朱秀琴，鄭娜，李榮香

消化內鏡微創(chuàng)技術已逐步成為消化內科獨特且成熟的治療手段，以其創(chuàng)傷小、花費少、效果好，深受廣大醫(yī)生和患者的歡迎。但隨著診斷性內鏡“多樣化”、治療性內鏡“擴大化”，內鏡診療技術的風險也隨之增加[1-2]。護理風險管理是對現有和潛在的護理風險的識別、評估、評價和處理，有組織、系統(tǒng)地消除或減少護理風險事件的發(fā)生及風險對患者和醫(yī)院的危害及經濟損失，以最低成本實現最大安全保障的科學管理方法[3]，近年來應用于各科臨床護理中并取得滿意的效果。我科通過對消化內鏡微創(chuàng)治療患者實施護理風險管理，早期發(fā)現和處置護理工作中存在的安全隱患，取得較好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院主院區(qū)消化內科共有病床140張，護士75人(含護士長5人)，年齡22～49(29.6±6.3)歲。學歷：碩士2人，本科73人。職稱：副主任護師以上2人，主管護師16人，護師39人，護士18人。其中11人在消化內鏡中心工作。每年在我科住院行消化內鏡微創(chuàng)治療的患者3 000余例。本研究將實施護理風險管理前(2018年7～12月)的960例消化內鏡微創(chuàng)治療患者作為對照組，實施后(2019年1～6月)2 040例作為干預組。兩組患者一般資料比較，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1管理方法

對照組按常規(guī)管理，內容包括：落實患者的基本評估工作，如生活自理能力、疼痛、跌倒/墜床高危因素評估等；根據醫(yī)囑對癥治療及護理，包括飲食護理、病情觀察及健康宣教；用藥治療及護理等；患者發(fā)生病情變化時及時通知醫(yī)生處理并書寫護理記錄；出院前做好出院指導工作。干預組實施護理風險管理，包括護理風險識別、評估、處理和評價4個階段[4]，具體如下。

1.2.1.1風險識別 組建科室護理風險管理小組，由1名專科護士長(任組長)、3名護士長及4名高年資護士組成。通過查閱文獻和對以往發(fā)生的風險事件進行回顧性分析[5-7]，確定消化內鏡微創(chuàng)治療的高危事件、高發(fā)時段、高危人群和關鍵環(huán)節(jié)。高危事件包括：誤吸、低氧血癥、出血、穿孔、異位栓塞、跌倒、壓瘡、交叉感染等。高危時段包括：術前準備12 h、術后48 h、術后5～7 d等。高危人群包括：高齡患者及兒童、合并癥多者、遵醫(yī)行為差、四級手術、易過敏體質者等。關鍵環(huán)節(jié)包括：術前準備期、麻醉蘇醒期、術后轉運途中、病情變化時等。

1.2.1.2風險評估 通過頭腦風暴法，小組成員系統(tǒng)分析風險產生的原因，進行魚骨圖分析，見圖1。

圖1 消化內鏡微創(chuàng)治療患者護理風險事件發(fā)生原因的魚骨圖

1.2.1.3風險處理 制定以下護理風險管理策略：①健全護理工作制度、護理常規(guī)、工作流程、應急預案。如護理交接班制度、查對制度、手術核查制度、身份識別制度、危重患者轉運制度、危重患者護理查房制度、儀器管理制度、藥物管理制度、消毒隔離制度、護理人員培訓考核制度；誤吸急救流程，心肺復蘇流程，呼吸機、監(jiān)護儀、除顫儀操作流程，壓瘡管理流程，消化道大出血、過敏性休克急救流程；停水、停電、停氣、跌倒/墜床等緊急預案。制定風險預警上報制度，落實三級質控體系，做好科室一級質控。質控護士每周檢查，護士長每個月不定期抽查及定期檢查，每個月1次全體護士集中評估、討論、分析，找出存在的護理風險問題，提出整改措施，并將結果及時反饋給當事人。②注重醫(yī)護人員的溝通能力培養(yǎng)。采用CICARE溝通模式，提高醫(yī)務人員溝通交流技巧。及時履行告知義務，落實好健康教育。術前醫(yī)護人員要將消化內鏡微創(chuàng)治療的目的、注意事項、大致費用及需使用的自費耗材、藥品情況、風險等告知患者及家屬，使患者充分了解，確定并簽署知情同意書。③制定風險評估表，科學評估高風險患者。針對消化內鏡微創(chuàng)治療的特點，采用Morse跌倒評分、Braden壓瘡評估、數字疼痛評分、腸道準備清潔度評估、消化道出血患者的Rockall及AIMS65評估量表、肝硬化患者Child-Pugh肝功能分級評估表、膽源性急性胰腺炎患者改良Marshall評分、危重患者NEWS早期預警評分量表等評定風險等級，早期識別高風險患者，提前做好預防。④規(guī)范護理文件記錄。內鏡微創(chuàng)治療前需有術前準備的健康宣教及患者有無不適主訴、靜脈留置針穿刺、生命體征、血糖等的記錄；術中麻醉、蘇醒情況及評估有無術中并發(fā)癥；術后記錄患者微創(chuàng)治療方式、生命體征、主訴、病情觀察、并發(fā)癥識別及飲食休息的宣教等，在記錄過程中要體現出及時、客觀和準確。尤其要注意高值耗材條碼張貼單需妥善保管。⑤落實患者病房與消化內鏡中心之間的安全轉運。制定內鏡診療患者轉運交接記錄本，根據患者的病情評估采取分級轉運。術中出現嚴重并發(fā)癥伴生命體征不穩(wěn)定者需由管床主治醫(yī)生及護士同時轉運，攜帶好急救藥品及儀器設備，采用平車或病床轉運；無并發(fā)癥，病情穩(wěn)定的患者由支助中心工作人員使用輪椅轉運，確保全程無縫隙管理，保證患者轉運途中管道、用藥、臥位的安全，做好每個轉運環(huán)節(jié)之間的交接班。⑥加強對醫(yī)護人員培訓。培訓方式包括病房護士與內鏡室護士相互輪轉學習、責任護士跟臺手術現場觀摩、手把手操作指導、醫(yī)生授課、教學查房、情景模擬演示、病區(qū)晨間小講課等多種形式。培訓內容有：消化道大出血的急救配合、消化內鏡新技術臨床應用進展、內鏡微創(chuàng)治療并發(fā)癥的處理、消化內鏡微創(chuàng)治療操作方法及配合、不同內鏡治療術后健康教育、不同內鏡治療方法及護理觀察要點等。根據護士技術水平及業(yè)務能力不同分層管理，層級不同的護士安排在不同級別內鏡微創(chuàng)手術中配合，以保證內鏡微創(chuàng)手術順利。⑦做好規(guī)范的隨訪管理。建立消化內鏡微創(chuàng)治療患者規(guī)范的出院隨訪登記本，登記出院診斷、內鏡治療方式、有無并發(fā)癥、病檢結果等。根據患者的疾病特點，采取電話回訪，將隨訪時間定為出院后第3、7、30 d。對部分有特殊要求(如肝硬化序貫治療)的患者實行居家隨訪。隨訪內容為了解患者及家屬對疾病自我管理知識的掌握情況、疾病恢復程度等，出現護理問題實時解決?？剖以O專用電話，供出院患者電話咨詢，盡最大努力滿足出院患者的護理需求。

