張 可，羅鳳姣

（中山大學(xué)腫瘤防治中心，廣東 廣州 510060）

對(duì)于骨肉瘤患者來(lái)說(shuō)，在行保肢手術(shù)前，通過(guò)接受動(dòng)脈灌注輔助化療，能夠更好的控制骨肉瘤的擴(kuò)散，從而更加顯著的提升保肢手術(shù)的成功率，這對(duì)于維持患者預(yù)后的生活質(zhì)量具有十分重要的意義。但是在對(duì)骨肉瘤患者行動(dòng)脈插管灌注化療時(shí)，導(dǎo)管往往會(huì)因?yàn)槊摮?、滲液、堵塞、感染等造成不良的后果，這不僅增加了手術(shù)難度，同時(shí)也對(duì)患者的生命產(chǎn)生了一定的威脅。我院骨科于2019年2月選擇首次確診為骨肉瘤的患者共計(jì)2例，這2例患者因常規(guī)靜脈化療效果差，肢體腫塊大，患者和家屬?gòu)?qiáng)烈要求行保肢手術(shù)，在保肢手術(shù)之前性動(dòng)脈插管灌注化療來(lái)進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，先將術(shù)前留置動(dòng)脈灌注化療導(dǎo)管的護(hù)理過(guò)程總結(jié)匯報(bào)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究選擇2019年2月收治的首次確診骨肉瘤患者2例作為本次研究的對(duì)象，患者均為男性，平均年齡17歲，在確診后已行多次靜脈化療，化療效果不佳，患者及家屬均強(qiáng)烈要求行保肢手術(shù)。

1.2 方法

在進(jìn)行動(dòng)脈插管手術(shù)時(shí)，先予腰硬聯(lián)合麻醉，待患者麻醉滿(mǎn)意后，于腹股溝區(qū)中外1/3出切開(kāi)，經(jīng)由旋髂淺動(dòng)脈切開(kāi)后將雙腔動(dòng)脈導(dǎo)管置入股動(dòng)脈內(nèi)，隨后縫合并將動(dòng)脈導(dǎo)管固定在皮膚上。插管結(jié)束后當(dāng)天，予輸液泵向動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)注入順鉑，注入量約為150mg/m2，并聯(lián)合靜脈用藥進(jìn)行全身化療。

2 結(jié) 果

本次研究的2例患者動(dòng)脈導(dǎo)管的維持時(shí)間均超過(guò)了20天，分別為22天和24天，在留置導(dǎo)管期間均進(jìn)行了2次動(dòng)脈關(guān)注化療。在留置動(dòng)脈導(dǎo)管期間，1例患者出現(xiàn)了單側(cè)的動(dòng)脈導(dǎo)管堵塞，2例患者在住院期間均未出現(xiàn)導(dǎo)管感染、脫出、血栓以及滲液的情況。

3 討 論

3.1 動(dòng)脈導(dǎo)管灌注化療的導(dǎo)管護(hù)理

3.1.1 預(yù)防血栓形成

在患者行動(dòng)脈導(dǎo)管置入術(shù)后早期，由于動(dòng)脈切開(kāi)導(dǎo)致血管的內(nèi)膜被損傷，化療藥物對(duì)血管內(nèi)壁的刺激很容易造成血栓在血管內(nèi)壁形成。為了有效預(yù)防血栓的形成，在術(shù)后早期，護(hù)理部人員需要對(duì)患者置管側(cè)的下肢皮膚顏色、溫度、足背部動(dòng)脈搏動(dòng)情況以及患者的術(shù)側(cè)下肢感覺(jué)進(jìn)行記錄，一旦以上檢測(cè)存在異常，需要及時(shí)的測(cè)量D-二聚體數(shù)值，必要時(shí)需要行下肢動(dòng)靜脈彩超評(píng)估患者術(shù)側(cè)下肢情況。在本次研究中，2例患者均為出現(xiàn)下肢動(dòng)脈血栓形成的情況。

3.1.2 預(yù)防手術(shù)切口感染

在患者術(shù)后，對(duì)患者傷口進(jìn)行定期換藥，換藥時(shí)需要注意不要碰到留置導(dǎo)管，觀(guān)察局部敷料情況，觀(guān)察切口皮膚是否出現(xiàn)了滲血、滲液、化膿以及血腫等情況。傷口一旦出現(xiàn)滲血，需要及時(shí)進(jìn)行壓迫，并及時(shí)通知管床醫(yī)師進(jìn)行處理。在進(jìn)行換藥時(shí)需要選擇無(wú)菌紗布來(lái)覆蓋傷口，并用粘膠進(jìn)行固定，每3～4天對(duì)傷口敷料進(jìn)行更換。手術(shù)切口縫線(xiàn)在術(shù)后2周拆除。在本次研究中，2例患者均未出現(xiàn)切口化膿、感染、滲血以及血腫等情況。

