黃黎銀，張穎

(重慶市急救醫(yī)療中心骨科，重慶 400014)

世界人口迅速老齡化，到2050年，60歲以上的人口預(yù)計(jì)將達(dá)20億。中國老齡化進(jìn)程明顯快于世界其他中低收入國家，截至2018年底，我國60歲及以上人口為24 949萬[1-3]。失能老人是指因?yàn)槁约膊?、軀體損傷、心理功能障礙等造成功能缺失的老年人[4]。國際上采用通用日常生活活動(dòng)能力(activities of daily living，ADL)量表來界定失能程度[5]。世界上不同國家及地區(qū)對(duì)失能老人的照護(hù)提供者、照護(hù)政策及評(píng)價(jià)方面進(jìn)行了實(shí)踐探索。

1 失能老人照護(hù)需求研究進(jìn)展

1.1 照護(hù)提供者

1.1.1 護(hù)理院照護(hù) Agotnes等[6]在德國、挪威和美國等國家進(jìn)行了護(hù)理院長期照護(hù)的實(shí)踐，挪威從法律層面要求醫(yī)師參與護(hù)理院的醫(yī)療服務(wù)。2016年，美國有15 452個(gè)注冊(cè)護(hù)理院，聯(lián)邦法律規(guī)定護(hù)理院中每位居民必須均由對(duì)應(yīng)的醫(yī)師照顧。醫(yī)師、醫(yī)師助理、執(zhí)業(yè)護(hù)士或臨床護(hù)理專家必須及時(shí)滿足居民的護(hù)理和需求。2015年，德國約有13 600個(gè)護(hù)理院，在服務(wù)過程中特別強(qiáng)調(diào)居民的自治權(quán)，居住在護(hù)理院中和居住在家中的居民享有相同的醫(yī)療服務(wù)，可以自由選擇醫(yī)師。我國的護(hù)理院較國外興起晚，但在近年來得到迅速發(fā)展。國家衛(wèi)健委在《護(hù)理院基本標(biāo)準(zhǔn)(2011版)》中指出，鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦營利性或非營利性護(hù)理院，滿足人民群眾多層次、多元化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)需求。趙慶華等[7]在上海、江蘇和重慶3所護(hù)理院進(jìn)行了失能老人照護(hù)需求的相關(guān)研究。

1.1.2 社區(qū)機(jī)構(gòu)照護(hù) 有研究以中國南京105個(gè)社區(qū)為基礎(chǔ)進(jìn)行失能橫斷面調(diào)查，指出生活在社區(qū)中的失能老人在生理和精神方面的需求均未得到滿足[8]。俞群等[9]以漕河涇街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的失能老人為對(duì)象，研究社區(qū)失能老人現(xiàn)狀及醫(yī)療照護(hù)需求，為開展“三老聯(lián)動(dòng)”一體化照護(hù)服務(wù)提供依據(jù)。

1.1.3 家庭照護(hù) 日本學(xué)者Naruse等[10]報(bào)道，由專業(yè)護(hù)理人員訪視家庭失能老人的服務(wù)可達(dá)性較強(qiáng)。洪燕等[11]也提出，由專業(yè)的護(hù)理人員參與失能老人的居家護(hù)理，可以更好地滿足照護(hù)需求。當(dāng)然，依照中國目前的國情，失能老人的照護(hù)提供者還是集中在傳統(tǒng)的家庭成員[12]。

1.2 照護(hù)政策及模式

臺(tái)灣照護(hù)政策經(jīng)歷了從選擇性到普惠性，從機(jī)構(gòu)式照顧為主到社區(qū)、居家照護(hù)優(yōu)先，從政府主導(dǎo)到民營化，從碎片化到嘗試整合化，從社會(huì)救助為主到多元籌資的發(fā)展[13]。日本在考慮老年人健康政策時(shí)，將國家醫(yī)療保健系統(tǒng)和長期護(hù)理保險(xiǎn)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)連接起來，創(chuàng)建小組數(shù)據(jù)以探討影響健康保險(xiǎn)成本的風(fēng)險(xiǎn)因素[14]。德國在提供長期照護(hù)時(shí)，重視失能老人對(duì)正式和非正式照護(hù)的選擇偏好[15]。韓國政府正在逐步開展各項(xiàng)行動(dòng)，以保證失能人口的醫(yī)療保健服務(wù)，如醫(yī)院、診所專門為殘疾人士設(shè)立問訊處；政府機(jī)構(gòu)運(yùn)營殘疾人健康信息網(wǎng)站，為失能老人提供健康信息；衛(wèi)生和福利部、韓國醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)等11個(gè)醫(yī)療保健相關(guān)協(xié)會(huì)為照護(hù)人士提供專業(yè)培訓(xùn)，制定客觀、可行、可持續(xù)監(jiān)測(cè)的績效指標(biāo)[16]。Bright等[17]指出，應(yīng)從加大輔助設(shè)備投入、提供專業(yè)醫(yī)療服務(wù)等方面為中低等收入國家的失能老人提供康復(fù)機(jī)會(huì)。目前國內(nèi)的養(yǎng)老模式在中國特色社會(huì)養(yǎng)老體系的基礎(chǔ)上，還增加了長期照護(hù)[7,8]、社區(qū)照護(hù)[8]、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式[11]、類家庭模式[18]、喘息服務(wù)介入失能照護(hù)[19]等多種模式。

