龔建海

摘要：當(dāng)前，人民生活水平大幅提升，對(duì)于健康問(wèn)題高度重視，因此，人民對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生的需求持續(xù)增長(zhǎng)，同時(shí)由于我國(guó)醫(yī)療體制改革不斷深化，營(yíng)造了良好的市場(chǎng)環(huán)境，民營(yíng)醫(yī)院的數(shù)量顯著增長(zhǎng)，但是另一方面也增加公立醫(yī)院生存的壓力，構(gòu)建全面預(yù)算績(jī)效管理體系可以有效增強(qiáng)公立醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力，緩解公立醫(yī)院的生存壓力，同時(shí)也能促進(jìn)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平的提升。本文簡(jiǎn)要闡述公立醫(yī)院的特征以及公立醫(yī)院構(gòu)建全面預(yù)算績(jī)效管理體系的基本原則，分析當(dāng)前公立醫(yī)院預(yù)算管理存在的問(wèn)題，并研究公立醫(yī)院全面預(yù)算績(jī)效管理體系的構(gòu)建。

關(guān)鍵詞：全面預(yù)算績(jī)效管理 基本原則 公立醫(yī)院 問(wèn)題 構(gòu)建

由于我國(guó)醫(yī)療體制不斷完善，民營(yíng)醫(yī)院在近年來(lái)強(qiáng)勢(shì)崛起，同時(shí)自2017年起徹底取消了公立醫(yī)院藥品加成政策，2020年又取消了材料加成，這無(wú)疑增加了公立醫(yī)院的生存壓力，時(shí)代發(fā)展趨勢(shì)導(dǎo)致醫(yī)院從粗放型管理向精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變。根據(jù)財(cái)政部頒布實(shí)施的《政府會(huì)計(jì)制度-行政事業(yè)單位的會(huì)計(jì)科目和報(bào)表》，要求行政事業(yè)單位自2019年1月1日開始正式實(shí)施，其中就包括了公立醫(yī)院，全面預(yù)算績(jī)效管理正式進(jìn)入了人們的視野。無(wú)論從當(dāng)前的發(fā)展形勢(shì)來(lái)看，還是國(guó)家相關(guān)政策的要求，公立醫(yī)院構(gòu)建全面預(yù)算績(jī)效管理體系都勢(shì)在必行。

一、公立醫(yī)院的特征

（一）公益性

公益性是公益醫(yī)院最突出的特點(diǎn)，公立醫(yī)院主要負(fù)責(zé)為公眾提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，保障人民群眾在醫(yī)療服務(wù)需求方面最主要的部分。公立醫(yī)院的公益屬性主要是由公共衛(wèi)生服務(wù)的社會(huì)效益要求決定的，公益性決定了公立醫(yī)院是不以盈利為目的，堅(jiān)持公益性的主要組織。

（二）生產(chǎn)性

醫(yī)療服務(wù)與普通消耗性的服務(wù)存在本質(zhì)區(qū)別，公立醫(yī)院通過(guò)為人民群眾提供醫(yī)療服務(wù)，保障人民群眾的身體健康以及生命安全，提升人民群眾身體素質(zhì)，這對(duì)于社會(huì)生產(chǎn)具有極大地促進(jìn)作用[1]。從這方面而言，公立醫(yī)院所提供的醫(yī)療服務(wù)可以起到促進(jìn)社會(huì)生產(chǎn)的目的，這實(shí)質(zhì)上也是以一種生產(chǎn)力，公立醫(yī)院通過(guò)合理利用醫(yī)療資源，治療疾病以及挽救生命，對(duì)于促進(jìn)社會(huì)生產(chǎn)力的提升具有重要作用。

（三）經(jīng)營(yíng)性

公立醫(yī)院要為人民群眾提供公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，必須要依靠大量人力物力支持，才能保障為社會(huì)持續(xù)輸出公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，因此，公立醫(yī)院也必須深入研究投入和產(chǎn)出間的關(guān)系。而且在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下，作為公立醫(yī)院其所提供的公共醫(yī)療服務(wù)也具有供求關(guān)系，從某種程度上來(lái)說(shuō)，公立醫(yī)院也具備經(jīng)營(yíng)屬性，需要遵循市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律。