3.1.3 固定導(dǎo)管避免脫出

對(duì)術(shù)中導(dǎo)管的插入深度進(jìn)行記錄，并在導(dǎo)管外側(cè)做好標(biāo)記，導(dǎo)管外側(cè)端連接低分子肝素帽或者正壓接頭，避免導(dǎo)管出現(xiàn)折疊使得導(dǎo)管流通不暢，觀(guān)察導(dǎo)管及連接均無(wú)異常，避免導(dǎo)管連接不緊導(dǎo)致導(dǎo)管脫落，造成動(dòng)脈血管撕裂及內(nèi)出血。在本次研究中，2例患者均未出現(xiàn)導(dǎo)管脫出的情況。

3.1.4 預(yù)防導(dǎo)管堵塞

在每次動(dòng)脈灌注之后，需要向?qū)Ч軆?nèi)推注20ml生理鹽水，并向?qū)Ч軆?nèi)推注約5ml含有肝素的生理鹽水來(lái)進(jìn)行封閉，在封閉時(shí)需要減緩速度使得動(dòng)脈血回流至導(dǎo)管內(nèi)液體量最少，同時(shí)，注射器上的栓塞需要保持正壓，否則會(huì)出現(xiàn)血液回流，最終導(dǎo)致管腔堵塞。在本次研究中，有1例患者發(fā)生了單側(cè)管腔堵塞，造成該現(xiàn)象發(fā)生的原因是肝素生理鹽水的推注速度過(guò)快，導(dǎo)致較多的血液回流至導(dǎo)管內(nèi)，最終造成堵塞。在對(duì)該患者進(jìn)行處理時(shí)，首先將堵塞的舊管棄用，并改用另一側(cè)進(jìn)行灌藥，每日使用低分子肝素稀釋液進(jìn)行封管直至動(dòng)脈導(dǎo)管拔除。

3.1.5 灌注藥物護(hù)理

在進(jìn)行動(dòng)脈導(dǎo)管灌注時(shí)，首先需要進(jìn)行回抽，確保動(dòng)脈導(dǎo)管通暢，在進(jìn)行回抽以及灌藥時(shí)均需要避免將氣泡注入，以免出現(xiàn)空氣栓塞，在進(jìn)行動(dòng)脈灌注化療時(shí)，最好是兩人同時(shí)操作。在進(jìn)行化療藥物灌注時(shí)，需要定期詢(xún)問(wèn)患者是否有疼痛等不適感。

3.1.6 拔管處理

在完成動(dòng)脈灌注化療后進(jìn)行拔管時(shí)，需要在拆線(xiàn)、拔管后將傷口用棉墊壓迫15分鐘左右，觀(guān)察無(wú)活動(dòng)性出血后用無(wú)菌紗布進(jìn)行覆蓋，在拔管后24小時(shí)觀(guān)察是否存在出血情況。

3.2 結(jié)論

近年來(lái)，我國(guó)越來(lái)越多的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)始選擇動(dòng)脈灌注化療來(lái)對(duì)骨肉瘤進(jìn)行控制，為之后的保肢手術(shù)打好基礎(chǔ)。在進(jìn)行動(dòng)脈灌注化療時(shí)，通過(guò)手術(shù)切開(kāi)動(dòng)脈插管的方法能夠更加簡(jiǎn)便，且對(duì)于設(shè)備的要求較低，同時(shí)能夠有效提升腫瘤區(qū)域的化療藥物濃度，降低全身毒副反應(yīng)。但是手術(shù)動(dòng)脈切開(kāi)插管后的導(dǎo)管護(hù)理是十分關(guān)鍵的，倘若動(dòng)脈導(dǎo)管護(hù)理不到位，容易出現(xiàn)感染、脫落、滲液、堵塞等一系列問(wèn)題，因此在進(jìn)行動(dòng)脈導(dǎo)管護(hù)理時(shí)，需要密切觀(guān)察，保障導(dǎo)管處于通暢狀態(tài)。