黨淼，吳媛媛

(錦州醫(yī)科大學(xué)：1附屬第三醫(yī)院麻醉科，2附屬第一醫(yī)院麻醉科，遼寧 錦州 121000)

全身麻醉的成功實(shí)施是外科手術(shù)順利進(jìn)行的重要保障，然而患者在麻醉期間由氣管插管及手術(shù)操作導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)、圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)、術(shù)后躁動(dòng)、惡心嘔吐、疼痛等一系列不愉快情感會(huì)延長(zhǎng)患者住院時(shí)間[1,2]。維持圍術(shù)期的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、術(shù)中充足的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、增加患者術(shù)后的舒適度和滿意度仍是麻醉醫(yī)師和外科醫(yī)師共同追求的目標(biāo)。丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼及七氟醚的聯(lián)合使用是現(xiàn)階段甲狀腺手術(shù)中全麻靜吸復(fù)合麻醉的主流方案[3]。

右美托咪定(dexmedetomidine，DEX)是一種高選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，親和力比可樂(lè)定高8倍[4]。DEX的藥理作用包括鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮，具有不引起呼吸抑制的獨(dú)特特征，能降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率，同時(shí)也有神經(jīng)保護(hù)等作用[5-8]。在臨床麻醉工作中發(fā)現(xiàn)，麻醉維持期間持續(xù)泵入DEX不僅能保持術(shù)中較平穩(wěn)的血流動(dòng)力學(xué)，還能提高蘇醒質(zhì)量，帶給患者較高的滿意度與舒適度[9,10]。故本研究擬考察DEX復(fù)合瑞芬太尼麻醉甲狀腺手術(shù)患者的臨床療效，通過(guò)對(duì)比該方法與傳統(tǒng)方法(丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼)，探討DEX對(duì)手術(shù)期間血流動(dòng)力學(xué)和蘇醒質(zhì)量的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年12月至2019年4月期間在錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院全麻下行甲狀腺手術(shù)的患者50例，年齡(52.9±11.6)歲，其中女性41例，男性9例。入選標(biāo)準(zhǔn)[11]：(1)擇期在全麻下行甲狀腺手術(shù)，且主要操作醫(yī)師均為同一人；(2)手術(shù)時(shí)間為(90±10)min；(3)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(4)無(wú)嚴(yán)重影響生活的心腦血管、呼吸系統(tǒng)疾??；(5)無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)失代償、無(wú)精神及認(rèn)知障礙、無(wú)藥物成癮史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肝、腎功能衰竭及嚴(yán)重凝血功能障礙；(2)竇性心動(dòng)過(guò)緩(心率<50 次/min)或心率失常病史；(3)收縮壓(systolic blood pressure，SBP)<80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)<50 mmHg；(4)發(fā)熱、全身或局部感染；(5)對(duì)試驗(yàn)藥物有明確過(guò)敏史。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)表法分為2組：DEX組和丙泊酚組，每組25例。該方案已經(jīng)過(guò)錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)(2018-0020)，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者均于誘導(dǎo)前30 min肌肉注射長(zhǎng)托寧0.5 mg，入室后開(kāi)放外周靜脈，靜脈滴注乳酸鈉林格試液。常規(guī)連接監(jiān)護(hù)儀(Beneview T8)，監(jiān)測(cè)SBP、DBP、心率、脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SPO2)，術(shù)中監(jiān)測(cè)腦電雙頻指數(shù)(bispectralindex，BIS)和呼氣末二氧化碳分壓(partial pressure of end tidal carbon dioxide，PETCO2)。靜脈滴注托烷司瓊2 mg，靜脈注射地塞米松10 mg。2組患者的誘導(dǎo)方案均相同：舒芬太尼0.5 μg/kg，順苯阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg。術(shù)中維持。(1)DEX組：DEX 0.5 μg/(kg·h)+ 瑞芬太尼8 μg/(kg·h)持續(xù)靜脈泵注，DEX在手術(shù)結(jié)束前30 min左右停止泵注；(2)丙泊酚組：丙泊酚6 mg/(kg·h)+ 瑞芬太尼8 μg/(kg·h)持續(xù)靜脈泵注，丙泊酚于縫皮前減量至停藥。2組均在手術(shù)結(jié)束時(shí)停止泵注瑞芬太尼，術(shù)中均持續(xù)吸入七氟烷1%～3%(V/V)，氧流量2 L/min；切除病理時(shí)靜脈滴注地佐辛10 mg。根據(jù)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化調(diào)整麻醉藥物的用量，用阿托品、麻黃堿維持術(shù)中生命體征，使BIS維持在40～50、PETCO2維持在35～45 mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，手術(shù)結(jié)束后患者清醒，恢復(fù)自主呼吸后拔管，送入麻醉后監(jiān)測(cè)治療室(postanesthesia care unit，PACU)，觀察1 h后返回病房。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄入室時(shí)(T0)、插管后(T1)、切皮時(shí)(T2)、手術(shù)開(kāi)始10 min(T3)、術(shù)畢(T4)、睜眼時(shí)(T5)、拔管(T6)、離開(kāi)PACU(T7)時(shí)的SBP、DBP、心率、SPO2的變化。記錄患者睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、拔管后10 min的警覺(jué)/鎮(zhèn)靜量表(observer′s assessment of alertness/sedation scale，OAA/S)評(píng)分、PACU Aldrate評(píng)分系統(tǒng)≥9的時(shí)間、Steward蘇醒評(píng)分、術(shù)后1 d的視覺(jué)模擬量表(visual analog scale，VAS)評(píng)分。觀察拔管時(shí)的不良反應(yīng)：躁動(dòng)、嗆咳、惡心嘔吐、呼吸抑制。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般資料比較

