單言歌，張衛(wèi)國

大多數(shù)食管腫瘤是惡性的，良性腫瘤不到1%[1]。食管癌居于全球癌癥第七位，居于癌癥死亡第六位[2]。各國食管癌的發(fā)病率和死亡率存在顯著的地區(qū)差異[3]。在美國，2019年預(yù)計新診斷17 650例，將有16 080例死于食管癌[4]。我國作為世界上人口最多的國家，據(jù)2018年統(tǒng)計，36.4%的消化道腫瘤預(yù)后非常差[5]。雖然近年來我國食管癌的發(fā)病率和死亡率下降[6]，但仍是食管癌的高發(fā)區(qū)之一。食管癌的主要組織學(xué)亞型為鱗狀細(xì)胞癌(esophageal squamous cell carcinoma,ESCC)和腺癌(esophageal adenocarcinoma,EAC)，ESCC占88%以上[7]。西方國家以腺癌[8]為主。早期食管癌手術(shù)治療效果顯著[9]。方法為經(jīng)食管或經(jīng)胸入路行食管切除術(shù)及淋巴結(jié)清掃和食管重建，極富侵略性。因此，大量并發(fā)癥與其預(yù)后相關(guān)[10]。常見并發(fā)癥有肺部并發(fā)癥、吻合口瘺/狹窄、心血管并發(fā)癥、喉返神經(jīng)損傷等[11]，發(fā)生率30%～70%[12-15]。外科技術(shù)水平提高能改善預(yù)后[16-17]，但只對預(yù)后的早期階段有益[18]。本文旨在總結(jié)食管癌切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥、相關(guān)的危險因素、治療及預(yù)防。

1 肺部并發(fā)癥

肺部并發(fā)癥占食管癌切除術(shù)后并發(fā)癥的20%。食管癌手術(shù)雖未切除肺組織，但胸壁和肋間肌的完整性受損，尤其是膈肌的完整性，使通氣泵受損嚴(yán)重，極易發(fā)生呼吸道感染。病理生理機(jī)制包括肺泡塌陷、肺水腫、肺防御機(jī)制減弱和通氣不良。與術(shù)后肺部感染相關(guān)的危險因素包括未切除腫瘤的大小、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)病史、吸煙、飲酒、腫瘤的位置以及手術(shù)創(chuàng)傷[19-22]。

1.1 術(shù)后肺炎(postoperative pneumonia,PP)

PP是食管癌切除術(shù)后最致命和最嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥之一[21]。手術(shù)時間延長、吞咽困難、飲酒、吸煙與肺炎的發(fā)生顯著相關(guān)。口咽分泌物與附著在下呼吸道黏膜上的細(xì)菌物質(zhì)一起吸入會導(dǎo)致PP[23]，常見與PP有關(guān)的致病菌有銅綠假單孢菌、肺炎克雷伯菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌等[24]。絕大多數(shù)食管癌肺部感染者術(shù)后出現(xiàn)肺水腫，痰量增加，咳嗽和咳痰。協(xié)助病人有效地咳痰是治療肺部感染的主要措施之一。應(yīng)鼓勵患者喝水和靜脈輸液，以增加身體水分。但對于某些器質(zhì)性心臟病患者，應(yīng)根據(jù)心率和血壓的變化，降低輸液量。胸壁切口和引流管引起的疼痛會使患者擔(dān)心疼痛，降低呼吸深度，導(dǎo)致咳嗽排異或咳嗽無力，并損害同側(cè)肺通氣功能，從而阻礙痰咳的緩解。同時，應(yīng)用有效的抗生素治療是控制肺部感染最有效的方法之一[25]。肺部感染幾乎在所有類型的外科手術(shù)中都有報道，包括微創(chuàng)手術(shù)。Liu等[26]報道，年齡、抗酸劑和抗生素的使用、糖尿病、心血管疾病和肺部疾病以及住院時間的延長是與術(shù)后肺部感染相關(guān)的重要因素。多項(xiàng)研究表明，在手術(shù)前后通過刷牙和舌頭、進(jìn)行呼吸訓(xùn)練和戒煙來維持口腔衛(wèi)生可以減少肺炎的發(fā)生[26]?？谇患?xì)菌已被認(rèn)為是食管手術(shù)后肺炎的主要原因之一[27]，大約29%～39%的接受食管癌切除術(shù)的患者口腔衛(wèi)生不良[28-29]。在這些患者中，肺炎的風(fēng)險為13%，術(shù)前牙科檢查與肺炎發(fā)病率的降低有關(guān)。肺炎也與手術(shù)后總體生存率的下降有關(guān)[30]。

1.2 乳糜胸

乳糜胸是食管切除術(shù)后最罕見的并發(fā)癥之一，盡管發(fā)生率很低(0.5%～3%)，但嚴(yán)重程度是致命的。它是食管癌術(shù)中胸導(dǎo)管組織損傷而引起胸腔積液(乳糜)積聚[31]。乳糜胸最常發(fā)生在術(shù)后2～10 d。導(dǎo)管損傷后的乳糜引流可導(dǎo)致傷口感染、皮瓣壞死、乳糜胸，導(dǎo)致頸動脈外露和破裂的嚴(yán)重并發(fā)癥[32]。此外，它還能導(dǎo)致血容量、蛋白質(zhì)、營養(yǎng)物質(zhì)和重要免疫分子的丟失[33]。

