虞海娟，謝少清

急性胸痛的病因不同，其風(fēng)險(xiǎn)性也有高低，治療也因病而異，如若分診不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致治療不當(dāng)或延誤治療，將引起嚴(yán)重后果。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度的高低可將急性胸痛病人分為致命性胸痛(急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸等)和非致命性胸痛(肺炎、肺結(jié)核、帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎、急性胸膜炎等)。急性胸痛以心源性胸痛發(fā)病最為急驟，病情兇險(xiǎn)，病死率高而成為高危胸痛[1]。早期及時(shí)的診斷對(duì)治療、改善預(yù)后意義重大[2]。目前國(guó)外已經(jīng)建立多個(gè)評(píng)分系統(tǒng)，如心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)(TIMI)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)(GRACE)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、HEART評(píng)分等[3]，前2個(gè)評(píng)分被多個(gè)指南推薦應(yīng)用，但都是基于急性冠狀綜合征以評(píng)估高危病人，對(duì)于低危胸痛病人的識(shí)別能力不足，同時(shí)基于GRACE評(píng)分涉及項(xiàng)目多，其中包含肌酐測(cè)定，等待化驗(yàn)時(shí)間長(zhǎng)，且需要借助計(jì)算器或者GRACE評(píng)分的在線軟件系統(tǒng)得出評(píng)分，在急診科應(yīng)用受到一定的限制[4]。現(xiàn)就HEART評(píng)分在急診非創(chuàng)傷性胸痛病人中的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 HEART評(píng)分簡(jiǎn)介

HEART評(píng)分系統(tǒng)(2008年)來(lái)源于單中心、小樣本的回顧性分析[5]。該研究入選了荷蘭1家社區(qū)醫(yī)院122名可疑非ST段抬高型急性冠脈綜合征的胸痛病人。其研究終點(diǎn)是6周內(nèi)的心肌梗死、冠狀動(dòng)脈介入治療、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)或全因死亡的聯(lián)合。它屬于非特異性評(píng)分系統(tǒng)，適用人群廣泛，包括除急性ST段抬高型心肌梗死外的所有缺血性胸痛病人。HEART評(píng)分表共有5個(gè)變量，分別為病史(history)、心電圖(ECG)、年齡(age)、危險(xiǎn)因素(risk factor)、肌鈣蛋白(troponin)，每個(gè)變量劃分為3個(gè)等級(jí)：可疑缺血性胸痛病史(高度、中度和輕度)、心電圖(明顯ST段壓低、非特異性復(fù)極干擾和正常)、年齡(≤45歲、46～64歲和>65歲)、危險(xiǎn)因素?cái)?shù)量(0個(gè)、1個(gè)或2個(gè)和3個(gè)或者動(dòng)脈粥樣硬化病史)和肌鈣蛋白I水平(正常、升高1～2倍和升高2倍以上)，分別賦值為0分、1分、2分，評(píng)分范圍0～10分，0～3分為低危，4～6分為中危組，7～10分為高危組，給予的建議分別是：即刻離院、留院觀察和早期介入治療。該評(píng)分的2個(gè)主要亮點(diǎn)是：入選人群中包括了低危胸痛，把病史和心電圖劃分為3個(gè)等級(jí)，設(shè)置了灰色區(qū)域，避免了TIMI評(píng)分中的“非此即彼”的選擇，增加了過(guò)渡性選擇后，更加貼近臨床實(shí)踐，更具全面性，便于急診科應(yīng)用。

2 HEART評(píng)分在急診非創(chuàng)傷性胸痛中的應(yīng)用

2.1 HEART評(píng)分對(duì)急診心源性胸痛病人的鑒別診斷價(jià)值

為了研究HEART評(píng)分對(duì)急診心源性胸痛的鑒別診斷價(jià)值，黃偉軍等[6]對(duì)98例急診收治的因胸痛前來(lái)就診的病人均進(jìn)行HEART評(píng)分,根據(jù)評(píng)分結(jié)果分為心源性胸痛組(43例)和非心源性胸痛組(55例),心源性胸痛組再分成心肌梗死組(24例)和心絞痛組(19例)，得出結(jié)論：HEART評(píng)分為臨床急診胸痛病人提供更為快速、可靠的分類方法，區(qū)分心源性和非心源性胸痛，適用于急診病人。

