楊素娜，尹德佩

（蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院耳鼻咽喉科，江蘇 蘇州 215003）

兒童呼吸道異物是兒童常見(jiàn)的急癥，以1～3 歲兒童最為多見(jiàn)，若不能及時(shí)診治。可出現(xiàn)一系列肺部并發(fā)癥，甚至窒息危及患兒生命。胸部X線及CT是較為常見(jiàn)的檢查方法，但由于X線胸透及普通CT多只能顯示其間接征象，多層螺旋CT掃描速度快、層厚薄、空間分辨率高及圖像后處理功能強(qiáng)大，后處理技術(shù)結(jié)合原始軸位像可對(duì)氣管支氣管異物進(jìn)行迅速、準(zhǔn)確的定位診斷[1]。目前胸部多層螺旋CT檢查是更為可靠的檢查方法，支氣管鏡檢查則是明確診斷的金標(biāo)準(zhǔn)和治療的根本措施?；仡?016年8月—2019年8月三年間本院收治的疑診呼吸道異物患兒415 例，所有患兒均進(jìn)行胸部CT掃描做出影像學(xué)診斷，并進(jìn)一步在全麻下行硬支氣管鏡檢查，從而確診并取出呼吸道異物385 例，其中夏秋季（5-10月）143 例，冬春季（11月-次年4月）242 例。另有34 例患兒的硬支氣管鏡檢查結(jié)果與胸部CT掃描結(jié)果不符，現(xiàn)對(duì)該部分胸部CT診斷失誤的患者的有關(guān)資料進(jìn)行分析和總結(jié)，分析造成胸部CT診斷兒童呼吸道異物的偏差原因，探討提高診斷符合率的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 34 例患者均因反復(fù)咳嗽入院，男20例，女14 例，年齡8 個(gè)月～3 歲10 個(gè)月，病程2 h～30 d，其中外院轉(zhuǎn)入病例3 例，內(nèi)科門診轉(zhuǎn)入病例9 例，急診病房轉(zhuǎn)入病例1 例，提供異物吸入史者21 例，臨床均疑診為呼吸道異物。

1.2 方法 34 例患兒均完成胸部CT檢查，臨床疑診為呼吸道異物，然后行全麻下硬支氣管鏡檢查以明確診斷。

2 結(jié)果

誤診：30 例患兒胸部CT均顯示：支氣管異物，伴或不伴肺氣腫/肺炎，硬支氣管鏡檢查結(jié)果：均未見(jiàn)異物，其中檢查發(fā)現(xiàn)壞死偽膜3 例，痰液12 例，支氣管炎性肉芽7 例，5 例可見(jiàn)局部黏膜充血腫脹，余3 例未見(jiàn)異常表現(xiàn)。漏診：4 例，胸部CT顯示肺部炎癥，硬支氣管鏡檢查取出異物，分別為：核桃仁1 例，骨片1 例（聲門處），花生1例，杏仁殼1 例。所有患者后續(xù)對(duì)癥治療，均康復(fù)出院。

