朱佳

摘要：“未富先老”和“帶病生存”可能是長壽時代下，我國老年人健康風險的主要原因。全面認識健康風險，利用國家大力發(fā)展商業(yè)健康保險所推出的各種政策利好，抓住商業(yè)健康險的機遇，針對我國商業(yè)健康險市場發(fā)展中存在的問題，做出相應對策。從監(jiān)管理念、產(chǎn)品和服務創(chuàng)新、專業(yè)人員培養(yǎng)和跨領域監(jiān)管四個方面進行創(chuàng)新。

關鍵詞：長壽時代? 大健康? 健康險? 融合創(chuàng)新

一、創(chuàng)新商業(yè)健康險的時代意義

（一）長壽時代的健康風險

由于人口自然增長率的大幅下降和人口平均預期壽命延長的雙重作用，中國正以史上最快的速度進入“老齡”社會，預計到2050年，我國65歲及以上老年人口數(shù)占總?cè)丝跀?shù)的比重將達到 26%。2019年我國人口平均預期壽命增至77.3歲，高于中等收入國家水平，但值得重視的是，中國老年人健康狀況不容樂觀。以我國2018年的數(shù)據(jù)為例，在當年將近2.5億的老年人中（60歲以上），超過3/4的人患有糖尿病、高血壓等慢性病;失去部分或全部生活自理能力的老人達到4千萬人;人均預期壽命年年增長的背后，長壽的質(zhì)量并不理想，據(jù)統(tǒng)計68.7歲的才是老人健康預期壽命，相較人均預期壽命77歲來說，相當于有長達8年的時間是帶病生存。如果將平均預期壽命（活得長久）和健康預期壽命（獲得健康）當作衡量老年人健康質(zhì)量情況的指標，我國老人的健康質(zhì)量并不理想，健康風險很大。為了緩解“低齡老人患病、患病比例高以及帶病生存時間長”的風險現(xiàn)狀，國家在頒布的《國務院關于實施健康中國行動的意見》中，為改善我國老年人的整體健康狀況提出了相關具體的促進行動。

（二）長壽時代發(fā)展商業(yè)健康險的機遇

1.持續(xù)增長的健康需要。據(jù)2018年《中國人健康大數(shù)據(jù)》和2019年1月國家癌癥中心發(fā)布的最新一期的全國癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，當前中國無論是患高血壓、糖尿病、血脂異常等慢性病患者的數(shù)量，還是罹患惡性腫瘤的患者數(shù)量都在不斷上升，不僅如此，慢性病和癌癥的發(fā)病率、死亡率和治療費用的增長率也在上升。面對形勢嚴峻的現(xiàn)狀和廣大老百姓日益增長的優(yōu)化健康管理和健康服務需求，政府提出了細化醫(yī)保政策的措施（大病醫(yī)保報銷比例提高、落實和完善跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算政策）和轉(zhuǎn)換工作重點的思路（從癌癥治療延伸到了癌癥預防，從“重治療輕預防、重藥物輕管理”向“疾病預防（治未病）”的觀念傾斜）。

2.不斷推出的政策利好。（1）2015年《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》出臺，明確了“人民健康優(yōu)先發(fā)展”的戰(zhàn)略，把以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行模呀】等谌胍磺姓咧贫ㄖ?，成為今?5年推進健康中國建設的行動綱領。其中“積極發(fā)展商業(yè)健康保險”也被提及，具體內(nèi)容可見《綱要》的第四篇，第十一章，第三節(jié)?！毒V要》從“落實稅優(yōu)政策;鼓勵各方積極參與各種形式的商業(yè)健康保險;開發(fā)商業(yè)健康保險產(chǎn)品，豐富健康保險市場供給;促進保險機構與健康管理相關企業(yè)合作……”等方面入手，提出深入發(fā)展現(xiàn)代商業(yè)健康保險服務業(yè)，提高健康保險賠付比例，減輕老百姓醫(yī)藥支付負擔的目標。（2）為推動和規(guī)范健康保險的發(fā)展，中國銀行保險監(jiān)督管理委員會在2019年重新修訂了《健康保險管理辦法》，新修訂的管理辦法從產(chǎn)品定義分類規(guī)范、健康保險產(chǎn)品監(jiān)管、健康保險經(jīng)營與銷售等各個方面著手，希望矯正目前市場上銷售產(chǎn)品的設計瑕疵、銷售過程、經(jīng)營管理以及理賠中存在的不規(guī)范，讓商業(yè)健康保險發(fā)揮其應有的參與社會管理的責任。與之前的管理辦法相比，新的管理辦法在概念定位、產(chǎn)品規(guī)范和經(jīng)營銷售、消費者權益保護等方面作出了修改，例如將進一步提高健康保險的地位，歸入國家多層次醫(yī)療保障體系部分。（3）《關于促進社會服務領域商業(yè)保險發(fā)展的意見》于2020年初審議通過，《意見》從“完善健康保險產(chǎn)品和服務;積極發(fā)展多樣化的商業(yè)養(yǎng)老年金保險、個人賬戶式商業(yè)養(yǎng)老保險;大力發(fā)展教育、育幼、家政、文化、旅游、體育等領域商業(yè)保險，積極開發(fā)專屬保險產(chǎn)品;支持保險資金投資健康、養(yǎng)老等社會服務領域;完善保險市場體系等”五個方面提出的政策舉措，其中涉及健康險方面是有鼓勵保險機構提供醫(yī)療、疾病、照護、生育等綜合保障服務，力爭到2025年，健康險市場規(guī)模超過2萬億元。（4）《關于深化我國醫(yī)療保障制度改革的意見》的提出，對于商業(yè)健康保險的發(fā)展來說也是極大的政策利好。2020年3月頒布的《意見》涉及商業(yè)健康保險發(fā)展的內(nèi)容有：“擴大健康保險產(chǎn)品范圍，豐富保險產(chǎn)品供給;嚴格產(chǎn)品設計、銷售、賠付等關鍵環(huán)節(jié)的監(jiān)妥善利用商業(yè)健康保險個人所得稅政策”等。

