王朋崗， 馬志越， 朱 賀， 潘雪山

（河北大學(xué) 經(jīng)濟(jì)學(xué)院，河北 保定 071002）

“健康中國(guó)”戰(zhàn)略一經(jīng)提出，學(xué)界從“健康中國(guó)”戰(zhàn)略的意義、制約因素與挑戰(zhàn)、實(shí)施路徑等方面展開(kāi)研究，指出實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)目標(biāo)的主要制約因素有慢性病控制不力發(fā)生率高、防治疾病的網(wǎng)絡(luò)體系建設(shè)還處在探索階段[1]、健康教育不足、缺乏法制保障、多部門協(xié)調(diào)機(jī)制沒(méi)有建立等，并提出健康中國(guó)戰(zhàn)略的實(shí)施應(yīng)以健康促進(jìn)為策略、以健康管理為途徑[2]。也有學(xué)者提出應(yīng)關(guān)注“健康中國(guó)”戰(zhàn)略下的不同人群與不同年齡段人口的健康不平等[3]，打造“健康中國(guó)”須關(guān)注健康的環(huán)境公平、福利公平、教育公平和產(chǎn)出公平[4]。但是有關(guān)城鄉(xiāng)人口健康不平等現(xiàn)狀，以及如何全方位、全周期維護(hù)和保障農(nóng)村人口健康、實(shí)現(xiàn)健康鄉(xiāng)村的研究比較缺乏。

健康中國(guó)的核心就是要全方位、全生命周期地維護(hù)和保障人民健康。那么，從全生命周期視角來(lái)看，保障處于生命周期不同階段農(nóng)村人口的健康還面臨哪些挑戰(zhàn)？從普及健康生活、優(yōu)化健康服務(wù)、完善健康保障、建設(shè)健康環(huán)境等方面全方位維護(hù)和保障農(nóng)村人口健康還面臨哪些風(fēng)險(xiǎn)？新時(shí)代如何從全方位維護(hù)、保障和提升處于生命周期不同階段的農(nóng)村人口的健康水平？回答這些問(wèn)題具有現(xiàn)實(shí)意義。

一、農(nóng)村人口健康現(xiàn)狀：進(jìn)步與挑戰(zhàn)并存

改革開(kāi)放40多年來(lái)，我國(guó)農(nóng)村人口的健康水平有了大幅提升，與城市之間的差距逐步縮小①。農(nóng)村人口的平均預(yù)期壽命由1982年的67.05歲[5]上升到2016年的75.71歲[6]，新生兒死亡率由1991年的37.9‰下降到2016年的5.7‰，嬰兒死亡率由1991年的58‰下降到2016年的9‰，5歲以下兒童死亡率由1991年的71.7‰下降到2016年的12.4‰，孕產(chǎn)婦死亡率由1991年的100/10萬(wàn)下降到2016年的20/10萬(wàn)。但是部分主要健康指標(biāo)還存在城鄉(xiāng)差距。2010年鄉(xiāng)村人口的平均預(yù)期壽命為75.71歲，城市人口為81.68歲[6]，二者相差5.97歲；2016年農(nóng)村嬰兒死亡率為9‰，高于城市的4.2‰；5歲以下兒童死亡率為12.4‰，高于城市的5.2‰；孕產(chǎn)婦死亡率為20/10萬(wàn)，與城市的19.5/10萬(wàn)基本持平，但2017年《中國(guó)婦女發(fā)展綱要（2011—2020年）》統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)報(bào)告顯示，2017年農(nóng)村孕產(chǎn)婦死亡率有所回升，由2016年的20/10萬(wàn)升至21.1/10萬(wàn)②?？梢?jiàn)，改革開(kāi)放以來(lái)，我國(guó)農(nóng)村人口的健康水平有了大幅提升，與城市之間的差距逐步縮小，但城鄉(xiāng)之間仍有差距。當(dāng)前，處于生命周期不同階段的農(nóng)村重點(diǎn)人群還面臨突出健康風(fēng)險(xiǎn)，提升農(nóng)村人口的健康水平還面臨一系列挑戰(zhàn)。

（一）農(nóng)村婦女健康素養(yǎng)較低，提升農(nóng)村婦女健康水平還面臨不少挑戰(zhàn)