3 討論

胸部X線檢查是呼吸道異物的首選檢查方法，但誤診率較高，尤其是對(duì)非金屬性異物時(shí)特異性不高，童雷等[2]報(bào)道X線檢查的假陽(yáng)性率為10.8%，假陰性率為29.7%。纖維支氣管鏡是診斷呼吸道異物最佳的檢查方法，但是由于設(shè)備成本較高，并且多是在咽喉氣管表面麻醉下進(jìn)行，操作過(guò)程中由于患兒哭鬧、躁動(dòng)，不能很好地配合檢查，容易出現(xiàn)喉痙攣、氣管痙攣、呼吸困難甚至窒息，若無(wú)法及時(shí)有效施救，具有一定的操作風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)操作人員及相應(yīng)的急救設(shè)備要求較高，結(jié)合以上幾方面原因，在相當(dāng)一部分醫(yī)院無(wú)法普及，無(wú)法滿足臨床的需要。硬支氣管鏡檢查是目前最常用的確診和治療方法。但對(duì)嬰幼兒來(lái)講，創(chuàng)傷性大且需要住院全身麻醉，不利于門診快速實(shí)施檢查和治療。在目前嚴(yán)峻的醫(yī)療形勢(shì)下，為了提高呼吸道異物的診斷準(zhǔn)確率，降低誤診及漏診率，避免不必要的全麻硬支氣管鏡檢查和防范醫(yī)療糾紛，胸部CT作為診斷呼吸道異物的非常規(guī)性檢查，因其較高的準(zhǔn)確性和便利性，在大部分醫(yī)院尤其是不具備纖維支氣管鏡檢查的醫(yī)院，仍然被廣泛采用。胸部CT較X線檢查具有更高的準(zhǔn)確性和敏感性，可以定位異物位置，對(duì)手術(shù)具有指導(dǎo)意義，但也存在一定的局限性。在回顧的415 例疑似呼吸道異物的患者資料中，確診并取出異物385 例，其中381 例胸部CT與硬支氣管鏡檢查結(jié)果一致，診斷符合率為91.8%（381/415），34 例硬支氣管鏡檢查結(jié)果與胸部CT掃描結(jié)果不符，包含：誤診為呼吸道異物30 例，漏診4 例。偏差原因分析如下：(1)胸部CT成像不夠直觀。冬春季為支氣管肺炎等呼吸道炎性疾病高發(fā)季節(jié)，據(jù)統(tǒng)計(jì)冬春季亦是呼吸道異物發(fā)病率較高季節(jié)，確診并取出呼吸道異物的385 例患者中，夏秋季143 例，冬春季242 例，發(fā)病季節(jié)具有重疊，呼吸道異物與呼吸道炎性疾病常見(jiàn)癥狀相似，不具備特異性，也是導(dǎo)致誤診的原因之一。在本組誤診為呼吸道異物的30 例患兒中，22 例為呼吸道炎癥，包括：支氣管內(nèi)膜炎3 例，支氣管肺炎12 例，支氣管炎性肉芽7 例。CT掃描與X線相比大大提高了呼吸道異物的檢出率，但仍不夠直觀，不能從形態(tài)和密度上進(jìn)行區(qū)分是吸入性異物或是呼吸道炎癥（肉芽，壞死偽膜，痰液）導(dǎo)致的氣管狹窄，纖維支氣管鏡能彌補(bǔ)這個(gè)缺點(diǎn)，但目前尚沒(méi)有得到廣泛普及。值得重視的是其中12 例誤診為呼吸道異物的病例均無(wú)明確異物誤吸嗆咳史，因此對(duì)于近期伴發(fā)呼吸道感染的患兒，尤其是無(wú)明確異物誤吸嗆咳病史者，可先內(nèi)科抗感染治療3～5 d，根據(jù)治療效果，再?zèng)Q定是否進(jìn)一步進(jìn)行影像學(xué)復(fù)查或硬支氣管鏡檢查，從而避免部分不必要的手術(shù)操作。(2)偽影3 例誤診為呼吸道異物的患兒，1 例家屬訴誤吸粉絲，另外2 例均無(wú)明確異物誤吸史，體檢肺部無(wú)明顯呼吸音減低，胸部CT顯示為氣管壁線樣或者片狀模糊影，分析原因?yàn)閳D像偽影。CT掃描時(shí)任一條光線值的不精確測(cè)量，都會(huì)對(duì)此光線穿過(guò)的像素產(chǎn)生偽影。另外，原始數(shù)據(jù)通常經(jīng)過(guò)預(yù)處理、圖像重建、后處理等過(guò)程生成圖像，任一環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題都會(huì)在結(jié)果圖像中產(chǎn)生偽影[3]?？捎稍O(shè)備或者患者造成，比如設(shè)備分辨力不足以識(shí)別附壁分泌物造成的偽影；患者呼吸運(yùn)動(dòng)、心臟跳動(dòng)、胃腸蠕動(dòng)等造成的運(yùn)動(dòng)偽影等，偽影的形成可影響醫(yī)生對(duì)病變的分析和診斷。由于呼吸道異物患兒絕大多數(shù)均為嬰幼兒，配合能力差，多采用鎮(zhèn)靜，檢查過(guò)程中不能配合完成屏氣動(dòng)作，是產(chǎn)生呼吸運(yùn)動(dòng)偽影的原因之一。多層螺旋CT可使掃描時(shí)間縮短，從而降低呼吸運(yùn)動(dòng)偽影。針對(duì)這部分臨床體征不明顯的患兒臨床可以進(jìn)一步觀察，硬支氣管鏡檢查不應(yīng)作為必要的檢查手段。(3)異物咳出。另外誤診為呼吸道異物的5 例患兒，均有明確異物誤吸嗆咳史，體檢病變側(cè)呼吸音減低，胸部CT顯示病變部位支氣管阻塞狹窄明顯，臨床高度懷疑呼吸道異物，最終硬支氣管鏡檢查未見(jiàn)異物。根據(jù)CT影像所示的狹窄部位，硬支氣管鏡下可見(jiàn)局部黏膜充血腫脹，考慮為術(shù)前異物嵌頓造成，最終診斷為異物咳出。異物吸入后劇烈咳嗽，可導(dǎo)致部分患兒在CT檢查后至硬支氣管鏡檢查前期間，異物咳出。臨床工作中，個(gè)別被家屬發(fā)現(xiàn)異物咳出的患兒，可根據(jù)癥狀緩解情況及查體情況，分析異物為部分或全部咳出，決定是否需要進(jìn)一步影像學(xué)檢查或支氣管鏡檢查。因此對(duì)于支氣管鏡檢查前癥狀減輕明顯的患兒，可根據(jù)體檢情況決定進(jìn)一步觀察或者復(fù)查，同時(shí)應(yīng)追問(wèn)家屬是否發(fā)現(xiàn)有異物咳出，評(píng)估硬支氣管鏡檢查的時(shí)機(jī)和必要性。(4)普通CT成像質(zhì)量不高。在本組病例中有4 例呼吸道異物患兒經(jīng)胸部CT檢查誤診為肺部炎癥，導(dǎo)致漏診。其中3 例為基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診病人，均為當(dāng)?shù)仄胀–T平掃檢查，提示肺部炎癥，誤診為支氣管肺炎，常規(guī)抗炎治療效果不佳。首診醫(yī)生遺漏異物吸入史采集，后經(jīng)追問(wèn)病史，均有異物吸入史（最終證實(shí)與支氣管鏡檢查所取異物一致）。漏診原因與普通CT成像質(zhì)量不高有關(guān)，同時(shí)臨床醫(yī)生過(guò)分依賴影像學(xué)陰性結(jié)果，又加上關(guān)于呼吸道異物認(rèn)識(shí)不足及對(duì)異物吸入史重視度不夠，僅僅進(jìn)行對(duì)癥治療，導(dǎo)致誤診誤治。該部分患兒的CT檢查均來(lái)源于基層醫(yī)院的普通CT掃描，在我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，存在醫(yī)療資源分配不均衡的情況，在人員診斷技術(shù)和配置方面也存在相應(yīng)的不足，特別是在基層醫(yī)院，基于經(jīng)濟(jì)成本和患者經(jīng)濟(jì)承受力，目前部分醫(yī)院尚不具備多層螺旋CT，大多是采用普通CT檢查，不能做到薄層掃描，（普通CT掃描層厚為10 mm，薄層CT掃描層厚為1～5 mm），薄層CT掃描層厚更薄，檢出率更高，普通CT層厚較大，對(duì)于部分細(xì)小異物容易漏診，另外圖像質(zhì)量低，清晰度不夠，不能重建也是導(dǎo)致誤讀誤判的原因。在臨床中由于呼吸道異物與支氣管肺炎的高發(fā)期有重疊，臨床癥狀與支氣管肺炎癥狀相似，不具有特異性，并且多數(shù)呼吸道異物可繼發(fā)呼吸道炎癥從而掩蓋了異物表現(xiàn)，因此對(duì)于原因不明的、久治不愈的肺炎及肺不張患者，即使影像學(xué)檢查結(jié)果為陰性，也應(yīng)高度警惕呼吸道異物的可能性，均應(yīng)考慮作支氣管鏡檢查，進(jìn)一步明確診斷。(5)CT掃描位置不當(dāng)。另外1 例診斷失誤漏診的患兒為轉(zhuǎn)診自我院急診病房的呼吸困難及聲嘶的患者，家屬未提供異物吸入史，行胸部CT檢查未發(fā)現(xiàn)支氣管異物，誤診為急性喉炎，最終支氣管鏡檢查證實(shí)為喉異物（骨片），十分兇險(xiǎn)！導(dǎo)致該病例誤診誤治的原因與CT掃描位置不足和醫(yī)生對(duì)呼吸道異物的認(rèn)識(shí)不足有關(guān)。