二、公立醫(yī)院構(gòu)建全面預(yù)算績(jī)效管理體系的基本原則

（一）可行性原則

公立醫(yī)院構(gòu)建全面預(yù)算績(jī)效管理體系必須遵循可行性原則，這是確保全面預(yù)算績(jī)效管理體系有效發(fā)揮作用的前提。公立醫(yī)院需要從醫(yī)院的實(shí)際情況出發(fā)，綜合考慮人力、物力與財(cái)力等各種資源因素，立足醫(yī)院的外部環(huán)境與內(nèi)部環(huán)境，客觀評(píng)估計(jì)劃的可行性。

（二）重要性原則

公立醫(yī)院構(gòu)建全面預(yù)算績(jī)效管理體系必然要有所側(cè)重，突出重點(diǎn)內(nèi)容，因此，必須要遵循重要性原則[2]。在構(gòu)建全面預(yù)算績(jī)效管理體系時(shí)要將重要部分放在突出位置，并給予高度關(guān)注，同時(shí)按照重要性程度合理規(guī)劃各項(xiàng)內(nèi)容，這可以最大限度保障全面預(yù)算績(jī)效管理體系的科學(xué)性。

（三）績(jī)效導(dǎo)向原則

遵循績(jī)效導(dǎo)向原則主要強(qiáng)調(diào)的是資源管理模式的轉(zhuǎn)變，由以往“注重投入、注重過(guò)程”向“注重結(jié)果、注重實(shí)際效果”轉(zhuǎn)變，這有助于促進(jìn)公立醫(yī)院預(yù)算目標(biāo)與戰(zhàn)略目標(biāo)的結(jié)合。通過(guò)明確預(yù)算績(jī)效目標(biāo)推動(dòng)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，而并非是由預(yù)算目標(biāo)被動(dòng)適應(yīng)戰(zhàn)略目標(biāo)，在明確的預(yù)算績(jī)效目標(biāo)下，可以促使醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)更加具體化、細(xì)分化，雖然短期可能無(wú)法帶來(lái)顯著的效果，但是從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，在不斷實(shí)現(xiàn)預(yù)算績(jī)效目標(biāo)的過(guò)程中，可以顯著提升醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)以及管理水平。

三、當(dāng)前公立醫(yī)院預(yù)算管理中存在的問(wèn)題

（一）缺乏明確的預(yù)算管理目標(biāo)

從當(dāng)前公立醫(yī)院預(yù)算管理的實(shí)際情況來(lái)看，關(guān)于預(yù)算管理目標(biāo)不明確的問(wèn)題主要表現(xiàn)在兩方面：其一是醫(yī)院預(yù)算目標(biāo)涵蓋范圍較小，僅針對(duì)年度預(yù)算財(cái)務(wù)指標(biāo)，包括醫(yī)療收入、預(yù)算收入、醫(yī)療支出、費(fèi)用水平、預(yù)算支持執(zhí)行率等，關(guān)注點(diǎn)主要集中于短期目標(biāo)，而且選取的指標(biāo)比較單一，單純依靠財(cái)務(wù)指標(biāo)無(wú)法全面反映出醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略[3]。其二是預(yù)算管理目標(biāo)未與醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃相結(jié)合，預(yù)算編制是預(yù)算管理的基礎(chǔ)，同時(shí)也與醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃存在密切聯(lián)系，因此，公立醫(yī)院的預(yù)算編制必須要結(jié)合醫(yī)院的短期以及長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃，若預(yù)算編制與醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃未有效結(jié)合，在實(shí)際實(shí)施過(guò)程中必然會(huì)出現(xiàn)偏差。財(cái)務(wù)部門在開展預(yù)算編制工作時(shí)未充分考慮到各項(xiàng)影響因素，導(dǎo)致預(yù)算編制缺乏科學(xué)性及可靠性，在實(shí)際實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)的偏差較大，對(duì)于短期以及長(zhǎng)期發(fā)展目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)不利。

（二）缺乏預(yù)算管理意識(shí)

全面預(yù)算管理的突出特點(diǎn)是“全員”“全過(guò)程”以及“全業(yè)務(wù)”，但是從當(dāng)前公立醫(yī)院的實(shí)際情況來(lái)看，完全沒(méi)有達(dá)到“全員”的要求，絕大部分醫(yī)院職工并不了解全面預(yù)算管理，也未充分認(rèn)識(shí)到預(yù)算管理的重要性，這在很大程度上影響了全面預(yù)算管理的效果[4]。公立醫(yī)院要實(shí)施全面預(yù)算管理，必須要所有科室共同參與，否則必然導(dǎo)致預(yù)算管理流于形式。但現(xiàn)實(shí)情況時(shí)，公立醫(yī)院的管理層以及科室負(fù)責(zé)人多為醫(yī)療或者科研領(lǐng)域的專家學(xué)者，不善財(cái)務(wù)，對(duì)于預(yù)算管理知識(shí)缺乏全面的認(rèn)知，對(duì)于預(yù)算管理缺乏重視，這就導(dǎo)致預(yù)算管理難以發(fā)揮相應(yīng)的作用。甚至于部分管理者將財(cái)務(wù)預(yù)算與預(yù)算管理混淆，導(dǎo)致醫(yī)院的實(shí)際經(jīng)營(yíng)狀況和預(yù)算編制存在較大偏差，在實(shí)際執(zhí)行過(guò)程中需要頻繁對(duì)預(yù)算編制進(jìn)行調(diào)整。