3.迅猛發(fā)展的市場規(guī)模。近年來我國商業(yè)健康保險市場的發(fā)展迅猛，我們可以從2013年至今的健康保險原保費收入的變化看，保費收入一直呈現(xiàn)直線上升趨勢。從2013年的1124億元保費到2019年的6226多億元，增幅達到453.9%。2020年1-6月份，半年健康險保費為4003億元，健康險業(yè)務已經(jīng)成了保險公司新的保費增長點。

二、我國商業(yè)健康險市場發(fā)展現(xiàn)狀分析

（一）市場經(jīng)營現(xiàn)狀

從保費總量來看，我國商業(yè)健康保險的保費在2020年的增幅將繼續(xù)上升，健康險保費的上升與老齡化速度的加快、國民健康管理意識不斷提升等密不可分。經(jīng)濟發(fā)展水平與受教育水平的高低對商業(yè)健康險購買需求的影響很大，從健康險購買區(qū)域的分布來看中西部地區(qū)的購買不如上海、北京及長江三角州、深圳廣州珠三角等地。但是從專業(yè)機構經(jīng)營能力來講，并不理想，人保健康、平安健康、和諧健康、昆侖健康、太保安聯(lián)健康、復星聯(lián)合健康和瑞華健康這七家公司是我國專業(yè)經(jīng)營健康險的公司，起步較晚，市場份額也不高，沒有發(fā)揮其專業(yè)優(yōu)勢。

商業(yè)健康保險可以保障被保險人因意外、疾病而產(chǎn)生的醫(yī)藥治療費用，也可以對因意外、疾病而導致收入能力喪失的損失進行補償，所以商業(yè)健康險的公共產(chǎn)品屬性也很明顯，對社會穩(wěn)定的作用不容小覷。從國內(nèi)外的健康險市場運行狀況看，商業(yè)健康保險的經(jīng)營都不太理想，賠付率高、核保承保高、展業(yè)承保大，從而導致健康保險業(yè)務的微利或無利潤。據(jù)統(tǒng)計，目前我國商業(yè)健康險經(jīng)營結(jié)果也是一樣，80%以上的健康險業(yè)務的賠付率大于80%，甚至賠付率超過100%的業(yè)務比例也達到40%左右。

（二）產(chǎn)品與服務

1.“保險+大健康產(chǎn)業(yè)”的融合效果不理想，存在低效率，高成本的現(xiàn)狀。我國健康保險公司與醫(yī)療服務機構聯(lián)系不多，失去了和醫(yī)療行業(yè)的黏性，缺乏信息互通，信息不對稱現(xiàn)象嚴重，無法實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。數(shù)據(jù)孤島現(xiàn)象的存在，大量優(yōu)質(zhì)數(shù)據(jù)，例如投保人現(xiàn)病史、既往史的不可獲取性，大大妨礙了新型健康險產(chǎn)品的設計開發(fā)，產(chǎn)品的精準定價以及附加服務的升級。