2.2 HEART評(píng)分對(duì)急診心源性胸痛病人預(yù)后的判斷

王旭等[7]連續(xù)觀察某院胸痛中心急診胸痛1 200例病人，分別計(jì)算各自HEART評(píng)分并進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，用Kaplan-Meier法以計(jì)算生存率，ROC曲線下面積觀察該方法的準(zhǔn)確性，并與TIMI評(píng)分和GRACE評(píng)分進(jìn)行比較，評(píng)價(jià)病人主要終點(diǎn)即發(fā)生主要心血管事件(MACE)(包括急性心肌梗死、血運(yùn)重建、保守治療、全因死亡)。結(jié)果得出HEART評(píng)分對(duì)于預(yù)測(cè)急診胸痛病人發(fā)生急性冠脈綜合征具有良好的區(qū)分度，并能夠預(yù)測(cè)其發(fā)生主要心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，判斷病人預(yù)后，這與林德智等[8]研究結(jié)果一致。

2.3 HEART評(píng)分對(duì)急診胸痛病人不同危險(xiǎn)分層預(yù)測(cè)心血管事件的能力

為了評(píng)價(jià)HEART評(píng)分對(duì)急性胸痛病人不同危險(xiǎn)分層30 d 主要心血管事件預(yù)測(cè)價(jià)值，黃振華等[9]收集209例急診科就診的急性胸痛病人，對(duì)所有病人進(jìn)行HEART評(píng)分，并對(duì)病人進(jìn)行30 d主要心血管事件的隨訪。結(jié)果顯示30 d隨訪發(fā)生主要心血管事件概率為5.74%，HEART評(píng)分對(duì)30 d主要心血管事件的發(fā)生有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值，ROC曲線下面積為0.908[95%CI(0.846，0.974)]，不同HEART評(píng)分危險(xiǎn)分層30 d主要心血管事件概率分別為0～3分(0)、4～6分(2.5%)、7～10分(27.0%)。因此可以得出，HEART評(píng)分能簡(jiǎn)單、快速、準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)急性胸痛病人30 d內(nèi)主要心血管事件，有助于低危病人的快速排出，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危病人予留院觀察、住院或入住重癥監(jiān)護(hù)治療。Poldervaart等[10]在對(duì)比HEART評(píng)分、TIMI評(píng)分、GRACE評(píng)分是否具有區(qū)分急診科胸痛病人發(fā)生主要心血管事件研究中得出結(jié)論：HEART評(píng)分確定最大數(shù)量的病人(40.5%)為低風(fēng)險(xiǎn)，且不影響安全性，能快速分流低風(fēng)險(xiǎn)胸痛病人，緩解急診科擁堵問(wèn)題，降低病人過(guò)度檢查的費(fèi)用。

3 HEART評(píng)分的改良

3.1 改進(jìn)型HEART S 3評(píng)分在急診非創(chuàng)傷性胸痛中應(yīng)用

通過(guò)歐美的研究和區(qū)間LR分析，發(fā)現(xiàn)HEART評(píng)分高估了年齡、危險(xiǎn)因子的數(shù)目和是否有冠心病病史，同時(shí)低估了心電圖與肌鈣蛋白動(dòng)態(tài)變化的價(jià)值，由于胸痛是個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，HEART評(píng)分增加動(dòng)態(tài)復(fù)查心電圖(serial ECG)和動(dòng)態(tài)肌鈣蛋白項(xiàng)目有更深的意義。有研究將HEART評(píng)分和改進(jìn)型HEART S 3進(jìn)行對(duì)比，探討HEART S 3評(píng)分對(duì)急診非ST段抬高胸痛病人30 d急性冠脈綜合征的預(yù)測(cè)價(jià)值中得出HEART S 3評(píng)分分層對(duì)急診胸痛高危病人具有更好的識(shí)別意義[11]。與趙燕等[12]研究HEART評(píng)分和HEART S 3評(píng)分體系對(duì)非ST段抬高胸痛病人心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估價(jià)值對(duì)比所得結(jié)論一致。