婦女是人口再生產(chǎn)的直接承擔(dān)者，婦女尤其是育齡期婦女的健康素養(yǎng)以及營(yíng)養(yǎng)和健康狀況，會(huì)對(duì)新生兒的健康和營(yíng)養(yǎng)狀況產(chǎn)生重要影響。首先，農(nóng)村婦女尤其是處于初婚初育年齡段女性人口的受教育程度遠(yuǎn)低于城市。2015年全國(guó)1%人口抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，鄉(xiāng)村6歲及以上女性常住人口中初中及以下占比為88.18%，而同期農(nóng)村男性為84.49%，城市女性為50.74%。特別是20～29歲女性這一比重農(nóng)村為65.67%，城市為22.30%。其次，婦女在農(nóng)村社會(huì)生活中發(fā)揮著重要作用，但是農(nóng)村婦女社會(huì)地位仍然較低。以具有典型代表意義的政治參與領(lǐng)域的性別平等為例，2017年《中國(guó)婦女發(fā)展綱要（2011—2020年）》統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)報(bào)告顯示，2017年，村委會(huì)成員中女性所占比重為23.1%，比2010年僅提高1.7%③。最后，農(nóng)村婦女的自我保健意識(shí)較弱。農(nóng)村婦女既要參加農(nóng)業(yè)勞動(dòng)，又要承擔(dān)家務(wù)勞動(dòng)照顧老人和孩子，絕大多數(shù)婦女對(duì)自己的健康狀況關(guān)注不夠、自我保健意識(shí)淡薄。2010年全國(guó)第三期婦女社會(huì)地位調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，在最近3年內(nèi)，有70.1%的農(nóng)村婦女沒(méi)有進(jìn)行過(guò)健康體檢，而城市這一比例為46.3%[7]。另外，部分農(nóng)村婦女還存在落后的生活習(xí)俗和不健康的生活方式，農(nóng)村婦女特別是留守婦女的健康方面面臨較大風(fēng)險(xiǎn)，提升農(nóng)村婦女健康水平還面臨不少挑戰(zhàn)。

（二）農(nóng)村出生缺陷防治任務(wù)艱巨，提高出生人口素質(zhì)面臨較大挑戰(zhàn)

出生人口的健康是全民健康的基礎(chǔ)，是實(shí)現(xiàn)全面小康的前提。整體上，我國(guó)出生缺陷發(fā)生率與世界中等收入國(guó)家的平均水平接近，但由于人口基數(shù)大，每年新增出生缺陷病例總數(shù)龐大。兩孩政策放開(kāi)后，我國(guó)的出生人口數(shù)在增加，再加上高危產(chǎn)婦比較多，這使得出生缺陷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[8]。與城市相比，農(nóng)村人口的出生缺陷防治任務(wù)更加艱巨。農(nóng)村婚檢率低且育齡夫婦對(duì)產(chǎn)前檢查不甚了解，主動(dòng)進(jìn)行產(chǎn)前檢查的意識(shí)淡薄，也存在部分孕婦雖然做了產(chǎn)前檢查，卻因不能正視結(jié)果而延誤治療時(shí)機(jī)。2017年《中國(guó)婦女發(fā)展綱要（2011—2020年）》統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)報(bào)告顯示，與2016年比，農(nóng)村孕產(chǎn)婦死亡率有所上升，產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率、產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查率、產(chǎn)后訪視率等均有不同程度下降④。再者，由于農(nóng)村人口的非計(jì)劃懷孕比例較高，特別是部分偏遠(yuǎn)貧困地區(qū)的醫(yī)療設(shè)備不足以及交通不便，導(dǎo)致農(nóng)村地區(qū)特別是偏遠(yuǎn)貧窮地區(qū)出生缺陷的發(fā)生率還有較大的下降空間。先天缺陷孩子的出生，會(huì)大幅增加家庭負(fù)擔(dān)。有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，每10個(gè)建檔立卡因病致貧返貧的農(nóng)村貧困人口中就有1個(gè)罹患出生缺陷疾病④。因此，提高農(nóng)村出生人口素質(zhì)還面臨較大挑戰(zhàn)。

（三）兒童早期發(fā)展重視不夠，保障兒童早期健康發(fā)展面臨挑戰(zhàn)