當(dāng)乳糜胸發(fā)生時，應(yīng)設(shè)置胸腔閉式引流，密切觀察引流量，同時給予中鏈甘油三酯飲食或全腸外營養(yǎng)(total parenteral nutrition,TPN)以維持水電解質(zhì)平衡，補(bǔ)充營養(yǎng)。在這種情況下，一部分病人在治療后可能痊愈[34]，然而對于乳糜量大的病人，開胸后應(yīng)立即結(jié)扎乳糜管[35]。Lin等[36]提供了一種術(shù)中選擇性胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)的方法，減少術(shù)后乳糜胸的發(fā)生率。一些研究報道說，含低脂肪元素的配方奶粉對術(shù)后恢復(fù)有效，并可能有助于防止乳糜漏[37]。腫瘤的位置、患者對新輔助化療的不完全反應(yīng)以及具有挑戰(zhàn)性的縱隔剝離術(shù)是圍手術(shù)期常見的危險因素，與乳糜胸發(fā)病率相關(guān)，而經(jīng)腹腫塊結(jié)扎可降低風(fēng)險[38]。因此，圍手術(shù)期預(yù)防性胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)也被認(rèn)為可以處理并發(fā)癥[39-40]。

2 胃食管反流(gastroesophageal reflux,GER)

反流性食管炎是食管癌術(shù)后常見的并發(fā)癥，與食管下括約肌和相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)抗反流機(jī)制破壞、迷走神經(jīng)切斷和胃泌素濃度有關(guān)[41]。pH值升高，病理推注和酸暴露增加，胃酸夜間臥位時從胃、食管反流到咽或口，伴有胸骨后燒灼感、疼痛、吞咽困難等癥狀。

出現(xiàn)GER的患者總體健康狀況下降，易出現(xiàn)疲勞、惡心、失眠、嘔吐和呼吸道問題[42]，也進(jìn)一步導(dǎo)致其他并發(fā)癥，如吻合口狹窄和PP的發(fā)生。在最近的一項(xiàng)研究中，F(xiàn)uchs等[43]證實(shí)EAC和ESCC患者在術(shù)后5 a內(nèi)反流依賴性黏膜損傷加重[44]，腺癌術(shù)后更常見。質(zhì)子泵抑制劑可用于治療GER[45]。胃底折疊的側(cè)部重疊是最近引入的一種外科技術(shù)，可以在腹腔鏡下進(jìn)行，并且可能降低術(shù)后反流的發(fā)生率[46]。胃管重建還可以減少GE的頻率[47]。食管癌術(shù)后胃管重建的吻合程度與反流性食管炎相關(guān)[48]。

3 吻合口瘺和吻合口狹窄

3.1 吻合口瘺(anastomotic leakage,AL)AL是食管癌術(shù)后最嚴(yán)重并發(fā)癥，是導(dǎo)致死亡的主要原因，發(fā)病率為8.2%～15%[49-51]。吻合方式、吻合口張力、吻合口繼發(fā)感染、術(shù)前營養(yǎng)狀況是導(dǎo)致吻合口瘺的重要因素，縫合面內(nèi)炎性物質(zhì)浸潤、消化液局部糜爛或縫合面出血，導(dǎo)致局部炎性細(xì)胞浸潤，黏膜愈合不良，進(jìn)一步發(fā)展為瘺。這是一個從隱匿到瘺管逐漸發(fā)展的過程。瘺管早期多為局部炎癥或小破裂，屬“隱匿性”。常見的原因是吻合器或閉合器的壓力不均勻，導(dǎo)致局部骨折和吻合口黏膜層損傷。另一個原因是局部胃壁殘端閉合時形成血腫，導(dǎo)致縫合面血流不暢，吻合口或殘胃局部愈合不良。早期瘺管小，胃腸道內(nèi)只有少量的消化液或氣體，患者表現(xiàn)為體溫升高、心率加快、疲勞等持續(xù)性敗血癥癥狀。頸部吻合口瘺不易危及患者生命，可通過引流治愈。胸腔內(nèi)吻合口瘺常在術(shù)后5～10 d發(fā)生，病情惡化可能會導(dǎo)致胸膜腔污染和胃壞死。吻合部位與吻合口瘺的發(fā)生密切相關(guān)。頸部吻合術(shù)瘺漏診率(25%～45%)比胸腔內(nèi)吻合術(shù)漏診率(5%～15%)高，是導(dǎo)致復(fù)發(fā)性神經(jīng)麻痹和住院時間延長的主要原因[52-53]。術(shù)后低蛋白血癥和腎功能不全的女性患者更容易發(fā)生吻合口瘺[54]。改善圍手術(shù)期管理和術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)、預(yù)防低氧血癥和低血壓能降低吻合口瘺發(fā)生率[55]。Collard吻合術(shù)能降低吻合口狹窄的風(fēng)險[56]，術(shù)中雙層和三層縫合、腔內(nèi)支架植入[57]、胃缺血預(yù)處理能降低吻合口瘺和狹窄發(fā)生[58-59]。術(shù)后早期內(nèi)窺鏡檢查可及時發(fā)現(xiàn)和處理[60]。

