王 芳

心理彈性是心理學(xué)中的一個新概念，一般指個體從逆境中恢復(fù)的能力。目前，國內(nèi)外對心理彈性與疾病的相關(guān)性研究呈現(xiàn)方興未艾之勢，研究者們關(guān)注個體在不利環(huán)境中的潛能、資源、力量和積極品質(zhì)等，重視個體的主觀能動性對疾病的影響[1-2]?，F(xiàn)將從心理彈性的概念、心理彈性與冠心病的相關(guān)性及護(hù)理干預(yù)等方面進(jìn)行綜述，旨在提高護(hù)理人員對心理彈性的認(rèn)識，為臨床開展冠心病病人心理彈性的干預(yù)提供借鑒。

1 心理彈性概念

心理彈性是一個多側(cè)面、多維度的概念，學(xué)術(shù)界對心理彈性目前主要有3種代表性定義，即特質(zhì)論、結(jié)果論、過程論[3]。特質(zhì)論認(rèn)為心理彈性是個體在壓力、逆境中促使成功應(yīng)對，最終達(dá)到積極適應(yīng)的一類相對穩(wěn)定的特質(zhì)和能力。結(jié)果論認(rèn)為心理彈性是面對壓力、逆境能迅速復(fù)原，社會功能未受到損傷性影響，仍能發(fā)展良好的行為結(jié)果。過程論認(rèn)為心理彈性是個體在處境不利的條件下與內(nèi)外部因素交互作用的動態(tài)發(fā)展過程，如Richardson[4]提出，心理彈性是個體內(nèi)部與環(huán)境、危險因子和保護(hù)性因子交互作用的動態(tài)過程。綜合上述三類代表性的心理彈性概念，美國心理學(xué)會(American Psychology Association，APA)將心理彈性定義為：“個體面對創(chuàng)傷、逆境、悲劇、威脅或其他重大壓力時的良好適應(yīng)過程，即在個體遭受困難時能盡快恢復(fù)和成功應(yīng)對并保持健康心理狀態(tài)的能力”[5]。綜上可以得到較為一致的認(rèn)識，即心理彈性有2條基本軸線，一是壓力、逆境水平，二是發(fā)展適應(yīng)結(jié)果。

2 心理彈性與冠心病的相關(guān)性

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary heart disease，CHD)是冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄、阻塞，最終導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，簡稱冠心病。近年來，隨著我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展，飲食結(jié)構(gòu)的改變，居民社會壓力不斷增加，人口老年化進(jìn)程等因素，我國冠心病病人的發(fā)病率和死亡率呈顯著上升趨勢。預(yù)計2020年—2029年與2000年—2009年相比，將多發(fā)生780萬例次以上的“冠脈事件”(增加69%)，超過340萬病人將死于冠心病(增加64%)[6]。冠心病的發(fā)病機(jī)制涉及諸多因素，是一種典型的身心疾病，發(fā)展與心理彈性的2條基本軸線相關(guān)聯(lián)，冠心病的發(fā)生對病人是一個重大的應(yīng)激事件，作為一個強(qiáng)大的應(yīng)激源，可引起病人焦慮、恐懼、悲觀、喪失信心等負(fù)性情緒反應(yīng)，進(jìn)而采取消極、回避等應(yīng)對方式，其打破了個體內(nèi)部原有的身心平衡狀態(tài)，是心理彈性中的壓力、逆境源。冠心病病人的康復(fù)過程是病人自身心理彈性發(fā)展適應(yīng)的過程。Masten[1]認(rèn)為心理彈性是“平凡的魔法(ordinary magic)”，可使個體身處高危環(huán)境卻能成功適應(yīng)環(huán)境，扭轉(zhuǎn)結(jié)局。當(dāng)機(jī)體面臨壓力、逆境時，心理彈性會促使機(jī)體啟動免疫功能、心理適應(yīng)能力等調(diào)節(jié)機(jī)制來抵御壓力的作用。