每個(gè)人兒童時(shí)期的發(fā)展對(duì)其未來(lái)發(fā)展有著重要的影響，兒童早期發(fā)展是整個(gè)人生的根基與保障。因此，兒童的早期發(fā)展對(duì)于個(gè)人、家庭和國(guó)家具有重要意義。由于家庭貧困、撫養(yǎng)人受教育水平低、公共服務(wù)不完善而缺乏適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)、必要的養(yǎng)育和教育機(jī)會(huì)，導(dǎo)致兒童早期發(fā)展的城鄉(xiāng)、區(qū)域發(fā)展差距大的趨勢(shì)沒(méi)有根本扭轉(zhuǎn)，農(nóng)村兒童健康的多項(xiàng)指標(biāo)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于城市，部分指標(biāo)的城鄉(xiāng)差別甚至有擴(kuò)大的趨勢(shì)[9]，特別是集中連片特殊困難地區(qū)的兒童，在健康、營(yíng)養(yǎng)、教育等方面的發(fā)展水平明顯低于全國(guó)平均水平⑤。由于父母外出務(wù)工而產(chǎn)生的留守兒童更是農(nóng)村兒童中的“弱勢(shì)兒童”。據(jù)民政部的農(nóng)村留守兒童摸底排查結(jié)果顯示，截至2018年8月底，全國(guó)共有農(nóng)村0～16歲留守兒童697萬(wàn)人⑥。有實(shí)證研究發(fā)現(xiàn)，總體上留守兒童在心理和學(xué)習(xí)等方面與非留守兒童無(wú)顯著差異，但是在生長(zhǎng)發(fā)育關(guān)鍵期，留守兒童的身體發(fā)育狀況弱于非留守兒童，尤其是母親外出留守兒童、低齡留守兒童以及處于成長(zhǎng)關(guān)鍵期的留守兒童需引起關(guān)注[10]。由于不能獲得較好的來(lái)自家庭的監(jiān)督照顧和保護(hù)、家庭教育缺失、親情關(guān)懷匱乏以及農(nóng)村自身環(huán)境的惡劣，導(dǎo)致留守兒童的安全與健康成長(zhǎng)面臨一定風(fēng)險(xiǎn)，使留守兒童成為農(nóng)村兒童中的“弱勢(shì)群體”。可見(jiàn)，解決農(nóng)村兒童尤其是農(nóng)村留守兒童的早期健康發(fā)展問(wèn)題還面臨挑戰(zhàn)。

（四）危害青少年健康成長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn)因素較多，保障農(nóng)村青少年健康成長(zhǎng)面臨挑戰(zhàn)

青少年時(shí)期是人社會(huì)化的關(guān)鍵時(shí)期，學(xué)齡階段青少年的健康成長(zhǎng)是阻斷“代際貧困傳遞”的重要保障。經(jīng)濟(jì)社會(huì)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展存在城鄉(xiāng)差距，現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村大中小學(xué)生的生長(zhǎng)水平顯著低于城市，尤其是中西部青少年的整體體質(zhì)健康水平還不高，生長(zhǎng)發(fā)育的潛力還沒(méi)有得到充分發(fā)揮[11]。另外，由于來(lái)自家庭、學(xué)校和社會(huì)的教育與社會(huì)控制缺失，農(nóng)村青少年還存在吸煙、喝酒、網(wǎng)絡(luò)成癮、非正規(guī)場(chǎng)所游泳、自殺意念的健康危險(xiǎn)行為發(fā)生率較高問(wèn)題[12]。再者，隨著城市化進(jìn)程的推進(jìn)，受城市文化、網(wǎng)絡(luò)文化、外來(lái)文化的影響，農(nóng)村傳統(tǒng)文化共同體逐漸解體，而處于文化變遷中的青少年顯然是最受影響的個(gè)體[13]，農(nóng)村青少年還存在物質(zhì)攀比、輟學(xué)率高、厭學(xué)、吸毒、賭博、犯罪等行為的健康問(wèn)題[14]?？梢?jiàn)，農(nóng)村青少年的健康成長(zhǎng)面臨一系列風(fēng)險(xiǎn)因素，保障農(nóng)村青少年健康成長(zhǎng)面臨挑戰(zhàn)。

（五）農(nóng)村老年人口健康狀況堪憂，老年醫(yī)養(yǎng)服務(wù)面臨較大壓力

老年人口是“健康脆弱”群體。自評(píng)健康狀況可以有效地反映個(gè)體健康水平，已得到國(guó)內(nèi)外研究的證實(shí)。2015年第四次中國(guó)城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，27.7%的農(nóng)村老年人自評(píng)健康狀況為“好”的低于城鎮(zhèn)的（37.6%）約10%。慢性疾病是當(dāng)前影響老年人身體健康的主要因素。2014年的中國(guó)老年社會(huì)追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)表明，78.76%的農(nóng)村老人自報(bào)患有慢性疾病，城市這一比例為72.10%?，F(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，在控制住其他變量的影響后，農(nóng)村老年人口的健康狀況顯著差于城市老年人口[15]。農(nóng)村人口老齡化程度深、健康狀況相對(duì)較差，再加上我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)長(zhǎng)期基于“重城市、輕農(nóng)村”的發(fā)展思路，各項(xiàng)養(yǎng)老服務(wù)資源優(yōu)先向城市供給[16]。未來(lái)伴隨著農(nóng)村家庭日趨小型化和空巢化，加快農(nóng)村老年醫(yī)療與養(yǎng)老服務(wù)供給，滿足農(nóng)村老年人在生活照料、醫(yī)療健康、精神慰藉與權(quán)益保障方面不斷增長(zhǎng)的需求壓力較大。

（六）農(nóng)村人口的殘疾發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，殘疾預(yù)防與康復(fù)面臨挑戰(zhàn)

