劉 聰，陳 紅

（1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)，遼寧 沈陽(yáng) 110122；2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 沈陽(yáng) 110015）

產(chǎn)褥期抑郁癥（postparturm depression, PPD）是產(chǎn)褥期精神障礙的一種常見(jiàn)類型，主要表現(xiàn)為產(chǎn)褥期持續(xù)和嚴(yán)重的情緒低落以及一系列癥候，如動(dòng)力減低、失眠、悲觀等，甚至影響對(duì)新生兒的照料能力。一般認(rèn)為產(chǎn)后抑郁發(fā)生受到社會(huì)因素、心理因素、軀體因素、生物學(xué)因素及遺傳因素的影響。產(chǎn)后抑郁是產(chǎn)褥期精神綜合征中常見(jiàn)的一種類型，其發(fā)生率比正常女性抑郁癥發(fā)病率高20倍[1]，其嚴(yán)重程度雖不及產(chǎn)后精神病，但其具有病程長(zhǎng)，影響大的特點(diǎn)，不僅影響產(chǎn)婦的健康，危害產(chǎn)婦及嬰兒，而且影響到婚姻、家庭和社會(huì)，因此，PPD日益受到醫(yī)學(xué)工作者的重視。本文將對(duì)PPD的預(yù)防及治療進(jìn)行綜述。

1 PPD的治療

PPD至今尚無(wú)統(tǒng)一的判斷標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致目前也沒(méi)有科學(xué)完整的診斷方案和統(tǒng)一的治療方式。目前主要治療方法有：

1.1 心理治療 PPD治療以心理治療為主、藥物治療為輔。人際心理治療（IPT）、認(rèn)知行為治療（CBT）和家庭參與治療是常用心理治療方法。對(duì)PPD患者進(jìn)行心理護(hù)理可顯著改善其抑郁的癥狀，提高其對(duì)護(hù)理的滿意度，可避免產(chǎn)婦出現(xiàn)心情沮喪、焦慮、情緒低落、易激惹等癥狀，避免因中重度抑郁癥導(dǎo)致產(chǎn)婦失去照顧嬰兒的能力和生活自理能力和傷害嬰兒的行為[2]。有研究對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行包括松弛治療，音樂(lè)治療，心理疏導(dǎo)在內(nèi)的心理治療，結(jié)果兩組患者治療后的SAS評(píng)分、SDS評(píng)分較治療前顯著降低（P＜0.05），且心理組患者的SAS評(píng)分[(32.13±3.22)]、SDS評(píng)分[(29.38±3.68)]顯著低于常規(guī)觀察組[3]。Mori等[4]觀察并治療PPD患者72 例，研究結(jié)果也顯示，有效的心理治療可顯著改善產(chǎn)褥期婦女的焦慮、抑郁情緒。最近研究[5]發(fā)現(xiàn)，CBT用于治療PPD效果比較理想。IPT是20世紀(jì)70年代由Klerman創(chuàng)立的治療抑郁癥的方法，開(kāi)始僅用于治療單相抑郁癥，后來(lái)通過(guò)多年的觀察，發(fā)現(xiàn)其對(duì)治療包括PPD在內(nèi)的多種情緒障礙都有很好的效果。心理治療因其既不會(huì)給母親造成傷害，也不會(huì)通過(guò)母乳對(duì)嬰兒造成危害，因此被認(rèn)為是治療PPD的一線治療方法。實(shí)施心理治療前應(yīng)先對(duì)每一患者進(jìn)行專業(yè)的心理評(píng)估，不能機(jī)械地生搬硬套、千篇一律使用同一種心理模式，而應(yīng)通過(guò)多種形式由醫(yī)生和患者進(jìn)行溝通交流，取得孕產(chǎn)婦及家屬的信任。

