姚 敏，蔣燕萍，曾玉萍

（成都上錦南府醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 成都 610041）

為了解真實(shí)世界非瓣膜性房顫合并腦栓塞患者使用NOAC的安全性及療效，對(duì)我院2016年1月～2016年12月入住神經(jīng)內(nèi)科的62例使用利伐沙班的非瓣膜性心房纖顫合并腦栓塞患者的一般情況及臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析，對(duì)發(fā)生出血不良反應(yīng)的觀察及護(hù)理措施[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

篩選2016年1月～2016年12月連續(xù)入住四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的首次腦梗塞患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡不限，腦梗塞診斷符合中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)普通心電圖或24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖證實(shí)為心房顫動(dòng)、超聲心動(dòng)圖檢查為非瓣膜性心房纖顫患者。取得使用利伐沙班的知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往使用抗凝劑，出血性疾病或血小板減少，凝血指標(biāo)異常；近期外傷及手術(shù)史；合并其他嚴(yán)重疾病，如腫瘤及嚴(yán)重肝腎功能不良的患者。

1.2 方法

對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者予以利伐沙班20 mg／d（10 mg／片，德國(guó)拜耳醫(yī)藥有限公司）。

1.3 觀察指標(biāo)

缺血性或出血性卒中，以及非神經(jīng)系統(tǒng)的血栓栓塞事件；各種出血事件，分為微小出血，嚴(yán)重出血。嚴(yán)重出血定義為臨床上明顯的出血，包括血紅蛋白下降大于或等于20 g／L，或輸注大于或等于2U的紅細(xì)胞或全血，或涉及顱內(nèi)、眼、心包、關(guān)節(jié)或腹膜后或致命性出血；其他觀察指標(biāo)，實(shí)驗(yàn)室血、尿、大便常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)。

1.4 護(hù)理措施

1.4.1 心理護(hù)理

由于心源性栓塞病情急驟，大部分患者表現(xiàn)為焦慮和抑郁的情緒，易發(fā)生絕望、沮喪及悲觀厭世的情緒。針對(duì)這類心理情況，應(yīng)與患者多進(jìn)行交流，尊重患者的人格，鼓勵(lì)患者勇敢面對(duì)病情。

1.4.2 用藥護(hù)理

在用藥前充分向患者及家屬交待已有多項(xiàng)臨床研究顯示利伐沙班預(yù)防房顫血栓栓塞優(yōu)于或等同于華法林，且可以顯著降低顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。其次，告知患者為避免藥物不良反應(yīng)，應(yīng)注意有腎功能異常的患者需要根據(jù)醫(yī)生建議監(jiān)測(cè)腎功能。服藥期間密切監(jiān)測(cè)大小便色澤，月經(jīng)量等情況。如出現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)該主動(dòng)向醫(yī)護(hù)人員報(bào)告并采取以下措施：（1）由于利伐沙班半衰期短，首先應(yīng)延遲或暫停給藥；（2）對(duì)癥治療，如局部壓迫、補(bǔ)液、輸血等，根據(jù)情況評(píng)估是否需要采取手術(shù)；（3）如發(fā)生危及生命的出血，可考慮使用活化的凝血酶原復(fù)合物、新鮮冰凍血漿、重組凝血因子VIIa。

1.4.3 日常生活護(hù)理

指導(dǎo)患者在病情不允許的情況下應(yīng)臥床休息，不要強(qiáng)行下床活動(dòng)避免跌倒。對(duì)可活動(dòng)的患者需指導(dǎo)避免活動(dòng)強(qiáng)度過(guò)大導(dǎo)致?lián)p傷。

1.4.4 康復(fù)護(hù)理

患者臥床期間應(yīng)注意癱瘓肢體的正確擺放，利用枕頭、被子及氣墊等保持癱瘓肢體處于功能位置，定時(shí)進(jìn)行肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)癱瘓肢體的血液循環(huán)以避免發(fā)生深靜脈血栓。鼓勵(lì)開(kāi)展康復(fù)及針灸理療等治療，對(duì)失語(yǔ)的患者應(yīng)鼓勵(lì)其與照料者及醫(yī)護(hù)人員交流，指導(dǎo)患者進(jìn)行閱讀及書(shū)寫(xiě)，促進(jìn)語(yǔ)言功能恢復(fù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)算各種不良事件的構(gòu)成比。

2 結(jié) 果

發(fā)生藥物不良事件者3例（3.2%）。其中1例患者訴月經(jīng)量增多，在服藥5個(gè)月時(shí)門診復(fù)查血常規(guī)發(fā)現(xiàn)血紅蛋白由106 g／L降至66 g／L予以停藥改為阿司匹林后逐漸上升至76 g／L，該患者否認(rèn)黑便，大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，經(jīng)給予補(bǔ)充葉酸，補(bǔ)鐵治療后血紅蛋白上升仍不明顯，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃及十二指腸各有一直徑0.5 cm潰瘍，HP陽(yáng)性，予以抗生素及制酸等治療后血紅蛋白恢復(fù)正常；1例肉眼血尿，將利伐沙班減量為10 mg／d后血尿消失，復(fù)查小便常規(guī)正常；2例發(fā)生消化道出血，表現(xiàn)為黑便，經(jīng)胃鏡檢查均為胃腺癌。1例發(fā)生無(wú)癥狀性腦出血而停藥。2例因不良反應(yīng)停藥(3.2%)，1例減量。無(wú)缺血性卒中復(fù)發(fā)及其他血栓事件。通過(guò)護(hù)理宣教，患者服藥期間無(wú)跌倒等意外情況，2例患者針刺治療后局部有皮下出血及瘀血，經(jīng)冷敷及壓迫后停止，未影響進(jìn)一步用藥。

3 討 論

本組62例使用利伐沙班的心房顫動(dòng)合并腦栓塞的患者發(fā)生藥物不良事件5例，其中2例因?yàn)橄莱鲅罱K行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)腺癌，說(shuō)明在使用利伐沙班的過(guò)程中如發(fā)生出血，除考慮藥物不良反應(yīng)以外尚需注意有無(wú)器官本身的病變。僅2例患者因?yàn)樗幬锊涣挤磻?yīng)停藥，1例減量后再無(wú)出血事件發(fā)生，說(shuō)明利伐沙班在本組病例中總體上安全性較好。利伐沙班起效快，服藥后2～4小時(shí)即達(dá)到最大藥物濃度，半衰期5～9小時(shí)，生物利用度高，不需要根據(jù)體重或性別調(diào)整藥物劑量，具有較好的耐受性。1同時(shí)由于護(hù)理宣教干預(yù)在前，加強(qiáng)了患者對(duì)不良事件的識(shí)別和及時(shí)干預(yù)，最大程度減少了不良事件的發(fā)生。在最長(zhǎng)1年的隨訪期間，無(wú)患者再發(fā)缺血性卒中及其他血栓事件。在藥物治療的同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行全面和科學(xué)的臨床護(hù)理可以提高患者的臨床治療效果，及早發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)[2-3]。

本研究因樣本量有限，存在一定的局限性，但仍然表明利伐沙班臨床使用方便，無(wú)需頻繁監(jiān)測(cè)出凝血指標(biāo)，通過(guò)加強(qiáng)護(hù)理宣教等積極干預(yù)，定期隨訪監(jiān)測(cè)可最大程度減少出血等不良事件。