殘疾的發(fā)生會(huì)給農(nóng)村家庭帶來(lái)較大的治療、康復(fù)與照護(hù)壓力，導(dǎo)致因殘致貧或返貧的發(fā)生，成為制約農(nóng)村貧困人口按期脫貧和提升農(nóng)村人口健康水平的重要制約因素。2006年第二次全國(guó)殘疾人抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)城鎮(zhèn)中殘疾人占調(diào)查人口的5.29%，而農(nóng)村這一比重為6.95%。殘疾發(fā)生的直接原因主要有出生缺陷和發(fā)育障礙致殘、疾病致殘和意外傷害致殘三大類。農(nóng)村地區(qū)尤其是在貧困偏遠(yuǎn)的農(nóng)村地區(qū)，對(duì)于遺傳性、先天性殘疾的發(fā)生預(yù)防工作還有較大的空間，比如這些貧困偏遠(yuǎn)地區(qū)還存在婚檢率很低、遺傳性疾病攜帶者結(jié)婚后生育時(shí)的指導(dǎo)、干預(yù)、治療工作不足等問(wèn)題。另外，農(nóng)村由于交通事故等意外傷害致殘的人數(shù)近年來(lái)也大幅增加，對(duì)于農(nóng)民工就業(yè)集中的工礦企業(yè)安全生產(chǎn)的監(jiān)督檢查還有待加強(qiáng)，某些職業(yè)病還處于較高發(fā)狀態(tài)。由于農(nóng)村人口殘疾預(yù)防意識(shí)不強(qiáng)、農(nóng)村人口就業(yè)領(lǐng)域意外傷害風(fēng)險(xiǎn)大、農(nóng)村老年人口比重高，當(dāng)前我國(guó)農(nóng)村人口還面臨較高的致殘風(fēng)險(xiǎn)，未來(lái)做好農(nóng)村殘疾預(yù)防以及保障殘疾人健康將面臨巨大挑戰(zhàn)。

二、農(nóng)村人口健康問(wèn)題的原因：多重弱勢(shì)的長(zhǎng)期累積

人的全生命周期（Life Cycle）是指人的生命從生殖細(xì)胞的結(jié)合開(kāi)始一直到生命的最后終止，其中包括孕育期、成長(zhǎng)期、成熟期、衰老期直至死亡整個(gè)過(guò)程。人的一生可以劃分為不同的階段，不同階段健康狀況的特點(diǎn)不同、面臨的健康風(fēng)險(xiǎn)也不同，但各個(gè)階段之間都有內(nèi)在的聯(lián)系。生命周期不同階段是生長(zhǎng)發(fā)育積累的過(guò)程，同時(shí)也是疾病發(fā)生相關(guān)危險(xiǎn)因素累積的過(guò)程[17]。生命周期理論從醫(yī)學(xué)視角強(qiáng)調(diào)了人類健康狀況的連續(xù)性與累積性，但是缺乏對(duì)影響健康的社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素累積性、變遷性的重視。而生命歷程（Life Course）理論將社會(huì)變遷中歷史因素、社會(huì)結(jié)構(gòu)作為一個(gè)構(gòu)造因素整合進(jìn)個(gè)體發(fā)展的框架之中，認(rèn)為轉(zhuǎn)變與延續(xù)是個(gè)人生命歷程發(fā)展軌跡形成的動(dòng)力機(jī)制，以年齡的三種時(shí)間維度（生命時(shí)間、社會(huì)時(shí)間和歷史時(shí)間）為核心，把社會(huì)、歷史層面因素與個(gè)體層面相結(jié)合，基于一定時(shí)空中的人類生命、生命的恰當(dāng)時(shí)間、互相依賴的生命、選擇和行動(dòng)中的人類主動(dòng)性，可以對(duì)個(gè)體進(jìn)行宏觀與微觀相聯(lián)系、領(lǐng)域與領(lǐng)域相溝通的跨水平跨領(lǐng)域生命歷程研究[18]。近些年，學(xué)者們?cè)谘芯可鼩v程中產(chǎn)生內(nèi)在不平等的動(dòng)態(tài)過(guò)程中，提出了累積優(yōu)勢(shì)/劣勢(shì)理論，認(rèn)為不平等不是一種靜態(tài)的結(jié)果，而是整個(gè)生命歷程逐步展開(kāi)的累積過(guò)程。其核心思想是，一個(gè)人或群體在社會(huì)生活中或者是社會(huì)生活的某一方面本來(lái)就處于優(yōu)勢(shì)（劣勢(shì)），由于各種原因，這種處于優(yōu)勢(shì)（劣勢(shì)）的狀況不但沒(méi)有改善，反而更嚴(yán)重了；或者是同一方面的優(yōu)勢(shì)（劣勢(shì)）增加了，或者是優(yōu)勢(shì)（劣勢(shì)）擴(kuò)展到了其他方面[19]?？梢?jiàn)，生命歷程以及累積優(yōu)勢(shì)（或累積劣勢(shì)）理論，可以用來(lái)解釋個(gè)體或群體健康不平等的維持、降低甚至擴(kuò)大的機(jī)制[20]。