2.商業(yè)醫(yī)療險對醫(yī)療費用補償作用小。我們可以通過兩組數(shù)據(jù)的對比發(fā)現(xiàn)：一是與WHO（世衛(wèi)組織）組織建議的個人衛(wèi)生支出占全部衛(wèi)生支出15%至20%的目標相比，我國的占比數(shù)據(jù)為28.4%，差距明顯。第二，雖然我國商業(yè)健康險的賠付支出每年都在不斷增長，2017年為1294.77億元，2018年為1744.34億元，2019年為2351億元，但我國商業(yè)健康險的賠付在醫(yī)療衛(wèi)生總費用中的占比依然不高，僅為3.6%，與發(fā)達國家的差距明顯，例如德國的商業(yè)健康險在醫(yī)療衛(wèi)生總費用中的占比2015年已達到10%。

3.風險管理觀念落后，通過提供健康服務降低健康風險方面干預較少，只是單純地集中大量同質(zhì)風險，通過風險池降低風險。目前，我國市場中商業(yè)健康險產(chǎn)品在售的有接近5000多款，其中涉及重疾險和醫(yī)療險的產(chǎn)品占比90%以上，而最受消費者關注的長護險和失能險少之又少。

（三）從業(yè)人員現(xiàn)狀

懂醫(yī)學基礎、懂保健常識、了解金融會計財務基礎，是未來商業(yè)健康保險市場所需要的人才。而現(xiàn)實是，我國商業(yè)健康保險起點低，發(fā)展時間較短，缺乏足夠的專業(yè)人才和技術。因此，進一步加大對健康保險人力資本的投入，改變?nèi)狈I(yè)的醫(yī)療管理技能，缺少專業(yè)的醫(yī)療管理人員的現(xiàn)狀是保險公司迫切需要完成任務。

三、商業(yè)健康險的創(chuàng)新發(fā)展

（一）健康管理理念創(chuàng)新

在長壽時代，消費者、保險人以及與保險市場相關的各方主體都應具備“大健康”的理念。從涉及范疇上說，大健康不僅是個體身體健康，還包含精神、心理、生理、社會、環(huán)境等方面的完全健康，大健康所提倡的是要有科學的健康生活，更要有正確的健康消費。從這個角度出發(fā)，就不難發(fā)現(xiàn)大健康產(chǎn)業(yè)就是通過人類生命周期按照“生、老、病、死”四個階段進行產(chǎn)業(yè)區(qū)分，按照“健康管理、醫(yī)療醫(yī)藥、康復智能、養(yǎng)老養(yǎng)生”四個方面進行業(yè)態(tài)進行區(qū)分。從與保險行業(yè)融合的風險管理角度出發(fā)，大健康倡導未雨綢繆，強調(diào)‘治病，更強調(diào)‘治未病，將資源向健康保障、健康管理、健康維護等風險預防措施傾斜。

（二）產(chǎn)品與服務創(chuàng)新

1.產(chǎn)品創(chuàng)新方面。在產(chǎn)品創(chuàng)新方面，可以采用“保險產(chǎn)品+健康管理”模式，即在現(xiàn)有保險產(chǎn)品的基礎上額外提供全面的健康管理服務，比如預防，咨詢，醫(yī)療保健等;也可以升級現(xiàn)有的產(chǎn)品以此作為創(chuàng)新，例如突破年齡限制，給予老人獲得健康保障的機會;突破可保疾病以及治療方式的限制，保障范圍可擴展至糖尿病、高血壓等慢性病，并對于治療藥物的費用給予一定的賠償。

順應號召，用足用好商業(yè)健康保險個人所得稅政策，開發(fā)適合我國市場的稅優(yōu)健康險，比如在現(xiàn)有基礎上，拓展稅優(yōu)產(chǎn)品的范圍，可以將消費型的健康保險險種納入稅優(yōu)健康險法范圍，健康險稅優(yōu)險種除了醫(yī)療保險，也可以是護理保險、重大疾病保險，又比如享有健康險稅優(yōu)的范圍傳來投保人外，也擴展至其家庭成員。

2.服務創(chuàng)新方面。在服務創(chuàng)新方面，增加市場主體供給，采用“1+X”模式，1代表保險公司，X可以是醫(yī)療機構、體檢機構等，建立院內(nèi)快速就醫(yī)通道、醫(yī)療費用直賠、定期體檢、保健咨詢等，一方面向被保險人提供優(yōu)質(zhì)便利的醫(yī)療資源，另一方面可以監(jiān)督被保險人，防止出現(xiàn)過度醫(yī)療等不規(guī)范行為，有效控制健康風險成本，提高公司效益。

