鄭 穎，陳 雷，趙 潔，陳 駿

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院皮膚科，上海 200011）

扁平疣是由人乳頭瘤病毒感染引起的慢性傳染性皮膚病，多見于青年女性，皮損好發(fā)于顏面部，呈條索狀排列，急性期常有同形反應(yīng)，極易復(fù)發(fā)。常用的傳統(tǒng)療法，如冷凍、激光、電灼或外涂細(xì)胞毒性藥物等，療效不確切。筆者的醫(yī)療團(tuán)隊在采取10%鹽酸氨酮戊酸光動力療法(photodynamic therapy，ALA-PDT) 治療面部30例扁平疣患者的治療過程中，配合正規(guī)的激光術(shù)后護(hù)理、心理護(hù)理等多方位協(xié)作，取得了良好的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2018 年6月期間，在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院皮膚科就診的30例面部扁平疣患者。疣體均發(fā)生在面部，主要分布在面額、面頰、眉間、鼻背、眼瞼上等部位，疣體數(shù)目均≥40個。其中男8例，女22例，年齡19～40歲，病程2周～1年。初發(fā)患者9例，約占30%，復(fù)發(fā)患者21例，約占70%，既往均接受過不同種類的內(nèi)服或外用治療（包括外用維甲酸軟膏、干擾素軟膏、鬼臼毒素液體等），但光動力治療前3個月未接受任何治療干預(yù)。皮損形態(tài)多表現(xiàn)為：直徑2～3 mm的扁平、淡紅色、皮色、或淡褐色丘疹和斑丘疹，表面光滑，部分皮損伴有抓痕，部分有同形反應(yīng)。嚴(yán)重時，皮疹可互相融合成片，密集分布。其中，5例患者同形反應(yīng)陽性，約占17%。7例患者有輕度瘙癢，約占23%。所有病例均無瘢痕體質(zhì)。

1.2 治療藥物方法

選擇鹽酸氨基酮戊酸散（上海復(fù)旦張江生物醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)118 mg /支，國藥準(zhǔn)字H20070027），用1ml保濕凝膠配制成10%凝膠劑，進(jìn)行全臉均勻涂抹，隨后在疣體及周圍進(jìn)行二次重點涂抹。涂藥范圍不超過每皮損邊緣1 cm，采用3M公司聚乙烯膜封包。再遮蓋黑色避光面膜，封包3h后去除，使用波長為633 nm紅光照射（光源為LED光動力治療儀），照射時間為20 min，能量密度 60 mJ/cm2，病灶至光源照射距離10-15cm，每周一次，連續(xù)三次。治療前、中、后，給予規(guī)范化的常規(guī)護(hù)理和心理護(hù)理。治療結(jié)束后，持續(xù)隨訪觀察，3月后評判療效，6個月后觀察療效及復(fù)發(fā)率。

1.3 護(hù)理措施

規(guī)范性光動力護(hù)理常規(guī)貫徹診治期間，定期電話溝通，包括治療前注意事項，以及治療后的皮膚修復(fù)方法和護(hù)理指導(dǎo)。具體如下：

①手術(shù)前護(hù)理

簽署治療知情同意書；治療當(dāng)日不宜化妝；治療前清潔面部，統(tǒng)一給予潔面產(chǎn)品；治療8周內(nèi)，停用光敏性藥物（如美滿霉素、口服維甲酸制劑等）；曾患光敏性皮膚?。ㄈ缛展庑云ぱ住⒓毙匀諘駛?、慢性光化性皮炎等）患者，禁止使用光動力治療；告知患者具體治療流程，并答疑解惑；準(zhǔn)備敷藥前用刀背對每處扁平疣皮損進(jìn)行來回三次的刮滑。

②手術(shù)中護(hù)理

提供舒適的診療就醫(yī)環(huán)境（室內(nèi)溫度為25-27℃，濕度50-60%），保持室內(nèi)安靜和光線適宜。協(xié)助患者取平臥位。初次照射5分鐘、10分鐘、15分鐘時，詢問患者是否伴有局部疼痛或刺激感，并請患者大致表述疼痛程度，以及是否可以耐受等。給予心理疏導(dǎo)和解釋，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疼痛的信心。如果疼痛劇烈，告知醫(yī)師，并根據(jù)醫(yī)囑適當(dāng)加大治療儀到面部的距離，適當(dāng)延長照射時間等。耐受后，再恢復(fù)初始光照距離，并做好記錄。按照醫(yī)囑調(diào)好照射參數(shù)。戴上專用防護(hù)眼鏡和加厚眼罩來加以保護(hù)眼睛。不可睜眼。不可擅自拿掉眼罩。照射和巡場醫(yī)生和護(hù)士也應(yīng)戴上專用防護(hù)眼鏡。

③手術(shù)后護(hù)理

照射結(jié)束后，立即給予冰敷醫(yī)療冷貼膜或者冷噴5-10分鐘，冷敷30 min 左右。皮損處應(yīng)保持清潔干燥，以防感染。治療后一周內(nèi)，避光防曬，并建議同時使用醫(yī)用修復(fù)面膜，減少患者可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)（持續(xù)性暗紅色斑疹、皮膚干燥脫屑、一過性色素沉著斑等）。避免強(qiáng)光照射，避免進(jìn)食光敏性食物（如紫云英、油菜、芹菜、海鮮、泥螺等）、水果（檸檬、芒果、橙子等）和藥物（某些降壓藥、抗生素等）。