1.2 藥物治療 對(duì)妊娠期患有抑郁或原來(lái)有產(chǎn)后抑郁癥病史者，產(chǎn)后服用抗抑郁藥是有益的；對(duì)輕度患者可給安定或舒樂(lè)安定，也可用多慮平。對(duì)于中度以上抑郁患者可采用抗抑郁藥物治療。根據(jù)抗抑郁藥的分類，可分為三環(huán)類抗抑郁藥、單胺氧化酶類抗抑郁藥（MAOI）和選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs），目前使用比較多的是SSRIs，其副作用比較小，療效卻與傳統(tǒng)藥物相當(dāng)。因抗抑郁藥物多數(shù)可通過(guò)被動(dòng)擴(kuò)散的方式進(jìn)入乳汁，通過(guò)哺乳可能對(duì)嬰兒造成傷害，哺乳期婦女治療抑郁癥，篩選用藥必須慎重考慮，同時(shí)對(duì)乳汁中的藥物含量定期監(jiān)測(cè)。一般認(rèn)為授乳嬰兒攝入藥物的相對(duì)劑量＜10%為安全的。有研究[6]顯示，舍曲林、帕羅西汀和去甲替林在母乳喂養(yǎng)嬰兒血清中的濃度很低，幾乎檢測(cè)不到，氟西汀在母乳喂養(yǎng)嬰兒血清中濃度含量最高，不列為一線用藥；西酞普蘭在母乳喂養(yǎng)嬰兒血清中的濃度相對(duì)氟西汀低，而高于舍曲林、帕羅西汀和去甲替林，所以將西酞普蘭列為治療PPD的二線用藥。中醫(yī)是我國(guó)醫(yī)學(xué)之瑰寶，中藥治療也是PPD的治療方法之一，我國(guó)中醫(yī)文獻(xiàn)中未有“產(chǎn)后抑郁”病名的相關(guān)記載，但《金匱要略》、《普濟(jì)方》、《醫(yī)宗金鑒》、《傅青主女科》等中醫(yī)學(xué)著作均對(duì)產(chǎn)后抑郁的來(lái)源與病因進(jìn)行了較詳細(xì)的描述，并將其歸屬為中醫(yī)學(xué)“郁病”、“臟躁”。有中醫(yī)研究證實(shí)柴胡疏肝散合甘麥大棗湯加減治療有助于產(chǎn)后抑郁的治療，且效果好，安全性高[7]。另有研究提示參芪解郁方可提升產(chǎn)后雌激素水平，該方藥可明顯改善產(chǎn)后抑郁表現(xiàn)，顯著提升患者生活質(zhì)量，對(duì)輕中度產(chǎn)后抑郁具有良好的治療效果[8]。中醫(yī)藥在治療產(chǎn)后抑郁癥中體現(xiàn)出療效確切、副作用少的優(yōu)勢(shì)，但是目前應(yīng)用中醫(yī)藥治療產(chǎn)后抑郁還缺乏明確的藥理機(jī)制。隨著對(duì)產(chǎn)后抑郁的發(fā)病機(jī)制的進(jìn)一步深入研究，一般認(rèn)為有些婦女在妊娠期和產(chǎn)褥期激素分泌發(fā)生較大波動(dòng)，PPD患者容易產(chǎn)生不良情緒，可能與雌二醇（E2）分泌下降、單胺氧化酶分泌增加相關(guān)[9]，由此推測(cè)應(yīng)用相應(yīng)激素藥物補(bǔ)充治療或許對(duì)PPD有治療作用。但有研究對(duì)抑郁患者使用雌孕激素或者甲狀腺素進(jìn)行補(bǔ)充治療，結(jié)果顯示治療效果并不明顯[10]，因此有關(guān)激素治療仍需進(jìn)一步加深研究。

1.3 其他 中醫(yī)針灸通過(guò)經(jīng)過(guò)經(jīng)絡(luò)，采用關(guān)元、心俞、脾俞、三陰交、足三里、神門等穴位，實(shí)現(xiàn)補(bǔ)血養(yǎng)心，能更好地實(shí)現(xiàn)心理配合治療，達(dá)到確切的產(chǎn)后抑郁療效[11]。

有研究提示高頻和低頻經(jīng)顱磁刺激均可有效治療抑郁，且無(wú)不良反應(yīng)[12]。另一研究采用抗抑郁藥物舍曲林的基礎(chǔ)上給予產(chǎn)后抑郁患者經(jīng)顱磁刺激治療，結(jié)果顯示治療有效率、5-HT水平、HAMD以及生活質(zhì)量均優(yōu)于采用舍曲林治療的患者。由此提示在抗抑郁藥物的基礎(chǔ)上給予經(jīng)顱磁刺激治療的效果優(yōu)于單獨(dú)抗抑郁藥物治療[13]。

炎癥可能參與抑郁癥病理生理過(guò)程的假說(shuō)最早于1991年由Smith[14]提出，炎癥假說(shuō)認(rèn)為：應(yīng)激刺激引發(fā)炎癥過(guò)程，進(jìn)而使5-HT系統(tǒng)和HPA軸的正常生理功能發(fā)生異常改變，最終導(dǎo)致抑郁癥的發(fā)生。目前已有大量臨床研究表明，抗抑郁藥能夠抑制外周血中炎癥介質(zhì)水平的升高，依此推測(cè)抗炎藥應(yīng)該具有抗抑郁作用，然而目前為止這方面的研究報(bào)道還很有限。研究表明，ASA不僅單獨(dú)應(yīng)用具有抗抑郁作用[15]，而且與SSRI類抗抑郁藥合用可增強(qiáng)SSRI的療效，縮短起效時(shí)間[16]。此外，ASA和他汀類藥物也可降低抑郁癥的患病風(fēng)險(xiǎn)[17]。因此ASA很有希望成為抑郁癥的治療藥物或輔助治療藥物。另一篇有關(guān)產(chǎn)后抑郁的研究證實(shí)產(chǎn)后抑郁組外周血IL-6水平顯著高于對(duì)照組[18]，該研究提示PPD患者體內(nèi)炎癥因子也高于正常，因此抗炎藥物是否能對(duì)PPD患者發(fā)揮治療作用可待進(jìn)一步研究。