基于生命周期理論與生命歷程理論，人類處于生命周期不同階段的健康狀況是相互聯(lián)系的，當(dāng)前的健康狀況并不僅是由其當(dāng)前外部環(huán)境、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、行為生活方式和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)狀況所決定，而更多的是由以前的外部環(huán)境、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、行為生活方式和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)狀況所逐步積累決定的，現(xiàn)在的健康狀況又是其以后健康狀況的開(kāi)始和基礎(chǔ)。

（一）農(nóng)村健康促進(jìn)長(zhǎng)期缺乏

具備良好的健康素養(yǎng)是提升居民健康水平的前提條件和基礎(chǔ)。農(nóng)村人口由于受教育程度較低，對(duì)自身健康問(wèn)題認(rèn)識(shí)不足、重視不夠。我國(guó)長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)農(nóng)村健康教育推進(jìn)的力度不夠、模式不夠新穎，導(dǎo)致農(nóng)村人口健康素養(yǎng)較低。2017年第7次中國(guó)居民健康素養(yǎng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，從基本健康知識(shí)和理念素養(yǎng)、健康生活方式與行為素養(yǎng)、基本技能素養(yǎng)三個(gè)方面評(píng)價(jià)居民健康素養(yǎng)水平，農(nóng)村居民健康素養(yǎng)水平為10.64%，遠(yuǎn)低于城市居民的19.22%⑦。健康行為與生活方式方面，科學(xué)合理的膳食和營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)，也是降低疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的途徑之一。根據(jù)2012中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康監(jiān)測(cè)的城鄉(xiāng)居民的食物攝入結(jié)構(gòu)比較顯示，農(nóng)村人口在深色蔬菜、水果、奶蛋及其制品、畜禽與魚(yú)蝦類的攝入量低于城市，但是動(dòng)物油和鹽的攝入量卻高于城市，這反映出農(nóng)村居民的食物攝入結(jié)構(gòu)不夠科學(xué)合理，也反映出城鄉(xiāng)生活水平的差距⑧?？梢?jiàn)，長(zhǎng)期的健康教育缺乏，我國(guó)人口整體健康素養(yǎng)不高，農(nóng)村地區(qū)更低；膳食和營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)不合理，農(nóng)村更差；這必然導(dǎo)致農(nóng)村人口的營(yíng)養(yǎng)健康面臨風(fēng)險(xiǎn)。

（二）農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平與獲得率較低

當(dāng)前，大部分醫(yī)療資源集中在城市，農(nóng)村衛(wèi)生資源嚴(yán)重不足，條件差、設(shè)備少、水平低的問(wèn)題還沒(méi)根本改善。2016年農(nóng)村每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)為3.91張，遠(yuǎn)低于城市的8.41張；每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)為4.04人，遠(yuǎn)低于城市的10.79人；每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)為1.59人，遠(yuǎn)低于城市的3.92人；每千人口注冊(cè)護(hù)士數(shù)為1.49人，遠(yuǎn)低于城市的4.91人⑨。2016年城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的平均住院天數(shù)分別為9.7天和14.5天，而農(nóng)村的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為6.4天⑨。這反映出農(nóng)村人口住院醫(yī)療服務(wù)享受程度方面弱于城市。高血壓是發(fā)病率很高且危害很大的一種常見(jiàn)慢性病。根據(jù)2012中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，農(nóng)村人口的高血壓治療率為33.4%，低于城市的47.9%?？梢?jiàn)，農(nóng)村人口的醫(yī)療健康服務(wù)水平和獲得率較低，在公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的健康服務(wù)方面面臨風(fēng)險(xiǎn)。

（三）農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革滯后

醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的核心內(nèi)容。當(dāng)前，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革還存在基本藥物落實(shí)情況層次不齊，村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本藥物品種有限特別是低價(jià)的基本藥物缺乏問(wèn)題，使村民不愿購(gòu)買價(jià)格較貴的基本藥物，導(dǎo)致村衛(wèi)生室銷售基本藥物動(dòng)力不足，基本藥物在農(nóng)村地區(qū)銷售量下降，出現(xiàn)了農(nóng)民買藥貴的問(wèn)題[21]。

農(nóng)村地區(qū)存在過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題。實(shí)行基本藥物制度后農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的效益與售藥數(shù)量不再掛鉤，導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在收治小病方面動(dòng)力不足，直接推薦住院治療。對(duì)于農(nóng)村患者而言，由于新農(nóng)合政策的住院報(bào)銷比較高，因小病而住院也成為其最優(yōu)選擇。醫(yī)患雙方均沒(méi)有為醫(yī)保省錢的動(dòng)力，導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象，使醫(yī)?；鹈媾R財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。再者，由于財(cái)政資金投入不足、人員編制有限、人才難進(jìn)難留等問(wèn)題，制約了農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展。這些問(wèn)題的存在都導(dǎo)致農(nóng)村人口在健康保障方面面臨風(fēng)險(xiǎn)。