2組患者年齡、性別、體質(zhì)量間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表1)。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 2組患者血流動(dòng)力學(xué)比較

2組在T2～7時(shí)刻的SBP、DBP和心率間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在T5和T7時(shí)刻的SPO2差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表2)。

表2 2組患者各時(shí)間點(diǎn)SBP、DBP、心率、SPO2比較

2.3 2組患者圍術(shù)期情況比較

與丙泊酚組比較，DEX組的睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、PACU Aldrate評(píng)分≥9的時(shí)間更短，而OAA/S評(píng)分、蘇醒評(píng)分、VAS評(píng)分更高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表3)。經(jīng)術(shù)后訪視調(diào)查，50例樣本中均無(wú)術(shù)中知曉出現(xiàn)。DEX組患者術(shù)后的發(fā)生躁動(dòng)、嗆咳、呼吸抑制者較丙泊酚組更少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表4)。

表3 2組患者圍術(shù)期情況比較

表4 2組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較

3 討 論

丙泊酚能迅速產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜作用，是現(xiàn)階段全身麻醉誘導(dǎo)和維持期間廣泛應(yīng)用的藥物。但丙泊酚對(duì)心血管系統(tǒng)具有抑制作用，容易產(chǎn)生大幅度的血壓波動(dòng)、呼吸抑制等副作用。DEX作為高選擇性α2受體激動(dòng)劑，其鎮(zhèn)靜作用可逆，可以很容易地將患者喚醒至清醒狀態(tài)，而在干擾消除后，患者將回到與自然睡眠非常相似的狀態(tài)。有文獻(xiàn)表明，DEX產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用引起的睡眠波形類似于第二階段非快速眼動(dòng)的腦電圖信號(hào)模式，其鎮(zhèn)痛作用主要與降低了交感神經(jīng)張力有關(guān)[12]。這是DEX在目前臨床麻醉鎮(zhèn)靜藥物中的獨(dú)特屬性。DEX本身并不容易導(dǎo)致呼吸抑制，所以很少引起呼吸暫停[13]。

在甲狀腺手術(shù)中，因甲狀腺上極受喉上神經(jīng)分支支配，外臨迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)干，后臨喉返神經(jīng)，當(dāng)手術(shù)進(jìn)行到此部位時(shí)，常出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)血壓升高、心率加快等交感神經(jīng)興奮癥狀，對(duì)合并心腦血管疾病患者的危害更大[14]。而DEX能有效地抑制這種應(yīng)激反應(yīng)[15]。DEX的終末消除半衰期大約為2～3 h[16]。為了保證蘇醒質(zhì)量，本研究術(shù)中維持期的DEX約在手術(shù)結(jié)束前0.5～2.0 h停藥，結(jié)果表明，2組間在T2～7時(shí)刻的SBP、DBP和心率間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在T5和T7時(shí)刻的SPO2差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。經(jīng)簡(jiǎn)單效應(yīng)分析：(1)2組間在T0、T1時(shí)刻，血流動(dòng)力學(xué)變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明患者在入室、誘導(dǎo)時(shí)的生命體征無(wú)明顯差異，2組之間具有可比性；(2)在T2～7時(shí)刻，2組間的SBP、DBP、心率的波動(dòng)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明在麻醉手術(shù)期間，DEX組的血壓心率波動(dòng)范圍比丙泊酚組?。?3)在T5和T7時(shí)刻，2組間SPO2的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明在睜眼與離開(kāi)PACU時(shí)，DEX組的SPO2較丙泊酚組更高。以上結(jié)果表明，DEX在麻醉維持期不僅對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的變化較丙泊酚更穩(wěn)定，波動(dòng)幅度較小，還可以維持良好的麻醉鎮(zhèn)靜程度，蘇醒質(zhì)量更好。

研究表明，DEX的鎮(zhèn)痛作用能縮短患者術(shù)后使用阿片類藥物的劑量，減輕術(shù)后不良反應(yīng)，縮短住院時(shí)間，減少患者的痛苦情緒和不安感受[17]。本研究結(jié)果表明，與丙泊酚組比較，DEX組的睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、PACU Aldrate評(píng)分≥9的時(shí)間更短，而OAA/S評(píng)分、蘇醒評(píng)分、VAS評(píng)分更高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且DEX組患者術(shù)后發(fā)生躁動(dòng)、嗆咳、呼吸抑制者較丙泊酚組也更少(P<0.05)。這可能與DEX具有神經(jīng)保護(hù)作用，在一定程度上可避免術(shù)中的神經(jīng)損傷有關(guān)[18]。

綜上所述，DEX可作為甲狀腺手術(shù)全身麻醉的維持藥物。但由于本研究的樣本量有限，且選取患者的ASA分級(jí)局限在Ⅰ～Ⅱ，尚不能代表廣泛人群。