產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生涉及心理、生理及社會(huì)等多種因素。隨著社會(huì)的發(fā)展，二胎政策的落實(shí)，高齡產(chǎn)婦不斷增加，產(chǎn)后抑郁的發(fā)病率一直居高不下。針對(duì)產(chǎn)后抑郁癥，傳統(tǒng)單一藥物治療難以奏效，需進(jìn)行綜合治療。例如心理聯(lián)合藥物治療在研究中較單純藥物治療具備更為有效的降低負(fù)性情緒的作用，可以進(jìn)一步促進(jìn)產(chǎn)后抑郁患者的恢復(fù)[19]。另有研究提示中西藥物聯(lián)合[20]、中藥與中醫(yī)針灸聯(lián)合[21]治療方案較單一治療方法在PPD治療中更具療效。

2 PPD的預(yù)防

PPD的發(fā)生受社會(huì)因素，心理因素及妊娠因素的影響，故應(yīng)加強(qiáng)對(duì)孕產(chǎn)婦的精神關(guān)懷，利用孕婦學(xué)校等多種渠道普及有關(guān)妊娠、分娩常識(shí)，減輕孕產(chǎn)婦對(duì)妊娠、分娩的緊張、恐懼心理，完善自我保健。運(yùn)用醫(yī)學(xué)心理學(xué)、社會(huì)學(xué)知識(shí)對(duì)產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中多加關(guān)心和愛(ài)護(hù)，對(duì)預(yù)防PPD有價(jià)值。有研究[22]表明產(chǎn)婦年齡每增大一個(gè)年齡組發(fā)生抑郁的概率增大2.046倍，農(nóng)民產(chǎn)婦較其他職業(yè)產(chǎn)后抑郁發(fā)生率高，第一胎次的產(chǎn)婦發(fā)生抑郁的概率較大，夫妻感情較好或一般組產(chǎn)婦較感情很好組產(chǎn)婦發(fā)生抑郁的概率增加10.204倍，“丈夫及其家人”照顧類型的產(chǎn)婦抑郁發(fā)生的概率是“丈夫及女方或雙方家人”照顧類型的2.166倍。該研究結(jié)果與杜鵬山等[23]的研究結(jié)果相似，因此臨床醫(yī)生應(yīng)從影響因素出發(fā)在產(chǎn)前著重干預(yù)高危人群的心理健康以減少產(chǎn)后抑郁的發(fā)生。

導(dǎo)樂(lè)分娩不僅能提高初產(chǎn)產(chǎn)婦及家屬對(duì)醫(yī)院護(hù)理的滿意程度，還能大幅降低產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率，具有較大的臨床實(shí)際意義，一項(xiàng)研究提示未應(yīng)用導(dǎo)樂(lè)分娩對(duì)照組抑郁發(fā)生率為 14.19%，遠(yuǎn)高于觀察組的6.12%[24]。

心理干預(yù)也是預(yù)防PPD的重要方法，一項(xiàng)涵蓋300 人的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)證實(shí)產(chǎn)前予以實(shí)驗(yàn)組孕婦普及分娩常識(shí)等心理干預(yù)措施較非心理干預(yù)組孕婦抑郁癥的發(fā)病率明顯降低，宣教組抑郁癥的發(fā)病率為0.67%（1/150），對(duì)照組抑郁癥的發(fā)病率為5.33%（8/150）[25]。

臨床研究發(fā)現(xiàn)某些藥物對(duì)預(yù)防PPD也有一定療效，維生素D可促進(jìn)腸道對(duì)鈣磷的吸收，有利于骨骼生長(zhǎng)發(fā)育。有關(guān)研究[26]證明低濃度維生素D會(huì)影響某種激素的分泌，從而導(dǎo)致抑郁癥的發(fā)生，產(chǎn)前補(bǔ)充維生素D滴劑可有效預(yù)防產(chǎn)后抑郁的發(fā)生并提高母乳喂養(yǎng)率和泌乳量，值得臨床推廣應(yīng)用。另有研究[27]提示鹽酸納布啡對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果顯著，且產(chǎn)后抑郁率和藥物不良反應(yīng)發(fā)生率較低。

近年來(lái)，隨著社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)的加劇，生活、工作、學(xué)習(xí)的壓力增大，精神緊張，導(dǎo)致產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，有研究報(bào)道，產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)病率為5%～25%[28]。產(chǎn)褥期心理健康不僅關(guān)系到婦女自身的健康狀況，還影響到下一代的健康成長(zhǎng)，直接關(guān)系母嬰健康和我國(guó)的人口素質(zhì)。為有效保障產(chǎn)褥期婦女的身心健康，社會(huì)需高度重視，給予產(chǎn)褥期婦女更多的關(guān)注和照顧，在產(chǎn)前針對(duì)存在高危因素的產(chǎn)婦加以干預(yù)有效減少PPD的發(fā)生，針對(duì)不同PPD患者采取個(gè)性化治療方案，必要時(shí)多種方案聯(lián)合治療可提高治療療效。