2 失能老人照護(hù)需求質(zhì)量評(píng)價(jià)體系

2.1 國外照護(hù)需求評(píng)價(jià)研究現(xiàn)狀

美國是世界上最早根據(jù)ADL量表和工具性日常生活活動(dòng)(instrumental activity of daily living，IADL)量表評(píng)估老年人失能情況的國家，根據(jù)障礙項(xiàng)目的類別及數(shù)量將老年人長期照護(hù)需求分級(jí)[20]。法國研究者提出，老年人受限程度與照護(hù)等級(jí)關(guān)聯(lián)性強(qiáng)，并依據(jù)老年人受限程度進(jìn)行分級(jí)照護(hù)[21]。Lee等[16]在韓國開展了3次德爾菲訪談，創(chuàng)建出績效指標(biāo)，用以保證失能老人的健康權(quán)利和醫(yī)療保健的可及性。英國皇家護(hù)理學(xué)院以老年人的主觀表達(dá)和護(hù)理效果為依據(jù)，評(píng)估老年人的照護(hù)需求[22]。

2.2 國內(nèi)照護(hù)需求評(píng)價(jià)研究現(xiàn)狀

南京軍區(qū)總醫(yī)院以Katz日常生活活動(dòng)指數(shù)作為評(píng)估失能老年人的金標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用Barthel指數(shù)、照護(hù)依賴量表、照護(hù)依賴量表修正版，對(duì)養(yǎng)老院、康復(fù)醫(yī)院和綜合醫(yī)院老年病房失能老年人的自我照護(hù)能力進(jìn)行評(píng)估[23]。Chen等[8]認(rèn)為，國內(nèi)護(hù)理人員往往只考慮滿足失能老人的生理需求，而忽視了其精神需求。因此，改變照護(hù)人員的的態(tài)度，為他們提供更專業(yè)的培訓(xùn)以滿足失能老人精神層面的需求十分重要。林婷等[24]從疾病護(hù)理、生活護(hù)理、心理護(hù)理和臨終護(hù)理4個(gè)方面對(duì)福州市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人護(hù)理需求進(jìn)行了調(diào)查，指出養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的老年人對(duì)護(hù)理需求較高，影響護(hù)理需求的因素主要有性別、收支情況及入住時(shí)間長短等。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院利用德爾菲技術(shù)，通過半結(jié)構(gòu)式訪談確立初級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)，再進(jìn)行專家遴選和函詢，最終擬定了一系列護(hù)理院失能老年人長期照護(hù)需求評(píng)估指標(biāo)，包括一級(jí)指標(biāo)5項(xiàng)，二級(jí)指標(biāo)40項(xiàng)[7]。江西科技學(xué)院編制了社區(qū)居家失能老人長期照護(hù)服務(wù)需求調(diào)查問卷，用以評(píng)估社區(qū)及居家失能老人的照護(hù)需求[25]。

3 思考與展望

目前，國內(nèi)外對(duì)失能老人照護(hù)提供者開展長期照護(hù)進(jìn)行了大量研究，并通過界定失能老人功能障礙程度來確定照護(hù)等級(jí)，運(yùn)用量表開發(fā)程序研制了適用于各種失能老人群體需求的評(píng)價(jià)工具，用以指導(dǎo)失能老人照護(hù)實(shí)踐。國內(nèi)外學(xué)者在失能老人照護(hù)需求及評(píng)估方面已取得了許多重要研究成果，但仍存在以下問題。

3.1 所涉及失能老人群體缺乏個(gè)性化

現(xiàn)有研究多將總?cè)后w失能老人作為一個(gè)對(duì)象進(jìn)行研究，也有部分研究是針對(duì)患有糖尿病、心血管、精神障礙等慢性疾病的失能老人，但是針對(duì)急性病引起失能的老人的相關(guān)研究很少。以老年骨折為例，老年人由于骨骼、肌肉和關(guān)節(jié)的健康狀況惡化，發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)極高，一旦發(fā)生骨折，往往直接導(dǎo)致生活自理能力喪失或下降。急性失能不僅會(huì)給患者帶來軀體和認(rèn)知功能的損害，同時(shí)對(duì)其心理也會(huì)產(chǎn)生極大沖擊。世界衛(wèi)生組織指出，不同類型的失能患者存在多樣性和異質(zhì)性，健康、個(gè)人和環(huán)境因素相互作用導(dǎo)致的失能差別很大[4]。所以，在關(guān)注失能老人總?cè)后w的同時(shí)，還需重視不同失能老人群體的個(gè)性化特點(diǎn)。

3.2 大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為失能老人服務(wù)提供者時(shí)，缺乏可參考實(shí)踐

現(xiàn)有報(bào)道形成了以護(hù)理院、社區(qū)機(jī)構(gòu)、家庭作為照護(hù)提供者時(shí)的需求評(píng)價(jià)體系。大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收治失能老人時(shí)，往往停留在對(duì)疾病本身的治療和護(hù)理，對(duì)失能老人的需求關(guān)注較少且不全面?，F(xiàn)有的醫(yī)護(hù)工作模式無法完全滿足急性失能老人的照護(hù)需求，亟需構(gòu)建適用于大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)失能老人照護(hù)需求的評(píng)價(jià)指標(biāo)和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，用以滿足失能老人照護(hù)需求，為醫(yī)聯(lián)體背景下的分級(jí)轉(zhuǎn)診提供可借鑒依據(jù)。

3.3 長短期照護(hù)銜接，更好滿足照護(hù)需求

近年來，隨著國家政策出臺(tái)，全國各地區(qū)對(duì)于“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)新模式構(gòu)建的關(guān)注度逐漸提高。英國和美國也提出并成功實(shí)踐了醫(yī)院和社區(qū)、家庭之間無縫對(duì)接的“翻轉(zhuǎn)出院”模式[26]。在現(xiàn)有長期照護(hù)的基礎(chǔ)上，仍需關(guān)注短期照護(hù)，以滿足失能老人照護(hù)的全面性、整體性和連續(xù)性，真正落實(shí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。