魏雨菲，劉麗萍

2019年5月Lancet Neurol雜志發(fā)表了RESTART研究的亞組分析，題目為“Effects of antiplatelet therapy on stroke risk by brain imaging features of intracerebral haemorrhage and cerebral small vessel diseases： subgroup analyses of the RESTART randomised，open-label trial”。

1 研究介紹

1．1 研究背景 既往研究提示具有腦出血和腦小血管病的影像學特征與腦出血復發(fā)風險增加有關。目前指南及一些學者等建議根據(jù)這些影像學特征可用于指導腦出血后是否重啟抗血小板治療。但關于腦出血及腦微出血患者抗血小板治療的證據(jù)主要來自單中心小樣本觀察性研究，尚缺乏大型隨機對照研究證據(jù)支持。

腦出血患者停止或重啟抗栓治療試驗（REstart or STop Antithrombotics Randomised Trial，RESTART）結果表明重啟抗血小板治療可能會降低癥狀性腦出血的復發(fā)風險，而且在預設亞組分析也未發(fā)現(xiàn)抗血小板治療對腦葉和非腦葉出血患者在主要結局上有異質性影響。來自英國諾丁漢大學的Rustam Al-Shahi Salman等對RESTART試驗進行了亞組分析，旨在探討腦出血及腦小血管?。ㄈ缒X微出血）影像學特征對腦出血患者重啟抗血小板治療效應是否有影響。

1．2 研究方法 RESTART研究是一項實效性、前瞻性、隨機、開放標簽、盲法終點、平行對照試驗，該試驗納入發(fā)生腦出血時正在接受抗栓治療的自發(fā)性腦出血患者。在發(fā)病后且隨機化前收集腦出血患者的影像學資料（通常為CT，有時是僅MRI），對于未行符合研究方案頭顱MRI檢查而愿意行MRI檢查的患者，在知情同意后為患者提供MRI檢查。此亞組研究的主要終點為癥狀性腦出血復發(fā)，次要終點為缺血性卒中。主要亞組分析是頭顱MRI上的腦微出血（cerebral microbleed，CMB），探索性亞組分析是頭顱CT或MRI上的其他影像學特征。

1．3 主要結果 2013年5月22日至2018年5月31日期間，共納入537例受試者，其中525例（98%）確診為腦出血：507例（97%）納入CT亞組（其中啟動抗血小板治療252例，未啟動抗血小板治療255例，未治療組退出隨訪未納入分析1例）；254例（48%）納入MRI亞組（其中啟動抗血小板治療組122例，未啟動抗血小板治療組132例）。

在CT亞組的基線特征中，年齡和性別分布同整個研究類似。從發(fā)病至首次CT檢查的中位時間是0（0～1）d，從首次CT到隨機分組的中位時間是74（27～144）d。多數(shù)患者為孤立性腦出血，其中40%位于腦葉。排除8例亞急性腦出血，其余有305例非腦葉出血和194例腦葉出血患者。根據(jù)愛丁堡診斷標準（Edinburgh diagnostic criteria）評估淀粉樣腦血管病（cerebral amyloid angiopathy，CAA）的可能性，499例中29例（6%）為高度可能性（a high probability）CAA，165例（33%）為較低可能性（a lower probability）CAA?；€腦影像學特征顯示，316例（62%）受試者合并陳舊性梗死或出血病灶，195例（38%）受試者合并嚴重的腦白質疏松癥，80例（16%）受試者合并中重度腦萎縮。

在基于CT的探索性亞組分析中，未發(fā)現(xiàn)這些影像學特征（腦出血位置、陳舊性梗死或出血病灶、腦白質疏松癥、腦萎縮或潛在的CAA）對抗血小板治療在主要結局和次要結局方面有明顯異質性影響。

在MRI亞組基線特征中，年齡和性別的分布與整個研究類似。254例中108例（43%）為腦葉出血。235例（93%）通過GRE T2*MRI序列評估了腦微出血：其中93例（40%）≥2個CMB，62例（26%）≥5個CMB；基于MRI的改良波士頓診斷標準（modified Boston criteria）評估CAA的可能性，其中47例（20%）為很可能的（probably）CAA，30例（13%）為可能的（possibly）CAA。此外，基線在性別、腦出血的部位和擴大、腦萎縮等變量上存在輕度不平衡。

在235例腦微出血主要亞組分析中發(fā)現(xiàn)，CMB（2個vs0或1個）明顯增加了首次卒中復發(fā)風險（腦出血：校正后HR3．62，95%CI1．34～9．79；缺血性卒中：HR1．92，95%CI0．83～4．46），且CMB負荷（0或1個，2～4個，≥5個）與卒中復發(fā)呈線性相關，這與既往觀察性研究相似。

但是，無論是CMB是否存在（0～1個vs≥2個）、CMB負荷（0～1個vs2～4個vs≥5個）或CMB部位（腦葉vs其他部位），在合并CMB的腦出血患者均未見抗血小板治療對腦出血復發(fā)風險有臨床或統(tǒng)計學意義上的增加，即抗血小板治療與CMB數(shù)量、部位之間沒有任何交互作用（所有Pinteraction＞0．05）。

在基于MRI的探索性亞組分析中，未發(fā)現(xiàn)其他MRI影像特征（腦出血特點、陳舊性梗死或出血病灶、腦萎縮、腦白質高信號、腦表面含鐵血黃素沉積或CAA等）對抗血小板治療在主要結局和次要結局療效上有異質性影響（所有Pinteraction均＞0．05）。