（三）預(yù)算管理運(yùn)行以及監(jiān)控不到位

實(shí)施全面預(yù)算績(jī)效管理，完成預(yù)算編制僅是開始，要取得實(shí)際效果關(guān)鍵取決于執(zhí)行環(huán)節(jié)，只有預(yù)算編制得到有效的執(zhí)行才能發(fā)揮出相應(yīng)的作用?，F(xiàn)階段，公立醫(yī)院預(yù)算管理在執(zhí)行環(huán)節(jié)的問(wèn)題主要表現(xiàn)為兩方面，其一是收支預(yù)算完成比例的偏差過(guò)大;其二是收支預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度偏差較大。圖1為某醫(yī)院收入預(yù)算完成比例，從圖中可以看出該醫(yī)院門診收入以及住院收入偏差較小，而其他收入以及財(cái)政補(bǔ)助收入的偏差極大，尤其是其他收入偏離預(yù)算達(dá)187.5%，財(cái)政補(bǔ)助收入的偏差也達(dá)到129.2%。預(yù)算進(jìn)度執(zhí)行偏差較大主要表現(xiàn)為不同部門的執(zhí)行進(jìn)度偏差大、不同項(xiàng)目的執(zhí)行進(jìn)度偏差大，這表明公立醫(yī)院在執(zhí)行預(yù)算管理執(zhí)行環(huán)節(jié)缺乏有效的控制與監(jiān)督，導(dǎo)致預(yù)算管理計(jì)劃難以得到有效的落實(shí)。

（四）預(yù)算績(jī)效考核結(jié)果為得到充分利用

公立醫(yī)院需要將全面預(yù)算績(jī)效考核結(jié)果與績(jī)效獎(jiǎng)金聯(lián)系起來(lái)，才能充分發(fā)揮獎(jiǎng)金的杠桿作用，進(jìn)而提升醫(yī)院各個(gè)部門以及全體職工對(duì)預(yù)算管理的重視，起到激勵(lì)的作用，否則預(yù)算績(jī)效考核難以真正發(fā)揮作用[5]。然而從現(xiàn)階段實(shí)際情況來(lái)看，公立醫(yī)院對(duì)于績(jī)效考核重視程度不足，同時(shí)也沒(méi)有將預(yù)算績(jī)效考核結(jié)果與績(jī)效獎(jiǎng)金掛鉤，缺乏完善的獎(jiǎng)懲機(jī)制，對(duì)于醫(yī)院各科室以及職工的績(jī)效獎(jiǎng)金影響不大，這就很難調(diào)動(dòng)職工的積極性，也無(wú)法提高職工的重視程度。

四、公立醫(yī)院構(gòu)建全面預(yù)算績(jī)效管理體系的基本是思路

（一）全方位

全方位主要是要求公立醫(yī)院的預(yù)算績(jī)效管理對(duì)象為醫(yī)院的各項(xiàng)資源，對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)資產(chǎn)以及資金實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理，這是構(gòu)建全面預(yù)算績(jī)效管理的基本要求。本文關(guān)于預(yù)算績(jī)效管理指標(biāo)以及評(píng)價(jià)指標(biāo)的選取也是建立在全方位的基礎(chǔ)上，制定醫(yī)院預(yù)算績(jī)效整體目標(biāo)，完成預(yù)算支出績(jī)效評(píng)價(jià)以及預(yù)算績(jī)效管理整體評(píng)價(jià)。由于現(xiàn)階段公立醫(yī)院采用的是預(yù)算項(xiàng)目支出績(jī)效評(píng)價(jià)，相對(duì)比較單一，缺乏整體預(yù)算支出績(jī)效評(píng)價(jià)，本文制定全方位的績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