3 國內(nèi)冠心病病人心理彈性研究現(xiàn)狀

近年來，我國學(xué)者也開始重視心理彈性與疾病的相關(guān)性研究。劉莉莉等[7]對我國某三級甲等醫(yī)院296例急性心肌梗死病人的調(diào)查顯示，其心理彈性總分為(57.79±12.39)分(滿分為100分)。宋春霞[8]對202例急性心肌梗死病人的心理彈性進(jìn)行調(diào)查，心理彈性總分為(25.38±6.30)分，與李曼[9]的研究結(jié)果相似，此研究結(jié)果低于美國基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)病人的心理彈性得分[(71.80±18.40)分][10]，低于我國意外創(chuàng)傷者心理彈性得分[(66.22±13.49)分][11]，低于癌癥病人心理彈性得分[(59.17±8.93)分][12]。可以看出冠心病病人的心理彈性與其他疾病比較處于中低水平，說明冠心病病人的心理彈性水平有待提高。Meister等[13]的研究提示，心理彈性水平與冠心病病人的急性應(yīng)激障礙癥狀呈負(fù)相關(guān)，即低心理彈性的病人的急性應(yīng)激障礙癥狀相對較重。國內(nèi)學(xué)者的研究也支持這一理論，郭麗娜等[14]發(fā)現(xiàn)心理彈性與心理健康存在線性相關(guān)性，即高心理彈性可降低心理壓力，促進(jìn)病人積極應(yīng)對和適應(yīng)不良事件，這也與紐曼的健康系統(tǒng)模式理論觀點相似[15]。

4 國外冠心病病人心理彈性研究現(xiàn)狀

國外學(xué)者對冠心病病人心理彈性研究開展的較早、較全面。Bergh等[16]對瑞典約23萬名青年人進(jìn)行了長達(dá)23年的追蹤調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)心理彈性在疾病應(yīng)激與健康之間起到中介效應(yīng)，青年期低心理彈性的人群在其中年期冠心病的發(fā)生率較高，提示高心理彈性與冠心病呈負(fù)相關(guān)。Azam等[17]研究顯示，高心理彈性和積極的情緒可以增強(qiáng)冠心病病人的應(yīng)對能力，減少并發(fā)癥發(fā)生率，研究還指出，病人的就業(yè)狀況是心理彈性的主要影響因素，提示穩(wěn)定的經(jīng)濟(jì)保障是心理彈性的保護(hù)性因素。Antonio等[18]對134例冠心病病人的研究發(fā)現(xiàn)，心理彈性與病人的肌鈣蛋白和肌紅蛋白水平呈負(fù)相關(guān)，并影響病人的預(yù)后。因此，國外學(xué)者普遍認(rèn)同心理彈性對機(jī)體具有保護(hù)效應(yīng)，這些對我國臨床實踐具有較好的借鑒作用。

5 冠心病病人心理彈性的護(hù)理干預(yù)

心理彈性作為人類的一種潛能，是一個動態(tài)變化的過程。國內(nèi)外多項研究發(fā)現(xiàn)，自我效能、醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式、社會支持、人格特征、認(rèn)知評價、自我控制力、信仰等是影響病人心理彈性的主要因素[12,19-20]。心理彈性水平可以通過干預(yù)而得以改善[21]。因此，針對以上影響因素采取多途徑的心理彈性干預(yù)措施，有效應(yīng)對冠心病對機(jī)體的身心損害具有積極的意義。

5.1 心臟康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)

控制冠心病發(fā)展是提高病人心理彈性的關(guān)鍵因素。心臟康復(fù)作為一項全程、全面、持續(xù)性醫(yī)療服務(wù)模式能夠有效緩解冠心病對身心健康的影響，降低再住院率，減少猝死風(fēng)險，并作為Ⅰ級A類推薦寫入指南，主要包括：規(guī)律用藥、運動療法、飲食療法、行為療法等[22]。防控冠心病的重要措施是降低低密度脂蛋白膽固醇水平，控制血壓。教育病人按時遵醫(yī)囑服用他汀類藥物及其他降脂、降壓藥，同時堅持健康的飲食和生活習(xí)慣、加強(qiáng)體育鍛煉可有效改善血脂、血壓狀況。Niebauer等[23]的報道指出，運動有利于緩解病人冠狀動脈粥樣硬化進(jìn)程。這主要通過促進(jìn)血管內(nèi)皮生長因子的表達(dá)、增加內(nèi)皮祖細(xì)胞的數(shù)量、毛細(xì)血管增生、側(cè)支循環(huán)的建立、血清中甘油三酯減少等降低心血管事件的發(fā)生率，國內(nèi)外的多項研究也支持此結(jié)論[24-26]。運動的目標(biāo)是有效控制體重，體質(zhì)指數(shù)應(yīng)控制到18.5～23.9 kg/m2，男性目標(biāo)腰圍<90 cm，女性目標(biāo)腰圍<85 cm。戒煙管理在心臟康復(fù)中也十分重要。有研究表明，煙草中所含的有害物質(zhì)能使交感神經(jīng)興奮、氧化應(yīng)激，可以損傷病人血管內(nèi)膜，導(dǎo)致動脈粥樣硬化，增加冠心病和猝死的風(fēng)險[27]。戒煙對長期吸煙的冠心病病人是一個巨大的挑戰(zhàn)，讓病人參與到戒煙計劃中，并指定專業(yè)護(hù)士全程提供輔導(dǎo)、及時協(xié)助及跟進(jìn)，必要時給予尼古丁補(bǔ)充療法，有助于達(dá)到戒除煙癮的目的。