3.2 吻合口狹窄(anastomotic stenosis,AS)AS是食管癌術(shù)后常見的并發(fā)癥。與吻合口瘺相比，AS危險性小，但對患者的生活質(zhì)量影響很大。大多數(shù)AS是由瘢痕收縮引起的，這是由于吻合口縫合過多、縫合緊密、黏膜吻合不好所致。食管吻合口瘺、多層吻合術(shù)和長期流質(zhì)飲食是AS的高危因素。避免術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后這些因素，可有效減少AS的發(fā)生。吻合口擴(kuò)張術(shù)是治療AS常用的方法，但1個月內(nèi)禁止擴(kuò)張，以防止吻合口漏[61]。

4 心血管并發(fā)癥

在非心臟手術(shù)中心血管并發(fā)癥是術(shù)中及術(shù)后最常見的死亡原因之一。食管癌切除術(shù)與其他手術(shù)相比，心臟驟停、深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)和心肌梗死的發(fā)生率更高[62-63]。因?yàn)槭彻馨┣谐g(shù)時間長，心臟受擠壓，刺激植物神經(jīng)；術(shù)野液體丟失，全血黏度增高后冠狀動脈血流下降，導(dǎo)致心肌缺血。術(shù)后心律失常更常見。術(shù)中血壓升高、失血、動脈壓降低、心率降低、高齡、化療和男性是已知的高危因素。手術(shù)技術(shù)的提高和術(shù)中心血管活動的監(jiān)測可以降低發(fā)生率。微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)于開放性食管癌切除術(shù)[64-65]。Encarnacion等[66]報道，接受食管癌術(shù)后32.4%發(fā)生房顫(atrial fibrillation,AF)，術(shù)前應(yīng)用胺碘酮、鈣阻滯劑，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑可以降低房顫的發(fā)生率，改善生存期和降低死亡率[61]。

食管癌切除術(shù)后DVT的發(fā)生率為2.9%～13.7%[67]。Min等[68]的研究表明，預(yù)防性治療依諾肝素能降低食管切除術(shù)后DVT的發(fā)生率。胸外科醫(yī)師實(shí)踐調(diào)查顯示，食管癌切除術(shù)前應(yīng)用低劑量普通肝素或低分子肝素可以預(yù)防DVT[69]。

5 小結(jié)

食管癌是最常見的惡性腫瘤之一，存在地區(qū)、種族和病理類型的差異。目前治療以手術(shù)為主，有開放切除和微創(chuàng)切除兩種術(shù)式。食管癌切除術(shù)操作復(fù)雜、并發(fā)癥多，直接影響術(shù)后療效和患者的生活質(zhì)量。主要有肺部并發(fā)癥、吻合口瘺/吻合口狹窄、反流性食管炎和心血管并發(fā)癥。食管癌術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率高、危害嚴(yán)重，患者的年齡、肥胖、吸煙和肺部疾病都會導(dǎo)致肺部并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)前進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練，減少術(shù)中肺損傷，術(shù)后應(yīng)用藥物可減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。乳糜胸罕見，但一旦發(fā)生乳糜胸的后果是非常嚴(yán)重的，因?yàn)槿槊右簩?dǎo)致滲漏和大量體液流失。食管切除術(shù)后應(yīng)用胸導(dǎo)管低位膈上組織整體結(jié)扎預(yù)防乳糜胸是安全可靠的。同時，吻合口瘺是一種術(shù)后必須警惕的并發(fā)癥。食管癌術(shù)后瘺管的出現(xiàn)是一個漸進(jìn)的過程，從隱匿到典型的胸腔瘺管。所以需要注意胸腔隱匿性瘺管，早期發(fā)現(xiàn)隱匿性瘺管，并通過胸部CT掃描和胃腸道血管造影檢查進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)保守治療，可顯著降低食管癌吻合口瘺的發(fā)生率，降低吻合口瘺患者的死亡率。吻合口狹窄是食管癌術(shù)后常見的并發(fā)癥，如果在手術(shù)治療過程中出現(xiàn)吻合口縫合問題，術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏和長期流食會導(dǎo)致吻合口狹窄。因此，合理的手術(shù)方式和飲食，對預(yù)防吻合口狹窄具有重要的臨床意義。房顫及DVT的發(fā)生與手術(shù)密切相關(guān)，藥物預(yù)防至關(guān)重要。綜上所述，充分認(rèn)識術(shù)后并發(fā)癥的類型及高危因素，并及時預(yù)防和治療是降低術(shù)后并發(fā)癥和死亡率的重要措施。