（二）全過(guò)程

全過(guò)程指的是要完善預(yù)算編制、執(zhí)行以及控制等各個(gè)環(huán)節(jié)，建立完整的管理鏈條，將績(jī)效作為核心理念貫穿于預(yù)算績(jī)效管理全過(guò)程。同時(shí)要構(gòu)建完善的閉環(huán)管理系統(tǒng)，包括科學(xué)的預(yù)算編制、預(yù)算績(jī)效執(zhí)行控制、預(yù)算績(jī)效考核以及考核結(jié)果運(yùn)用，改變以往不重視預(yù)算績(jī)效考核以及考核結(jié)果運(yùn)用的弊端。

五、公立醫(yī)院全面預(yù)算績(jī)效管理體系的構(gòu)建

（一）明確預(yù)算績(jī)效目標(biāo)

制定明確的預(yù)算績(jī)效目標(biāo)是確保預(yù)算編制科學(xué)性的重要前提，同時(shí)對(duì)于預(yù)算編制的執(zhí)行也具有指導(dǎo)作用，是全面預(yù)算績(jī)效管理的重要構(gòu)成部分。在制定預(yù)算績(jī)效目標(biāo)時(shí)，要科學(xué)選取指標(biāo)，包括定量指標(biāo)、定性指標(biāo)、財(cái)務(wù)指標(biāo)以及非財(cái)務(wù)指標(biāo)，同時(shí)還要結(jié)合醫(yī)院的短期以及長(zhǎng)期發(fā)展目標(biāo)。具體而言，公立醫(yī)院需要從五方面明確預(yù)算績(jī)效目標(biāo)，分別是客戶層面、業(yè)務(wù)流程、財(cái)務(wù)層面、公益層面以及學(xué)習(xí)成長(zhǎng)層面，醫(yī)院各科室在明確醫(yī)院整體預(yù)算績(jī)效目標(biāo)后，要根據(jù)本科室對(duì)預(yù)算績(jī)效目標(biāo)進(jìn)行分解，使其更加具體化，并在基礎(chǔ)上制定詳細(xì)的預(yù)算執(zhí)行計(jì)劃，以免實(shí)際情況與預(yù)算績(jī)效目標(biāo)偏差過(guò)大[6]。醫(yī)院各科室在明確本科室預(yù)算績(jī)效目標(biāo)后，需要提交醫(yī)院預(yù)算管理部門進(jìn)行審核，經(jīng)醫(yī)院預(yù)算管理部門分析以及審核，符合預(yù)算績(jī)效目標(biāo)的可進(jìn)入下一環(huán)節(jié)，不符合預(yù)算績(jī)效目標(biāo)要及時(shí)要求修改。此外，醫(yī)院預(yù)算管理部門要及時(shí)批復(fù)各科室預(yù)算績(jī)效目標(biāo)，通常情況下，一旦批復(fù)原則上不能進(jìn)行修改，但若在實(shí)際執(zhí)行過(guò)程中客觀條件發(fā)生變化，科室可根據(jù)程序上報(bào)預(yù)算管理部門，經(jīng)批準(zhǔn)后可適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整和修改。

（二）強(qiáng)化預(yù)算績(jī)效執(zhí)行監(jiān)控

要確保全面預(yù)算績(jī)效管理充分發(fā)揮作用，必須要強(qiáng)化預(yù)算績(jī)效執(zhí)行監(jiān)控，從而確保預(yù)算編制得以有效實(shí)施，預(yù)算績(jī)效目標(biāo)全部達(dá)成。在預(yù)算績(jī)效運(yùn)行過(guò)程當(dāng)中，醫(yī)院預(yù)算管理部門對(duì)重大支出要適時(shí)重點(diǎn)監(jiān)控，預(yù)算管理部門與醫(yī)院內(nèi)控部門要有效配合，落實(shí)監(jiān)控工作，從而保障預(yù)算執(zhí)行取得預(yù)期的效果。同時(shí)預(yù)算管理部門要需要對(duì)各部門以及各項(xiàng)目的預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度進(jìn)行控制和監(jiān)督，要及時(shí)了解醫(yī)院各科室預(yù)算績(jī)效執(zhí)行進(jìn)度[7]。預(yù)算績(jī)效考核部門不僅要在年終進(jìn)行考核，同時(shí)在年中也要進(jìn)行考核，或者按照季度或者月度進(jìn)行考核，從而有效掌握預(yù)算執(zhí)行情況，并視具體情況作出相應(yīng)的調(diào)整，控制偏差。