5.2 自我效能干預(yù)

自我效能是指個體成功實施和完成某一目標(biāo)行為的信念，是人們對自我行為能力的認(rèn)知和評價[28]。自我效能對心理彈性具有正效應(yīng)，是影響學(xué)習(xí)動機(jī)、歸因方式的前因變量[29]。有研究顯示，冠心病病人的自我效能得分低于國內(nèi)常模[30]。張紅等[31]通過多元逐步回歸分析自我效能對冠心病病人健康行為的影響，發(fā)現(xiàn)健康行為81.5%變異可歸因于自我效能。導(dǎo)致冠心病病人自我效能低下的原因可能與病人疾病知識的匱乏和預(yù)后的不確定性等因素有關(guān)。自我效能的干預(yù)可以通過健康教育或多學(xué)科協(xié)作等手段實現(xiàn)[32]。王彤等[33]運用信息-動機(jī)-行為技巧模型對61例老年冠心病病人進(jìn)行健康教育，結(jié)果顯示，與對照組比較，有效降低了病人的焦慮、抑郁程度，提高了自我管理能力。時慧潔[34]以96例創(chuàng)傷性骨折病人作為研究對象，通過個性化健康教育、激勵措施、替代經(jīng)驗等自我效能干預(yù)措施，病人的心理彈性水平顯著提高，增強(qiáng)了病人對突發(fā)事件所致負(fù)性情緒的適應(yīng)能力。因此，對冠心病病人自我效能的干預(yù)重點在于改善病人對冠心病的認(rèn)知水平；提高解決問題的信心和能力；建立冠心病自我管理機(jī)制；與病人共同制定“行為干預(yù)契約”，以逐步建立適應(yīng)冠心病的生活方式等。

5.3 社會支持干預(yù)

社會支持是指一個人能夠獲得的社會資源的總和，包括來自家庭成員、親戚、鄰居、朋友、同事等的支持，其中家庭是最重要的社會支持力量。國內(nèi)的研究表明，社會支持水平與心理彈性呈正相關(guān)，直接影響心理健康，支持水平越高，主觀幸福感越高，心理癥狀越少[29，35]。在國外一項長達(dá)13年的縱向調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，穩(wěn)定、支持性的家庭環(huán)境是心理彈性發(fā)展的重要資源，是心理彈性的保護(hù)性因素，可改善冠心病病人的抑郁情緒[1,36]，國內(nèi)學(xué)者的研究也支持這一觀點[8]。黎華嬌[37]的研究指出，社會支持干預(yù)可顯著提高老年急性心肌梗死病人的心理彈性水平。在實施社會支持干預(yù)過程中，護(hù)士應(yīng)注重開展病人與家庭照顧者的同期健康教育；鼓勵病人家庭成員的陪伴和關(guān)愛表達(dá)；提倡“不指責(zé)”的家庭氛圍，使病人感受到家庭的積極情感，認(rèn)識到自身對于家庭的價值和意義；充分發(fā)揮醫(yī)護(hù)人員的“橋梁”作用等，有利于構(gòu)筑病人高水平的心理彈性。但目前我國由于經(jīng)濟(jì)衛(wèi)生發(fā)展的不均衡，醫(yī)院、社區(qū)和家庭對病人回歸社會后的支持尚不足。因此，出院后的延續(xù)護(hù)理對心理彈性的干預(yù)有待進(jìn)一步研究。

