楊焱，董博，劉麗，黃若蘭，李方明

1 病例介紹

患者女性，52歲，因“反復(fù)頭痛20年，再發(fā)1周”于2019年7月4日入院?；颊?0年前開始反復(fù)出現(xiàn)頭痛，多于睡眠或情緒不佳時(shí)出現(xiàn)，頭痛為雙側(cè)額顳部搏動(dòng)樣脹痛，每次頭痛發(fā)作前伴有視物變形和閃光先兆，持續(xù)15～20 min后出現(xiàn)頭痛，頭痛每次持續(xù)數(shù)小時(shí)至1 d，可服用止痛藥物緩解或自行緩解，過程中伴有畏光畏聲。

既往史：無高血壓、糖尿病、卒中、心臟病等慢性病史。

入院查體：血壓：右上肢120/60 mm Hg，左上肢116/57 mm Hg；心率72次/分。神志清楚，言語流利，顱神經(jīng)查體無陽性體征，四肢肌力、肌張力正常，無共濟(jì)失調(diào)及感覺障礙，腱反射對(duì)稱存在，雙側(cè)病理征陰性，腦膜刺激征陰性。視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分6分。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血功能、甲狀腺功能、血糖、糖化血紅蛋白均正常。

影像學(xué)檢查：頭顱CT（2019-07-04）未見異常。

入院診斷：

先兆性偏頭痛

診療經(jīng)過：患者入院后進(jìn)一步完善相關(guān)檢查。頭顱MRI（2019-07-06）：雙側(cè)額、頂葉皮層下多發(fā)缺血灶；頭顱MRA（2019-07-06）：未見明顯異常（圖1）；TCD發(fā)泡試驗(yàn)（2019-07-06）：平靜呼吸狀態(tài)下推泡后第4秒見大量雨簾狀微栓子信號(hào)，栓子持續(xù)時(shí)間約90 s（圖2），鑒于患者靜息狀態(tài)下出現(xiàn)大量且持續(xù)較長的栓子雨，未進(jìn)一步行Valsalva動(dòng)作加強(qiáng)試驗(yàn)，發(fā)泡試驗(yàn)結(jié)束約5 min，患者自訴出現(xiàn)視物變形及閃光先兆，遂輪椅送入病房；經(jīng)食道右心超聲造影（2019-07-07）：房間隔原發(fā)隔與繼發(fā)隔之間未見明顯連續(xù)回聲中斷，第5個(gè)心動(dòng)周期左心房見少量微泡信號(hào)；心臟超聲（2019-07-07）：三尖瓣輕度反流，收縮功能未見明顯異常；頸部血管超聲（2019-07-07）：右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈后壁探及5．3×1．8 mm2低回聲扁平斑塊；雙下肢超聲（2019-07-10）：雙下肢動(dòng)脈超聲未見異常，雙下肢靜脈超聲見雙側(cè)股總靜脈瓣功能不全，未見血栓；肺動(dòng)脈數(shù)字血管造影（2019-07-10）：右肺動(dòng)靜脈瘺（圖3）。

圖1 頭顱MRI+MRA

圖2 對(duì)比增強(qiáng)經(jīng)顱多普勒（TCD發(fā)泡試驗(yàn)）

完善相關(guān)檢查后確診為右肺動(dòng)靜脈瘺，告知患者及家屬病情后，患者要求藥物保守治療。結(jié)合頭顱MRI提示皮層下多發(fā)缺血灶，TCD發(fā)泡試驗(yàn)提示大量右向左分流，右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈超聲提示單發(fā)斑塊，給予利伐沙班口服抗凝、阿托伐他汀抗動(dòng)脈粥樣硬化治療。

最終診斷：

先兆性偏頭痛

右肺動(dòng)靜脈瘺

靜息性腦梗死

右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈斑塊形成（單發(fā)）

2 討論

肺動(dòng)靜脈瘺是肺血管結(jié)構(gòu)發(fā)育異常導(dǎo)致的疾病，肺臟的動(dòng)脈和靜脈不經(jīng)過肺毛細(xì)血管直接吻合，導(dǎo)致肺源性右向左分流，進(jìn)而出現(xiàn)一系列病理生理改變和臨床癥狀[1]。該病發(fā)病率低，約0．03%，性別之間無明顯差異。日本曾在大范圍CT篩查中報(bào)道其發(fā)病率為0．038%[2]。病理上根據(jù)肺動(dòng)靜脈瘺的供血?jiǎng)用}和引流靜脈的數(shù)量可分為：①彌漫型，為多發(fā)的微小動(dòng)靜脈瘺，可伴肺外的毛細(xì)血管擴(kuò)張；②囊狀型，由一條或多條供血?jiǎng)用}與引流靜脈直接相通。病理解剖基礎(chǔ)是肺動(dòng)靜脈瘺出現(xiàn)右向左分流的根本原因，部分靜脈血不經(jīng)過肺泡毛細(xì)血管過濾、代謝及交換，直接匯入動(dòng)脈血到全身體循環(huán)中[3]。