（四）農(nóng)村較差的自然人居環(huán)境與較低的防護(hù)意識(shí)

高質(zhì)量的自然環(huán)境和生活環(huán)境是保證人們健康的最基礎(chǔ)外部條件。近年來(lái)，國(guó)家加大了改善農(nóng)村人口飲水安全、生活垃圾和畜禽養(yǎng)殖污染治理的投入，農(nóng)村人居環(huán)境正在大幅好轉(zhuǎn)。2017年《中國(guó)婦女發(fā)展綱要（2011—2020年）》統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)報(bào)告顯示，2017年農(nóng)村衛(wèi)生廁所普及率為81.8%，農(nóng)村無(wú)害化衛(wèi)生廁所普及率為62.7%，分別比2010年提高14.4%和17.7%。農(nóng)村集中式供水受益人口比例為85%，比2010年提高27%⑩。但是鑒于不科學(xué)的經(jīng)營(yíng)管理理念和落后的生產(chǎn)生活方式、農(nóng)村人口環(huán)境保護(hù)法律意識(shí)淡薄、農(nóng)村人口參與環(huán)境治理的機(jī)制不健全、意識(shí)不強(qiáng)以及農(nóng)村環(huán)境污染的隱蔽性、分散性，導(dǎo)致部分農(nóng)村地區(qū)的自然環(huán)境和生活環(huán)境較差的狀況還沒(méi)有徹底改變，甚至部分地區(qū)還在惡化。由于農(nóng)村人口的防護(hù)意識(shí)較低，自然環(huán)境和生活環(huán)境的惡化會(huì)威脅農(nóng)村人口的健康。

三、農(nóng)村人口健康風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題的應(yīng)對(duì)

（一）農(nóng)村人口健康風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)對(duì)思路

未來(lái)必須基于“預(yù)防—保障—發(fā)展”的鏈?zhǔn)窖h(huán)。首先，應(yīng)加強(qiáng)農(nóng)村全人群的疾病預(yù)防。對(duì)于農(nóng)村人口而言，更加迫切地需要結(jié)合農(nóng)村實(shí)際大力實(shí)施健康促進(jìn)工程，以期從根本上改善農(nóng)村人口的健康素養(yǎng)。其次，完善農(nóng)村全方位的健康保障。加快提升農(nóng)村的健康服務(wù)水平、質(zhì)量和可及性，完善以醫(yī)療保險(xiǎn)為主體的健康保障體系，加強(qiáng)農(nóng)村影響健康的環(huán)境問(wèn)題治理，從而全方位地保障農(nóng)村人口健康。最后，加快農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)的全面發(fā)展，以鄉(xiāng)村振興促進(jìn)健康鄉(xiāng)村建設(shè)。鑒于累積優(yōu)勢(shì)（劣勢(shì)）可以跨領(lǐng)域延展以及健康影響的多因素理論觀點(diǎn)，單純從衛(wèi)生領(lǐng)域解決人口健康城鄉(xiāng)不平等問(wèn)題是不夠的，必須堅(jiān)持人的全面發(fā)展的視角，打破各類城鄉(xiāng)分割的二元制度結(jié)構(gòu)，并為農(nóng)村發(fā)展提供更好的外部環(huán)境，提升農(nóng)村人口的自我發(fā)展能力，改善農(nóng)村人口的經(jīng)濟(jì)狀況，這些都間接或直接有利于農(nóng)村人口健康水平的提升。

（二）化解農(nóng)村人口健康風(fēng)險(xiǎn)的具體對(duì)策

1.以提升農(nóng)村人口參與度為目標(biāo)，大力推進(jìn)健康宣傳教育工作

健康教育與健康促進(jìn)工作的關(guān)鍵在于促進(jìn)農(nóng)村人口的參與。因此，必須以能調(diào)動(dòng)農(nóng)村人口參與積極性的形式來(lái)開(kāi)展健康教育與健康促進(jìn)工作，可以借力農(nóng)村人口喜聞樂(lè)見(jiàn)的娛樂(lè)形式，開(kāi)展有獎(jiǎng)問(wèn)答等形式的健康促進(jìn)工作。再者，要凈化農(nóng)村醫(yī)療保健品市場(chǎng)以及清理廣播、醫(yī)療器械廣告中的虛假誤導(dǎo)信息，清除虛假誤導(dǎo)醫(yī)療信息賴以生存的環(huán)境。還可以通過(guò)刷寫健康文化墻、免費(fèi)發(fā)放印有《健康素養(yǎng)66條》的掛歷、發(fā)放健康保健工具包等方法，普及科學(xué)的健康知識(shí)，倡導(dǎo)健康生活方式，提高群眾健康素養(yǎng)。