大力貫徹“治未病”的理念，開發(fā)的商業(yè)健康保險中包含提供健康體檢，醫(yī)療保健咨詢的服務，定期向投保人、被保險人進行健康講座，特別需要包含重癥癌癥等疾病早診、早療的知識，常見慢性病的發(fā)現(xiàn)與保健等科普內(nèi)容。有效地預防和降低健康風險，減少健康管理成本。此外，涉及某些常見慢性疾病的管理，例如糖尿病，健康保險公司可以給罹患糖尿病的被保險人提供方便、專業(yè)的醫(yī)療服務，又能根據(jù)需要向醫(yī)院支付后期的醫(yī)療費用，為慢性病人群提供整體解決方案，可以利用產(chǎn)業(yè)鏈資源滿足患者某些特效藥的需求。

（三）專業(yè)人才的創(chuàng)新培養(yǎng)

新修訂的《健康保險管理辦法》第二章經(jīng)營管理中的第九條就明確規(guī)定：除健康保險公司外，保險公司經(jīng)營健康保險業(yè)務應當成立專門健康保險事業(yè)部。而健康保險事業(yè)部的經(jīng)營所需具備的條件中，明確要求配備具有健康保險專業(yè)知識的精算人員、核保人員、核賠人員和醫(yī)學教育背景的管理人員。長壽時代的商業(yè)健康保險發(fā)展，所需要的人才有其鮮明的特征，技能疊加、專業(yè)背景融合的保險從業(yè)人員更為稀缺。從事商業(yè)健康險的人員對健康養(yǎng)老，健康保健、康復、終極關懷具備系統(tǒng)的知識和實踐經(jīng)驗（能看懂指標，能解釋病歷），同時也要具備相關金融的素養(yǎng)和技能，可以結(jié)合客戶的財務狀況和具體風險配置科學合理的保險規(guī)劃。

（四）跨領域的監(jiān)管創(chuàng)新

通過市場調(diào)研，我們發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)健康險相比，新型互聯(lián)網(wǎng)健康險商業(yè)模式更貼近新時代的用戶需求，不僅整合了保險公司、患者、醫(yī)療資源方（藥企、檢測）等各大場景鏈條上的資源，還匯集互聯(lián)網(wǎng)力量為患者提供線上公益服務，例如遠程問診、遠程重癥醫(yī)療服務方案、上門檢測、送醫(yī)（藥）到家等等。

醫(yī)療保險未來發(fā)展的動力將來自于從業(yè)人員對疾病專業(yè)科學的理解以及互聯(lián)網(wǎng)優(yōu)勢與保險設計深入融合。購買的保險將不再是簡單的費用賠付，更多的是帶給投保人和被保險人的金融服務和醫(yī)療健康服務。所以對于商業(yè)健康險的監(jiān)管除了涉及保險業(yè)務本身，也要重視與金融、與健康醫(yī)藥監(jiān)管的融合，要體現(xiàn)社會的公平與效率的把握，體現(xiàn)消費者權益方面的保護。

新修訂的《健康保險管理辦法》為商業(yè)健康保險在現(xiàn)階段的發(fā)展明確了范圍和方向，首先完善健康保險的定義和業(yè)務分類，將“醫(yī)療意外”這個醫(yī)療領域中的風險，主要是指不能歸責于醫(yī)療機構、醫(yī)護人員責任的醫(yī)療損害納入健康保險。這就是跨領域融合的體現(xiàn)。要注重消費者權益的保護，強調(diào)信息共享的界限，明確不能將被保險人的基因檢測資料作為保險公司銷售健康保險的條件;開發(fā)適合低收入人群的產(chǎn)品。

參考文獻：

[1]苗雙麒，王闊.“健康管理+保險業(yè)務”協(xié)同發(fā)展模式研究 ——基于對美國聯(lián)合健康模式的思考[J].上海保險.2018（8）.

[2]融健醫(yī)藥.商業(yè)健康險遇三大現(xiàn)實考題[N].醫(yī)藥經(jīng)濟報.2020 年7月30日F03版.

[3]王軍，占曉杰.基于“治未病”模式的保險業(yè)與中醫(yī)藥健康服務融合發(fā)展問題探討[J].齊齊哈爾大學學報（ 哲學社會科學版）. 2020 年（5）.

[4]鄭先平，劉雅，傅強輝.社會醫(yī)療保險異地結(jié)算問題及對策探討[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟.2015（2）.

[5]周靈靈，孫長青.我國發(fā)展商業(yè)健康保險的瓶頸及破解對策[J].金融理論與實踐.2017（9）.

基金項目：本文是浙江金融職業(yè)學院青年科研一般專項課題《共享經(jīng)濟背景下商業(yè)健康保險的創(chuàng)新路徑研究》的部分研究成果。

作者單位：浙江金融職業(yè)學院