5.4 積極情緒干預(yù)

消極情緒可影響冠心病病人自我管理能力和治療依從性等。與消極情緒不同，積極情緒在心理彈性對壓力和適應(yīng)的作用路徑中起著重要的緩沖作用，可對消極情緒起到糾正、修復(fù)和緩釋效應(yīng)[3,38]。積極情緒干預(yù)可通過加強(qiáng)病人對疾病的認(rèn)知、呼吸調(diào)節(jié)放松法、意念想象法、傾訴宣泄法、閱讀勵志的文章、負(fù)性情緒轉(zhuǎn)移法等調(diào)節(jié)方法得以實現(xiàn)。宋潔[39]采取情緒訓(xùn)練法，即以理性情緒教育為理論背景，通過授課及團(tuán)體輔導(dǎo)，培養(yǎng)個體理性看待問題、獨立思考的能力，在自我接納的過程中學(xué)會欣賞理解自己，該方法有效培養(yǎng)了個體的積極情緒。張理花等[40]采取以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論為指導(dǎo)的情緒釋放療法，通過穴位敲擊刺激神經(jīng)通路，調(diào)節(jié)交感神經(jīng)或副交感神經(jīng)的興奮性，進(jìn)而改善病人冠心病病人負(fù)性的心理情緒。在情緒干預(yù)中，要注意評估病人的個性特質(zhì)，通常外傾性病人善于與人溝通，解決問題的能力較強(qiáng)，容易培養(yǎng)積極情緒，是個體應(yīng)對應(yīng)激的優(yōu)勢資源。內(nèi)傾性病人相對比較閉塞，所獲得的社會支持也相對較少，較易產(chǎn)生消極情緒。因此，護(hù)士應(yīng)注意挖掘病人潛能，此為切入點，通過健康教育、心理疏導(dǎo)、情感支持等，培養(yǎng)積極情緒，進(jìn)而提高病人的心理彈性水平，改善治療結(jié)局。

5.5 應(yīng)對策略的干預(yù)

Ray等[41]研究發(fā)現(xiàn)，個體在高應(yīng)激狀態(tài)下，如果缺乏良好的應(yīng)對方式，產(chǎn)生心理問題的危險度約是普通人群的2倍。李曼[9]對冠心病病人醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式的研究也指出，冠心病病人“面對”維度得分低于全國常模，而“回避”“屈服”維度得分高于全國常模?？梢?，冠心病病人普遍缺乏積極的應(yīng)對策略。Laura等[42]在一項關(guān)于幸福感的研究中提出“彈性模型-應(yīng)對方式儲蓄罐”的概念，該模型是一種個體在嚴(yán)格訓(xùn)練過程中掌控逆境的獨特方式，其理念是將機(jī)體視為“儲蓄罐”，通過關(guān)注個體的應(yīng)對方式、個體特質(zhì)等，幫助個體不斷地儲備積極的應(yīng)對因素，排除消極的應(yīng)對因素，以建立良好的應(yīng)對策略來改善心理彈性。護(hù)士可借鑒該研究方法，以問題為導(dǎo)向，通過激勵、教育等手段幫助病人建立提高解決問題的信心和能力，從而獲得最大的應(yīng)對有效性。在建立良好應(yīng)對策略時還需考慮不同文化價值體系對病人的影響。Onwukwe[43]的研究結(jié)果表明，宗教信仰與受創(chuàng)病人的心理彈性及心理康復(fù)存在正相關(guān)，尋求宗教精神支持，通過積極的信仰和宗教活動的幫助，能使個體有信心直面困難。

6 小結(jié)

綜上所述，心理彈性在病人疾病進(jìn)程和康復(fù)中的作用越來越受到研究者及護(hù)理工作者的關(guān)注，是個體生理及心理健康的重要保護(hù)因子。目前，國內(nèi)針對冠心病心理彈性的實證性干預(yù)研究相對較少，缺乏多角度、多指標(biāo)的研究。因此，借鑒國內(nèi)外的研究經(jīng)驗，深入探討其影響因素并采取有效干預(yù)手段，以提升冠心病病人心理彈性水平，促進(jìn)病人身心康復(fù)和生存質(zhì)量是今后研究的方向之一。