3.2 高敏肌鈣蛋白I的校正HEART評(píng)分在急診非創(chuàng)傷性胸痛病人中的應(yīng)用

由于目前高敏肌鈣蛋白應(yīng)用較為廣泛，漸漸替代了肌鈣蛋白，有人將HEART評(píng)分中的肌鈣蛋白更換為高敏肌鈣蛋白I，對(duì)某院1 062例急診胸痛病人進(jìn)行評(píng)分并分層，分為低危組、中危組、高危組，電話隨訪從到達(dá)急診開始至3個(gè)月時(shí)主要心血管事件的發(fā)生率，得出校正HEART評(píng)分可以考慮用于急診非急性心肌梗死性胸痛病人的分診和預(yù)后評(píng)估[13]。與馬春朋等[14]探討高敏肌鈣蛋白I的校正HEART評(píng)分在懷疑非ST段抬高型急性冠脈綜合征而無(wú)冠狀動(dòng)脈疾病的胸痛人群的應(yīng)用價(jià)值得出結(jié)論一致。

3.3 血糖、糖化血紅蛋白聯(lián)合傳統(tǒng)HEART評(píng)分的應(yīng)用

血糖是急性冠脈綜合征的高危因素，韓賢珍等[15]將血糖、糖化血紅蛋白聯(lián)合傳統(tǒng)HEART評(píng)分為改良HEART評(píng)分法，并且探討改良HEART評(píng)分法對(duì)比心肌梗死溶栓療法(TIMI)危險(xiǎn)評(píng)分法在急性胸痛病人的危險(xiǎn)度分層及評(píng)估預(yù)后中的價(jià)值得出：改良HEART評(píng)分較TIMI評(píng)分對(duì)急診胸痛病人的評(píng)估、對(duì)于心源性病人危險(xiǎn)度分層及預(yù)后評(píng)估均具有更高的準(zhǔn)確性、敏感性和特異性，可將其單獨(dú)應(yīng)用于胸痛危險(xiǎn)度分層及預(yù)后評(píng)估，簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、可行，適應(yīng)急診工作，在今后的工作中具有重要的臨床指導(dǎo)意義。

4 小結(jié)

綜上所述，HEART評(píng)分是首次以急診室胸痛病人為研究對(duì)象的危險(xiǎn)評(píng)分,主要用于非創(chuàng)傷性胸痛病人的重癥識(shí)別，如將高齡、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化史、現(xiàn)存的和冠心病相關(guān)危險(xiǎn)因素都包含在內(nèi)，與其他風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分相比，HEART評(píng)分無(wú)論是簡(jiǎn)便性及預(yù)測(cè)能力均優(yōu)于其他評(píng)分系統(tǒng)，不僅可以用于急性冠脈綜合征高風(fēng)險(xiǎn)的病人，也可以用于急性冠脈綜合征低風(fēng)險(xiǎn)的病人。如果結(jié)合病人性別、動(dòng)態(tài)心電圖和動(dòng)態(tài)肌鈣蛋白變化，HEART S 3評(píng)分對(duì)胸痛病人分診更準(zhǔn)確；一些危險(xiǎn)因素，如心力衰竭定量標(biāo)志物、高敏C反應(yīng)蛋白、餐后血糖逐漸被證實(shí)可以預(yù)測(cè)急性冠脈綜合征的危險(xiǎn)性，加入這些新的標(biāo)志物使得HEART評(píng)分對(duì)急診胸痛病人的分層以及預(yù)測(cè)心血管事件的準(zhǔn)確性及安全性方面有更好的優(yōu)勢(shì)。