2.優(yōu)化政策設(shè)計(jì)，保障城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)運(yùn)行

當(dāng)前，我國(guó)已經(jīng)為農(nóng)村人口構(gòu)建起了以新農(nóng)合為核心，以大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助為輔的醫(yī)療保障政策體系，覆蓋農(nóng)村人口的門診和住院治療。但是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)還存在自愿參保引發(fā)的逆向選擇問(wèn)題、區(qū)域之間差異較大部分地區(qū)出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支、統(tǒng)籌層次低、不能有效滿足慢性疾病患者的就醫(yī)需求等問(wèn)題[22-23]?？梢钥紤]將并軌后的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)合并，最終實(shí)現(xiàn)“三險(xiǎn)合一”，這樣可以把集體抵抗疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力最大化；變自愿參保為強(qiáng)制參保；提高統(tǒng)籌層次等優(yōu)化政策設(shè)計(jì)，保障城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的平穩(wěn)、可持續(xù)運(yùn)行，為包括農(nóng)村人口在內(nèi)的參保對(duì)象提供堅(jiān)實(shí)的健康保障。

3.利用現(xiàn)代化技術(shù)手段，提升農(nóng)村健康服務(wù)的水平和可及性

大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)、人工智能時(shí)代，農(nóng)村不能成為新技術(shù)的“荒地”。大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)、人工智能等技術(shù)最大的優(yōu)勢(shì)就是不受時(shí)間和空間的限制，可以實(shí)現(xiàn)低成本快速傳播，具有較高的規(guī)模優(yōu)勢(shì)。因此，這些先進(jìn)的技術(shù)更應(yīng)該被用來(lái)保障農(nóng)村人口健康，不僅具有最好的投入產(chǎn)出比，還可以快速實(shí)現(xiàn)農(nóng)村人口共享優(yōu)質(zhì)健康與醫(yī)療資源。因此，可以依托現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)體系，利用機(jī)器人醫(yī)生等人工智能產(chǎn)品，提升農(nóng)村基層醫(yī)療健康服務(wù)水平；利用互聯(lián)網(wǎng)，建立“醫(yī)共體+醫(yī)聯(lián)體”的縣域醫(yī)療健康服務(wù)信息化網(wǎng)絡(luò)；借力互聯(lián)網(wǎng)和人工智能構(gòu)建醫(yī)療健康服務(wù)融合創(chuàng)新模式。通過(guò)大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)和人工智能技術(shù)的使用，不僅可以輔助基層一線醫(yī)務(wù)人員給農(nóng)村人口提供精細(xì)化的診療方案和全方位、全周期的健康管理，還有助于完善基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療體系，有效解決農(nóng)村人口“看不上病、看不好病、看病貴”的問(wèn)題，為農(nóng)村人口織牢健康保障網(wǎng)。

4.結(jié)合農(nóng)村實(shí)際，加快建立多元融合的養(yǎng)老服務(wù)體系

當(dāng)前，我國(guó)農(nóng)村已經(jīng)切合農(nóng)村實(shí)際探索出了以互助養(yǎng)老為主體的多種養(yǎng)老模式，這些模式具有“政府扶得起、村里辦得起、農(nóng)民用得上”的特點(diǎn)，是介于純社會(huì)化養(yǎng)老和居家養(yǎng)老之間的一種新型養(yǎng)老模式，既有敬老院等社會(huì)化養(yǎng)老的特征，又符合傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老習(xí)俗，更強(qiáng)調(diào)普通居民間相互幫扶與慰藉，符合農(nóng)村實(shí)際。因此，各地應(yīng)研究解決當(dāng)前農(nóng)村已經(jīng)存在的養(yǎng)老模式發(fā)展中存在問(wèn)題和制約，加大資金投入、健全政策法規(guī)，扶持、規(guī)范現(xiàn)有農(nóng)村養(yǎng)老模式朝著可持續(xù)、可復(fù)制的方向發(fā)展，加快建立符合農(nóng)村實(shí)際的養(yǎng)老服務(wù)體系，從而切實(shí)解決農(nóng)村老人的養(yǎng)老問(wèn)題。