④心理護(hù)理

治療過程中或治療結(jié)束后，部分患者皮損部位會出現(xiàn)不同程度的即刻皮膚反應(yīng)，包括紅斑、滲出和疼痛灼熱等治療反應(yīng)，如實并提前告知可能發(fā)生的各種不良反應(yīng)，使患者提前心理適應(yīng)。告知患者治療區(qū)域可能會出現(xiàn)的不良反應(yīng)（如一過性、不同程度的紅腫疼、甚至少量滲液、局部干燥緊繃等）及處理方法（多次全臉冷敷，嚴(yán)重時可酌情少量使用糖皮質(zhì)激素、止痛藥等）。同時，向患者例舉治療成功的病例，使患者樹立正確的疾病觀和治療預(yù)期。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效

經(jīng)規(guī)范化治療3 次后3 月，3 0 例患者中1 7 例基本痊愈（57%），顯效6例（20%），好轉(zhuǎn)4例（13%），無效3例（10%）。

2.2 不良反應(yīng)

治療后當(dāng)天及治療后三天內(nèi)，30例患者的全臉照射部位，均出現(xiàn)不同程度紅斑，無需特殊處理，也可以外敷面膜幫助皮膚修復(fù)；其中15例（50%）紅斑較為明顯，并伴輕度刺痛、皮膚干裂、輕度滲出等，疼痛可以耐受；第5～14天，13例（43%）患者出現(xiàn)病灶局部結(jié)痂、皮膚脫屑。療程結(jié)束后2周起，25例患者的全臉部位，出現(xiàn)不同程度的炎癥后輕度色素沉著。

2.3 隨訪復(fù)發(fā)

隨訪6個月后，3例復(fù)發(fā)（10%），皮損數(shù)量超過治療后3個月隨訪的皮損數(shù)。

3 討 論

光動力學(xué)療法( photodynamic therapy，PDT) 原來多用于皮膚科領(lǐng)域的尖銳濕疣和日光性角化的治療。在皮膚良惡性腫瘤、癌前病變、病毒疣等疾病治療中，也顯示出良好的臨床療效和理想的美容效果。光動力反應(yīng)的原理指：受特定波長( 635 nm) 紅光照射時，病變生物組織中的內(nèi)源性或外源性光敏性物質(zhì)，吸收光子能量，由基態(tài)變成激發(fā)態(tài)且產(chǎn)生單線態(tài)氧，并與多種生物大分子相互作用，產(chǎn)生細(xì)胞毒性作用致細(xì)胞受損甚至死亡[1]。研究顯示，光敏劑不僅在腫瘤組織中有較高的聚集濃度，在一些病毒感染性病灶中也有選擇性聚集。HPV 感染后的細(xì)胞增生活躍，ALA 能夠選擇性地被這些細(xì)胞吸收，這就是 ALA-PDT 治療人乳頭瘤病毒感染性疾病（如尖銳濕疣、病毒疣等）提供了理論基礎(chǔ)[2]。

目前，采用ALA-PDT療法治療扁平疣的研究較少，因此相應(yīng)的護(hù)理經(jīng)驗總結(jié)就更少。筆者以“光動力、護(hù)理、扁平疣”為中文關(guān)鍵詞，從中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普網(wǎng)等中文數(shù)據(jù)檢索建庫至今所有相關(guān)文獻(xiàn)，起止時間為1988年1月至2018年12月，僅搜索到相關(guān)護(hù)理文獻(xiàn)4篇[3-4-5-6]，共涉及180例扁平疣患者。其中，鄒金紅等還聯(lián)合長效抗菌材料對面部泛發(fā)型扁平疣進(jìn)行綜合護(hù)理，不僅效果顯著，而且也提出了一個新的護(hù)理方向[6]。光動力療法以其創(chuàng)傷小、無疤痕，已經(jīng)越來越多地被應(yīng)用?；颊邔χ委熯^程中、以及治療后不良反應(yīng)的正確認(rèn)知，以及規(guī)范性護(hù)理治療的缺乏，導(dǎo)致部分醫(yī)護(hù)和患者對不良反應(yīng)的出現(xiàn)產(chǎn)生恐慌和擔(dān)憂，導(dǎo)致治療的中斷，因此就更加突出規(guī)范化臨床護(hù)理和心理護(hù)理的重要性。

首先，加強(qiáng)護(hù)理人員理論機(jī)制、不良反應(yīng)、應(yīng)急預(yù)案、規(guī)范治療的學(xué)習(xí)；其次，需要在治療過程中的不同節(jié)點，提前干預(yù)和解釋。特別是治療后出現(xiàn)的局部紅腫、疼痛、滲出、結(jié)痂和一過性色素沉著等，從心理方面做好護(hù)理和疏導(dǎo)，從而更好地使患者配合完成治療，取得理想的療效；最后，復(fù)發(fā)隨訪，建立相應(yīng)的隨訪機(jī)制、總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗，為后續(xù)的臨床推廣積累寶貴經(jīng)驗。

建立合理、規(guī)范的光動力護(hù)理行為規(guī)范和措施，有利于確保5-氨基酮戊酸光動力療法治療的面部扁平疣的臨床療效，并最大程度緩解患者因局部不適引起的心理焦慮，導(dǎo)致的治療中斷或懷疑。從而，對進(jìn)一步在皮膚科領(lǐng)域推廣光動力療法有重要意義。