圖3 肺動(dòng)脈數(shù)字減影血管造影

肺動(dòng)靜脈瘺臨床表現(xiàn)多樣，可以咯血、發(fā)紺、缺血性卒中、腦膿腫等不同的表現(xiàn)就診于呼吸、循環(huán)、神經(jīng)等各個(gè)科室，但輕者也可毫無臨床癥狀。在神經(jīng)科就診的肺動(dòng)靜脈瘺患者，其發(fā)病機(jī)制主要與右向左分流有關(guān)[4]。既往文獻(xiàn)報(bào)道，肺動(dòng)靜脈瘺與缺血性卒中具有相關(guān)性[5]，但與偏頭痛相關(guān)的報(bào)道相對(duì)較少。

根據(jù)世界衛(wèi)生組織和2017年全球疾病負(fù)擔(dān)調(diào)查，偏頭痛是第二位全球性致殘疾病[6]。迄今為止，偏頭痛病因不明，發(fā)病機(jī)制眾說紛紜。近來文獻(xiàn)報(bào)道偏頭痛尤其是伴有先兆的偏頭痛與右向左分流相關(guān)（如卵圓孔未閉或肺動(dòng)靜脈瘺），這種理論認(rèn)為：靜脈血液中的一些物質(zhì)，如一氧化氮、激肽、5-羥色胺或微栓子本應(yīng)在肺的毛細(xì)血管過濾或被相關(guān)的酶代謝滅活，存在右向左分流時(shí)，這些物質(zhì)避開了肺毛細(xì)血管而直接混入動(dòng)脈血，如果濃度足夠，隨體循環(huán)到達(dá)顱內(nèi)后觸發(fā)偏頭痛及先兆出現(xiàn)[7]。卵圓孔封堵術(shù)后[8]或肺動(dòng)靜脈瘺栓塞術(shù)后患者偏頭痛減輕或緩解支持這種理論。但該理論也有爭議，因?yàn)槟承┗颊唧w內(nèi)無右向左分流，同樣深受偏頭痛折磨，文獻(xiàn)推測這部分患者靜脈血液內(nèi)的物質(zhì)可能超過肺毛細(xì)血管過濾及代謝滅活的飽和能力，剩余的未被代謝滅活的到達(dá)顱內(nèi)同樣觸發(fā)偏頭痛及先兆出現(xiàn)，這種過飽和的理論與減壓病的機(jī)制類似，潛水員由深海向淺海的上潛過程中，血液中的氣體含量超過了血液的氣體溶解飽和度，未被溶解的氣體導(dǎo)致潛水員出現(xiàn)氣體栓塞[7，9]。

本例先兆偏頭痛患者，顱腦MRI見雙側(cè)額、頂葉皮層下多發(fā)靜息性梗死灶，經(jīng)檢查最后證實(shí)為肺動(dòng)靜脈瘺，復(fù)習(xí)文獻(xiàn)后考慮偏頭痛、顱內(nèi)靜息性腦梗死均與肺動(dòng)靜脈瘺相關(guān)。在TCD發(fā)泡試驗(yàn)靜息狀態(tài)下推完微泡（微栓子）后大約5 min患者自訴出現(xiàn)偏頭痛發(fā)作前的先兆，輪椅送入病房后患者開始自覺偏頭痛發(fā)作，該患者發(fā)泡試驗(yàn)誘發(fā)的先兆偏頭痛經(jīng)歷，也高度符合前述的偏頭痛“右向左分流”相關(guān)的理論。期待在未來的研究中，能找到“右向左分流”相關(guān)機(jī)制中觸發(fā)偏頭痛發(fā)作的血液生物標(biāo)志物。

但迄今為止仍不清楚偏頭痛的主要發(fā)病機(jī)制，各種發(fā)病機(jī)制均不能一元論地解釋偏頭痛，或許其本身就是多因素疾病，或者也有可能在未來會(huì)認(rèn)為偏頭痛只是一種癥狀，就像腹痛一樣，各種病因及不同機(jī)制最終表現(xiàn)為偏頭痛，其背后的機(jī)制因人而異。