(cè)每搏量與心輸出量，共檢測(cè)3次，取平均值。運(yùn)用GE床邊超聲儀，4C-RS探頭，檢測(cè)每次心臟搏動(dòng)左心室的舒張末期容積與收縮末期容積，計(jì)算每搏量，公式為：每搏量=（舒張末期容積-收縮末期容積）。②被動(dòng)抬腿試驗(yàn)：指導(dǎo)患者取半臥位，床頭升高45°，患者雙下肢抬起45°，維持1-2 min，記錄各項(xiàng)床旁超聲參數(shù)，此為基準(zhǔn)值。讓患者放平雙下肢，平臥10 min，記錄各項(xiàng)床旁超聲參數(shù)。再次讓患者雙下肢抬起45°，10 min滴完150 mL同型血漿，記錄各項(xiàng)床旁超聲參數(shù)，此為測(cè)試值。

1.3 容量反應(yīng)性判定標(biāo)準(zhǔn)。被動(dòng)抬腿試驗(yàn)后每搏量增加15%以上，視為有容量反應(yīng)性，否則為無(wú)容量反應(yīng)性[4]。

1.4 觀察指標(biāo)。按照是否有容量反應(yīng)性將患者納入反應(yīng)組與非反應(yīng)組，并對(duì)比兩組患者生命體征與血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的基準(zhǔn)值與測(cè)試值，包括心率、平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、每搏量、心輸出量。

1.5 數(shù)據(jù)處理。運(yùn)用SPSS 19.0軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

78例重癥機(jī)械通氣患者中，有容量反應(yīng)性（反應(yīng)組）41例，無(wú)容量反應(yīng)性（非反應(yīng)組）37例。兩組患者的心率、平均動(dòng)脈壓、每搏量、心輸出量對(duì)比，均P＞0.05；反應(yīng)組的中心靜脈壓低于非反應(yīng)組，P＜0.05。與本組的基準(zhǔn)值相比，兩組患者每搏量、心輸出量的檢測(cè)值均提升，P＜0.05，見(jiàn)表1。

3 討論

在液體復(fù)蘇治療期間，對(duì)患者進(jìn)行容量反應(yīng)性評(píng)估非常重要也極有必要，快速、準(zhǔn)確的容量反應(yīng)性評(píng)估能預(yù)防盲目補(bǔ)液，以此降低補(bǔ)液風(fēng)險(xiǎn)[5-7]。尤其對(duì)于重癥機(jī)械通氣患者而言，保持生命體征與血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定是挽救患者生命的關(guān)鍵，但若容量過(guò)多，則患者的耐受性會(huì)降低，補(bǔ)液風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)隨之增加[8-10]。所以，近幾年，被動(dòng)抬腿試驗(yàn)逐漸取代了補(bǔ)液試驗(yàn)，并在重癥機(jī)械通氣患者容量反應(yīng)性評(píng)估中獲得了廣泛運(yùn)用，具有效果顯著、安全性高的特點(diǎn)。聯(lián)合床旁超聲監(jiān)測(cè)，可進(jìn)一步提高被動(dòng)抬腿試驗(yàn)評(píng)估容量反應(yīng)性的靈敏度和特異度，臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)更為顯著[11]。

表1 兩組患者生命體征與血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的基準(zhǔn)值與測(cè)試值對(duì)比（±s）

表1 兩組患者生命體征與血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的基準(zhǔn)值與測(cè)試值對(duì)比（±s）

觀察指標(biāo) 檢測(cè)值 反應(yīng)組（n=41） 非反應(yīng)組（n=37） P心率（次/min） 基準(zhǔn)值 109.4±7.9 108.9±8.0 ＞0.05測(cè)試值 106.1±7.8 104.5±7.9 ＞0.05 P-＞0.05 ＞0.05 -平均動(dòng)脈壓（mmHg） 基準(zhǔn)值 65.8±11.3 66.9±12.1 ＞0.05測(cè)試值 69.3±12.0 68.1±12.3 ＞0.05 P-＞0.05 ＞0.05 -中心靜脈壓（cmH2O） 基準(zhǔn)值 4.3±1.5 7.8±2.6 ＜0.05測(cè)試值 6.4±2.0 8.5±2.4 ＜0.05 P-＞0.05 ＞0.05 -每搏量（ml） 基準(zhǔn)值 45.4±3.7 45.4±3.8 ＞0.05測(cè)試值 61.4±4.3 55.2±4.9 ＞0.05 P-＜0.05 ＜0.05 -心輸出量（L/min） 基準(zhǔn)值 4.5±0.2 4.5±0.2 ＞0.05測(cè)試值 5.2±0.3 4.8±0.2 ＞0.05 P-＜0.05 ＜0.05 -

本研究結(jié)果顯示，有容量反應(yīng)性（反應(yīng)組）患者的中心靜脈壓低于無(wú)容量反應(yīng)性（非反應(yīng)組），其他生命體征與血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比則無(wú)明顯差異，提示中心靜脈壓在影響因素較多，會(huì)在一定程度上影響有容量反應(yīng)性評(píng)估的準(zhǔn)確性；與本組的基準(zhǔn)值相比，兩組患者每搏量、心輸出量的檢測(cè)值均提升，提示每搏量、心輸出量也可用于評(píng)估容量反應(yīng)性的參考指標(biāo)。

綜上所述，床旁超聲監(jiān)測(cè)聯(lián)合被動(dòng)抬腿試驗(yàn)對(duì)重癥機(jī)械通氣患者容量反應(yīng)性評(píng)估價(jià)值高，且具有無(wú)創(chuàng)特點(diǎn)，可為臨床液體復(fù)蘇治療提供參考依據(jù)，值得運(yùn)用。