最后，胸部CT診斷呼吸道異物具有較高的特異性和診斷符合率，但也受檢查設(shè)備的影響，層厚大者容易漏診造成假陰性診斷，掃描時(shí)出現(xiàn)偽影，造成假陽(yáng)性診斷，另外普通CT平掃成像質(zhì)量不高、掃描位置不當(dāng)以及不能分辨堵塞氣道的是外源性異物還是呼吸道的炎性產(chǎn)物（肉芽，壞死偽膜，痰栓）等原因，在臨床應(yīng)用中具有一定的局限性，造成部分病例的診斷誤差。導(dǎo)致誤診誤治的另一部分原因是因?yàn)椴糠只純菏自\就診于內(nèi)科，由于專業(yè)限制，醫(yī)師對(duì)于呼吸道異物認(rèn)識(shí)不足，缺乏相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，思維定勢(shì)局限，詢問(wèn)病史不詳細(xì)，或者患兒家屬不能提供明確的異物吸入史，容易導(dǎo)致誤診為肺炎、哮喘、支氣管炎、喉炎等，而延誤治療。多層螺旋CT三維重建技術(shù)是一種準(zhǔn)確的相對(duì)無(wú)創(chuàng)性診斷方法，有較高的臨床診斷及指導(dǎo)價(jià)值，在臨床診斷和治療兒童可疑氣管支氣管異物方面有重要的作用，但由于輻射對(duì)人體有著或多或少的損害，不推薦作為常規(guī)檢查[4]。對(duì)于異物吸入史及臨床體征明確的患兒，應(yīng)盡早做支氣管鏡檢查治療。同時(shí)異物吸入史在診斷呼吸道異物時(shí)具有高度敏感性，應(yīng)重視病史采集，不能過(guò)分依賴和相信影像學(xué)檢查結(jié)果，必須結(jié)合臨床表現(xiàn)才能盡早做出準(zhǔn)確的診斷和治療。