5.加強(qiáng)農(nóng)村環(huán)境治理，以美麗鄉(xiāng)村保障健康鄉(xiāng)村

在治理農(nóng)村散亂污企業(yè)方面，應(yīng)提升農(nóng)民的環(huán)境保護(hù)法律意識(shí)，鼓勵(lì)農(nóng)民參與環(huán)境污染治理，積極舉報(bào)污染源，借助公益訴訟，依法加大農(nóng)村環(huán)境污染查處力度，鼓勵(lì)農(nóng)民參與“自己的家園自己守護(hù)的行動(dòng)”中來(lái)。同時(shí)加大資金補(bǔ)貼與監(jiān)督力度，實(shí)現(xiàn)部分區(qū)域特色支柱型企業(yè)綠色達(dá)標(biāo)。加大職業(yè)培訓(xùn)力度與就業(yè)創(chuàng)業(yè)幫扶，引導(dǎo)農(nóng)民關(guān)閉自辦的污染小工廠實(shí)現(xiàn)二次就業(yè)。合理使用農(nóng)村種養(yǎng)加過(guò)程中的農(nóng)藥化肥等化學(xué)產(chǎn)品。圈建養(yǎng)殖園區(qū)，鼓勵(lì)農(nóng)民集中生產(chǎn)和養(yǎng)殖。在治理生活污染方面，要構(gòu)建以農(nóng)民為主體的多元合作共建機(jī)制，充分發(fā)揮農(nóng)民的積極主動(dòng)參與。還要加大對(duì)農(nóng)村食品安全相關(guān)知識(shí)的宣傳，培養(yǎng)農(nóng)村居民的正確消費(fèi)觀念，治理農(nóng)村假冒偽劣商品，消除農(nóng)村人口潛在健康威脅。

四、結(jié)語(yǔ)

當(dāng)前，健康鄉(xiāng)村建設(shè)是“健康中國(guó)”戰(zhàn)略在農(nóng)村的體現(xiàn)，是推進(jìn)鄉(xiāng)村振興的基礎(chǔ)，更是農(nóng)村人口擺脫貧困的要求。改革開(kāi)放以來(lái)，我國(guó)農(nóng)村人口健康水平取得了長(zhǎng)足進(jìn)步，但目前農(nóng)村人口健康在出生缺陷防治、兒童早期發(fā)展、青少年健康成長(zhǎng)、殘疾預(yù)防、婦女健康、老年人口健康等方面還面臨挑戰(zhàn)。

農(nóng)村人口健康面臨的整體風(fēng)險(xiǎn)、行為與生活方式健康風(fēng)險(xiǎn)、健康服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)、健康保障風(fēng)險(xiǎn)、環(huán)境健康風(fēng)險(xiǎn)、社會(huì)健康風(fēng)險(xiǎn)，是鄉(xiāng)城人口遷移的選擇機(jī)制和農(nóng)村健康促進(jìn)缺乏、農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平與獲得率較低、農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革滯后、農(nóng)村較差的自然人居環(huán)境與較低的防護(hù)意識(shí)、農(nóng)村社會(huì)支持體系的弱化等多重弱勢(shì)因素長(zhǎng)期累積的結(jié)果。

未來(lái)必須基于“預(yù)防—保障—發(fā)展”的多維視角，從全人群、全生命周期提升農(nóng)村人口的健康水平。必須堅(jiān)持全領(lǐng)域發(fā)展的視角，必須著眼于全人群全生命周期的“預(yù)防和保障”視角，從健康教育、健康保障、健康服務(wù)、健康環(huán)境等方面，應(yīng)對(duì)農(nóng)村人口健康面臨的風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。

注 釋

①《中國(guó)醫(yī)改發(fā)展報(bào)告（2009—2014）》顯示城鄉(xiāng)居民健康差距縮小_滾動(dòng)_新聞_中國(guó)政府網(wǎng)http：//www.gov.cn/xinwen/2015-09-25/content_2938448.htm.

②2017年《中國(guó)婦女發(fā)展綱要（2011—2020年）》統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè) 報(bào) 告http：//www.stats.gov.cn/tjsj/zxfb/201811/t20181109_1632537.html.

③2017年《中國(guó)婦女發(fā)展綱要（2011—2020年）》統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè) 報(bào) 告http：//www.stats.gov.cn/tjsj/zxfb/201811/t20181109_1632537.html.

④金振婭.防治出生缺陷給孩子健康人生[N].光明日?qǐng)?bào)，2018-09-13.

⑤中國(guó)發(fā)展研究基金會(huì).中國(guó)兒童發(fā)展報(bào)告[M].北京：中國(guó)發(fā)展出版社，2017.

⑥民政部發(fā)布數(shù)據(jù)顯示農(nóng)村留守兒童少了兩成多[N].人民日?qǐng)?bào) ，2018-11-02（13）.

⑦2017年中國(guó)居民健康素養(yǎng)監(jiān)測(cè)結(jié)果發(fā)布http：//www.nihe.org.cn/news.php？id=60289.

⑧根據(jù)2017中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)計(jì)算得出.

⑨數(shù)據(jù)來(lái)源：2017中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒.

⑩2017年《中國(guó)婦女發(fā)展綱要（2011—2020年）》統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè) 報(bào) 告http：//www.stats.gov.cn/tjsj/zxfb/201811/t20181109_1632537.html.