1．4 研究結論 對合并腦葉出血和腦微出血等影像學特征的自發(fā)性腦出血患者，重新啟動抗血小板治療并不增加癥狀性腦出血的復發(fā)風險，但仍需要進一步隨機試驗進行驗證。

2 Q&A

Q1：該研究的隨機化方法是什么？

A1：該研究應用最小化法（minimisation algorithm）將受試者隨機分配至啟動抗血小板治療組或未啟動抗血小板治療組。其基本原理是在研究開始前，先預設數(shù)個與主要結局密切相關的協(xié)變量，每增加一名新受試者，均對各組協(xié)變量分布的不均衡性進行計算，然后根據(jù)不同的概率決定該受試者被隨機分配至哪一組，以保證最大程度地使影響主要結局的因素在兩組間達到平衡[1]。

最小化法主要從以下三個方面確定新受試者的分組：①協(xié)變量在各組間的差別；②各治療組已有的病例數(shù)；③新受試者分配至目標組的概率。該研究預設了年齡、發(fā)病時間、腦出血部位、抗血小板治療方案、6個月預后良好這5個會影響最終結局的協(xié)變量，分組時通過最小化法進行隨機化，盡可能地使得這些變量在兩組間達到平衡。

Q2：什么是亞組分析？

A2：在臨床試驗中，除了將所有受試者作為一個整體人群進行統(tǒng)計分析外，研究者還會嘗試對其中部分人群（亞組）進行分析。根據(jù)是否預先設定好亞組分為兩種：①確證性亞組分析，是在設計臨床試驗時已有計劃的亞組；②探索性亞組分析，是在臨床試驗結束后才決定進行的亞組。

Q3：亞組分析的結果對整體結局的影響及其對臨床的指導意義如何？

A3：由于臨床試驗是以主要終點做出假設檢驗和計算樣本量，因此不可避免地會缺少足夠的檢驗效能來發(fā)現(xiàn)亞組效應。然而，并非由于樣本量大小影響了最終結論的可靠性，而是因為亞組分析設計本身具有局限性，因此通常不會得到一個確證性的結論。隨機對照試驗研究中隨機化能夠最大程度使得除試驗因素以外的混雜因素在試驗組與對照組之間達到均衡。如果在試驗方案中沒有預先設計亞組分析，那么事后進行的亞組分析事實上已經(jīng)破壞了原試驗的隨機化原則，亞組內(nèi)的研究對象在基線特征上可能已經(jīng)不再平衡，由此得出的結論僅能用于提出假設，不能作為確證性結論，還需要進一步探討和驗證，此時研究者需要避免對這樣的結果進行錯誤或過度解讀。

Q4：如何解讀亞組分析中的交互作用（Pinteraction）？

A4：本亞組研究旨在探討不同的影像學特征如腦出血部位、有無微出血等是否會影響腦出血患者重啟抗血小板治療的卒中復發(fā)風險。以MRI亞組中腦出血部位為例：腦葉出血中HR為0．88，表明在腦葉出血患者中重啟與未重啟抗血小板治療相比主要結局風險降低12%；其他部位出血中HR為0．23，表明在其他部位出血患者中重啟與未重啟抗血小板治療相比主要結局風險降低77%。兩者交互作用檢驗P值（Pinteraction）為0．29，表明在腦葉出血和其他部位出血中，是否重啟抗血小板治療差異不顯著，即不同部位腦出血對重啟抗血小板治療效應無異質性影響。在亞組分析中，在亞組內(nèi)比較分析的統(tǒng)計學意義并不能夠說明亞組效應，而是需要進行交互作用檢驗來直接推斷臨床療效是否在不同亞組中存在差異，并通常采用森林圖將結果表達出來。

Q5：如何看待此亞組分析與既往觀察性研究結果的不同？

A5：這項亞組分析的試驗結果確實令人感到意外。因為既往大多數(shù)觀察性研究發(fā)現(xiàn)腦微出血的存在與重啟抗血小板治療后腦出血復發(fā)風險增加相關，抗血栓藥物會進一步增加此風險。這些結果的不一致可能與下列因素有關： ①該研究中受試者大多在發(fā)病中位時間76 d重新啟動抗血小板治療，此時病情多趨于穩(wěn)定，抗血小板治療再出血風險低；②該研究具有一定的選擇偏倚，從CT亞組基線數(shù)據(jù)來看，入組人群的出血量普遍較小，且多為單個部位出血。并且僅有少數(shù)受試者合并大量微出血，因此這些結果的代表性較差；③該研究的多數(shù)參與者僅應用了一種抗血小板藥物；④該研究的影像方案允許患者行任何場強的MRI并應用GRE序列檢測微出血，這可能會造成微出血的檢出率較低。

Q6：這項亞組分析結果帶給我們哪些啟示？

A6：這項亞組分析的研究結果提供了腦葉出血和合并微出血的腦出血患者重新啟動抗血小板治療的安全性信息。這提示我們在臨床工作中是否重啟抗血小板治療不應僅依據(jù)影像學表現(xiàn)做出決定。治療決策關注的重點應聚焦于需要啟動抗血小板治療的原因，而非不能進行抗血小板治療的原因[2]。當然還需要隨機對照試驗等更強的證據(jù)支持來證實這些結果，正在進行中的法國重啟或停止抗栓治療隨機試驗（Restart or STop Antithrombotic Randomised Trial in France，RESTARTFr）（NCT02966119）和腦出血后抗栓治療研究（Study of Antithrombotic Treatment After IntraCerebral Haemorrhage，STATICH）（NCT03186729）可能會帶給我們答案。