陳 歡 李秀惠

首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合中心 (北京， 100069)

原發(fā)性肝癌 ( HCC) 是臨床上常見的惡性腫瘤，《WHO 2008年癌癥報告》指出，在每年新發(fā)現(xiàn)的62萬肝癌患者中，有超過1/2的患者為中國人，而在我國癌癥致死率中，HCC排在第三位[1]。HCC屬于中醫(yī)學的 “癥積 ”、“臌脹”、“肥氣”等范疇[2]。多由飲食不節(jié)、情志失調(diào)、外邪侵襲等因素導致肝的疏泄暢達氣機等功能受損，氣滯則血瘀，最終發(fā)展為積證，治療本病的重點在于補虛祛瘀、活血化瘀通絡(luò)[3]。在我國,已有諸多文獻研究表明中醫(yī)藥對肝癌療效確切,尤其在改善患者臨床癥狀體征，提高患者生活質(zhì)量，預防術(shù)后復發(fā)等方面效果明顯[4-9]。

1 李秀惠治療肝癌的經(jīng)驗

1.1 “體用同調(diào)”理論的來源 “體用同調(diào)”理論由國家級名老中醫(yī)錢英教授提出[10]。在“ 調(diào)整陰陽、以平為期” 的中醫(yī)治療思想指導下,錢老根據(jù)葉天士提出的“ 肝體陰而用陽” 理論[ 11]和慢性肝病常見的證候、病機特點提出要以體用同調(diào)作為治療大法。 體用同調(diào)是指調(diào)治肝體和肝用,即在補益肝陰、肝血的同時,還應(yīng)調(diào)理肝氣的功能。

1.2 運用“體用同調(diào)”需有側(cè)重 肝在生理上：肝藏血，是肝臟生理活動的物質(zhì)表現(xiàn)，肝陰肝血，屬陰。經(jīng)絡(luò)學說中肝厥陰經(jīng)，其經(jīng)脈屬陰經(jīng)。肝主疏泄，生理功能活動表現(xiàn)為肝陽、肝氣，屬陽。病理上：肝陰肝血易損易虛，肝陰血虛損常致肝腎不足；肝陽肝氣易動易亢，肝陽氣亢盛常致情志不舒。治療上體用同調(diào)，肝體充盛，方能肝用條暢。需和肝血補肝陰以柔肝體，疏肝氣補肝陽以調(diào)肝用，李秀惠教授認為運用體用同調(diào)理論治療肝癌時需有側(cè)重。

1.2.1 第一階段補肝體為主，調(diào)肝用為輔 李秀惠教授認為體用同調(diào)治療肝癌是一個循序漸進的過程，不可初來就用藥過猛，在治療肝癌時，應(yīng)在肝體物質(zhì)基礎(chǔ)充足的情況下，再調(diào)節(jié)其肝用的功能。當先以養(yǎng)肝體為主，調(diào)肝用為輔，在生理上肝主藏血，是生理活動物質(zhì)基礎(chǔ)，肝陰肝血充沛，物質(zhì)基礎(chǔ)豐富，肝主疏泄，條暢氣機的生理功能才能得以發(fā)揮。肝體以肝陰、肝血為主，補肝體以“和血”為主?！兜は姆āち簟贰皻庋獩_和,萬病不生,一有怫郁,諸病生焉”?！昂脱?，氣血沖和之謂”。和法，既是治療法則，也是治療目的?！昂脱ā钡幕局蝿t：“血以調(diào)為補”，“調(diào)”涵蓋氣血、陰陽、寒熱、虛實、表里、臟腑、經(jīng)絡(luò)等，李秀惠教授總結(jié)前賢諸論，認為“和血”主要包括：補血、活血、化淤消徵3個方面，且三者為循序漸進的過程。在補肝血階段，李秀惠教授常用丹參、生地、熟地、三七、阿膠珠、白芍、當歸、何首烏、阿膠、龍眼、枸杞子。代表方有四物湯、八珍湯、十全大補湯等；活血階段常用川芎、當歸、郁金、雞血藤、川牛膝、丹參、歸尾、王不留行、茜草、澤蘭等；化淤消徵階段常用莪術(shù)、三棱、水蛭、桃仁、紅花。

1.2.2 第二階段肝“體用同調(diào)” 在患者經(jīng)過一段時間的補肝體，肝腎物質(zhì)基礎(chǔ)較前堅實，肝血肝陰較前充沛后，再加大調(diào)肝用的力度，來增強肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機的作用，此階段李秀惠教授常用的調(diào)肝氣的藥物為醋柴胡、白芍、香附、川楝子、元胡、枳殼、青皮等。同時可配合一些具有清熱解毒祛邪抗腫瘤作用的藥物如白英、山慈菇、金蕎麥、半枝蓮等。李秀惠教授認為肝癌發(fā)病的內(nèi)因是正氣不足，外因是毒邪侵襲。肝體受損是肝癌發(fā)生的根本,故扶正應(yīng)重于祛邪。若本末倒置,則恐有體用衰竭之慮[12],常用方劑為槲芪散加減。