（三）完善預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

要完善預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)，首先需要構(gòu)建科學(xué)的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，科學(xué)的指標(biāo)不僅可以充分反映出預(yù)算績(jī)效執(zhí)行情況，同時(shí)還能為醫(yī)院的決策提供必要的參考。需要注意的是，公立醫(yī)院作為具有公益性的非盈利組織，在指標(biāo)選取上不僅要關(guān)注財(cái)務(wù)指標(biāo)，同時(shí)還要關(guān)注其他指標(biāo)，否則會(huì)導(dǎo)致評(píng)價(jià)結(jié)果有失偏頗，缺乏客觀性。

預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系包含5個(gè)一級(jí)指標(biāo)，分別是客戶層面、業(yè)務(wù)流程、財(cái)務(wù)層面、公益層面以及學(xué)習(xí)成長(zhǎng)層面;其中財(cái)務(wù)層面包括3個(gè)二級(jí)指標(biāo)，分別是收支結(jié)構(gòu)、資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)以及費(fèi)用控制，收支結(jié)構(gòu)包括醫(yī)院門診收入占總醫(yī)療收入的比例、門診收入來(lái)自于醫(yī)?；鸨壤?、住院收入占總醫(yī)療收入的比例、住院收入來(lái)自于醫(yī)保基金比例、醫(yī)療服務(wù)收入占醫(yī)療收入的比例5個(gè)三級(jí)指標(biāo)。客戶層面包含2個(gè)二級(jí)指標(biāo)，分別是患者與醫(yī)護(hù)人員情況，其中患者情況包含門診患者的增長(zhǎng)率、門診患者的滿意度、住院患者的增長(zhǎng)率以及住院患者的滿意度4個(gè)三級(jí)指標(biāo);醫(yī)護(hù)人員情況包括醫(yī)護(hù)人員滿足度與醫(yī)護(hù)人員投訴率2個(gè)三級(jí)指標(biāo)。業(yè)務(wù)流程方面包括3個(gè)二級(jí)指標(biāo)，分別是服務(wù)流程、服務(wù)質(zhì)量以及服務(wù)效率。學(xué)習(xí)成長(zhǎng)層面包括4個(gè)二級(jí)指標(biāo)，分別是人才培養(yǎng)、科研創(chuàng)新、人員結(jié)構(gòu)以及經(jīng)濟(jì)管理。公益性方面主要包括2個(gè)二級(jí)指標(biāo)，分別是公共衛(wèi)生服務(wù)與基層醫(yī)療服務(wù)。通過(guò)完善的績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，可以有效保障預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果的科學(xué)性及客觀性。

（四）合理運(yùn)用預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果

預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)的結(jié)果直接反映了預(yù)算績(jī)效執(zhí)行情況，合理運(yùn)用預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果不僅可以發(fā)揮績(jī)效的杠桿作用，同時(shí)也能為資源的分配提供合理依據(jù)，并且對(duì)下一階段預(yù)算編制提供一定的借鑒意義。醫(yī)院應(yīng)將預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果與各科室的資金分配掛鉤，與職工的經(jīng)濟(jì)收入掛鉤，對(duì)于預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果優(yōu)秀的科室可以在資源分配上給予傾斜，對(duì)于職工可以體現(xiàn)在績(jī)效獎(jiǎng)金上，從而起到激勵(lì)的作用，調(diào)動(dòng)醫(yī)院各科室的積極性，提高對(duì)預(yù)算績(jī)效管理的重視程度[8]。對(duì)于預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果不合格的科室以及職工，在資源分配以及績(jī)效獎(jiǎng)金發(fā)放上要適當(dāng)下調(diào)，若評(píng)價(jià)結(jié)果嚴(yán)重不合格，還應(yīng)追究相關(guān)負(fù)責(zé)人的責(zé)任。通過(guò)這種方式可以有效發(fā)揮預(yù)算績(jī)效管理的作用，提升醫(yī)院各項(xiàng)資源的使用效率。

六、結(jié)語(yǔ)

綜上所述，公立醫(yī)院構(gòu)建全面預(yù)算績(jī)效管理體系不僅是醫(yī)院本身生存發(fā)展的需要，同時(shí)積極響應(yīng)國(guó)家政策的重要舉措，全方位、全覆蓋及全過(guò)程落實(shí)預(yù)算績(jī)效管理，可以有效促進(jìn)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的提升，推動(dòng)醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

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作者單位： 廣西河池市宜州區(qū)中醫(yī)醫(yī)院