1.2.3 注意顧護脾胃 見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。肝病最易犯脾，在治療肝病的同時要注意顧護脾胃。李教授常采用以下方法。①在運用大量的清熱解毒等藥性寒涼的藥物時，可加用調(diào)理脾胃的藥物如麥芽、稻芽、茯苓、白術(shù)等。②不能長期使用同一種抗腫瘤的清熱解毒藥，要交替使用。如山慈菇用一段時間后，更換為金蕎麥等，可避免長期使用同一種藥造成的不良反應(yīng)。③破血藥及大劑量的活血藥不可久用，如水蛭、桃仁等。④肝癌患者的治療周期較長，盡量選擇毒副作用較小，較安全的藥物。李秀惠教授在治療疾病時善于選擇運用一些藥食同源的藥物，口苦時，常用生麥芽，配合一些清肝膽熱的藥物；食后腹脹，常選用焦山楂、萊菔子等健胃消食；口淡乏味常選用炒麥芽、焦山楂健脾開胃；睡眠差常選用百合、酸棗仁養(yǎng)心安神；大便次數(shù)多或不成形者可加山藥以健脾；口鼻干燥者常選用西洋參、枸杞、百合、麥冬養(yǎng)陰清熱。這些均為藥食同源之品，安全性高，能明顯降低因長期服用而引起的肝腎功能損害的風險。

2 典型病例

患者，男，49歲，患者自幼患慢性乙型肝炎，未予治療。2011年于宣武醫(yī)院診斷肝硬化,開始口服核苷類藥物抗病毒治療。目前患者HBsAg(+)、HBeAg(-)、抗-HBc(+)，HBV DNA<100。2016年11月腹部核磁共振檢測發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位性病變。2017年1月于李秀惠教授門診就診。

一診(2017-01-03)：患者時有肝區(qū)不適，口干，口苦，無腹脹腹痛，納、眠可，小便調(diào)，大便偏稀，舌質(zhì)紅，苔黃，舌下靜脈延長增粗，脈沉，右弦。實驗室檢測ALT 61.1 U/L、GGT 114.6 U/L 、ALP 1645 U/L、AFP 1.8 ng/ml、凝血酶原25 μg/L，腹部增強CT檢測示肝臟腫瘤，最大直徑28 mm。辨證為肝郁氣滯，瘀毒阻滯。治法：疏肝理氣、解毒化瘀。處方：半枝蓮、薏苡仁、金蕎麥、車前子各30 g，苦參、赤芍、百合、茯苓、水紅花子、雞血藤各15 g，白英、槲寄生各20 g，郁金、麩炒枳殼各12 g。14劑，1劑/d，水煎服，取汁150 ml/次，早晚各服1次。

二診(2017-03-21)：肝區(qū)不適較前減輕，口苦緩解，無腹脹腹痛，納，眠可，二便調(diào)。舌紅,苔薄白,舌下靜脈延長增粗，脈沉弦。腹部增強CT示肝右葉多發(fā)結(jié)節(jié)型肝腫瘤，較前稍進展，肝癌可能性大。實驗室檢測：ALT 43.8 U/L、GGT 55.8 U/L 、ALP 164.5 U/L、AFP 1.63 ng/ml，凝血酶原102 μg/L在上方基礎(chǔ)上去苦參、金錢草、枳殼，加葉下珠30 g、白花蛇舌草20 g加強清熱解毒抗腫瘤作用，全方以槲芪散為基礎(chǔ)方進行加減。28付，囑患者每月復診1次。

最近1次就診(2019-08-06):患者訴無不適，納，眠可，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白脈沉細。B超示肝右葉可見58×50 mm的高回聲團，邊界不清，最大直徑58 mm。實驗室檢測ALT 26.3 U/L、GGT 37.6 U/L、ALP 149 U/L、AFP 4.62 ng/ml。凝血酶原326 μg/L。處方：白花蛇舌草、槲寄生、麥芽、葉下珠、半枝蓮、白茅根各30 g，半邊蓮 、白英各15 g，郁金、醋莪術(shù)各10 g，山慈菇5 g，麥冬、赤芍各12 g，黃芪、黨參各20 g。28付,1劑/d，水煎取汁150 m1/次,2次/d。

患者2017年1月至今口服中藥湯劑抗腫瘤治療，未行手術(shù)及介入治療，期間未訴不適，腹部增強CT呈肝癌較前緩慢進展，無其他并發(fā)癥發(fā)生，帶瘤生存兩年半。