1.2.2評價方法 ①護理質量。以我院護理部制定的護理質量考核標準，每個月對科室進行考評，統(tǒng)計實施前后半年內的護理質量總均分。②護理安全不良事件及護理隱患事件。③患者、醫(yī)生對護理工作的滿意度。采用我院自行設計的滿意度調查表，每個月隨機抽取30例消化內鏡微創(chuàng)治療出院當日或1個月內的患者及3名不同資歷的醫(yī)生進行問卷調查。調查表包括護士對患者病情熟悉情況、服務態(tài)度、服務內容及服務質量等10個單項；滿分50分，評分≥45分為滿意。由專職護士在患者出院當日發(fā)放或出院1月內通過電話回訪，患者根據自身感受進行客觀、真實評分；醫(yī)生對護士的滿意度采用病區(qū)自行設計的問卷每月由護士長調查獲得，滿分50分，評分≥45分為滿意。

1.2.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計分析，行t檢驗、χ2檢驗及Fisher精確概率法，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組護理質量評分、護理不良事件與護理隱患事件發(fā)生率比較 實施前護理質量88.72分，實施后95.76分。兩組護理不良事件及隱患事件發(fā)生率比較見表2。

表2 兩組護理不良事件與護理隱患事件發(fā)生率比較 例(%)

2.2管理前后患者及醫(yī)生對護理工作滿意率比較 見表3。

表3 管理前后患者及醫(yī)生對護理工作滿意率比較

3 討論

3.1護理風險管理能有效提高消化內鏡微創(chuàng)治療患者護理安全 本研究結果顯示，觀察組患者護理質量評分高于對照組，護理不良事件及隱患事件發(fā)生率顯著低于對照組(均P<0.01)，說明通過護理風險管理提高了護理質量，有效降低護理不良事件和隱患事件的發(fā)生率，與相關研究結果一致[8-9]。護理風險管理以預防為主，系統(tǒng)、連續(xù)地評估現存或潛在的危險因素，采取積極有效措施，降低護理風險事件的發(fā)生率，并減少護理風險產生的危害。本研究通過加強醫(yī)護人員風險意識教育，完善并落實護理制度、操作規(guī)程及應急預案；加強不同層次護士有關消化內鏡護理知識的學習，拓展專業(yè)理論深度。通過分層次、多形式、有計劃的培訓，病房及內鏡中心護士輪轉學習，有效提高護士的理論知識、技能水平；通過頭腦風暴，分析風險發(fā)生的原因，析出高風險環(huán)節(jié)，采用科學的評估量表，通過及時有效評估，提高醫(yī)護人員對高?；颊叩淖R別，做到有針對性的預見性護理；根據內鏡手術分級管理原則，醫(yī)護人員均采取培訓考核取得相應資質；關注病房與內鏡中心轉運環(huán)節(jié)，根據病情分級轉運，強化無縫隙管理，保證了醫(yī)療護理質量，降低了不良事件的發(fā)生。

3.2護理風險管理有效提高了消化內鏡微創(chuàng)治療患者對護士工作的滿意率 表3結果顯示，管理前后患者對護士工作滿意率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，醫(yī)生對護士的滿意度也顯著提高。消化內鏡微創(chuàng)治療患者一般在院治療時間短，住院期間需醫(yī)護人員密切配合，保證各環(huán)節(jié)良好的銜接，需良好而暢通的溝通。術前的飲食及腸道準備、術中配合及轉運；術后休息、飲食、病情觀察及并發(fā)癥的識別，均需分階段給患者做好健康宣教；大多數患者出院后1～2周在飲食、運動、用藥、并發(fā)癥的識別及復查時間上，有較多的困惑或問題。通過護士院內規(guī)范化的溝通模式，分階段健康教育；出院后規(guī)范的隨訪，及時解答患者的疑問，使護理服務從醫(yī)院延伸到家庭康復中，使患者感受到護士無微不至的人文關懷，從而提高了患者滿意度。

綜上所述，對消化內鏡微創(chuàng)治療患者實施護理風險管理，可提高護士的風險管理意識，增強對風險的識別能力，減少護理不良事件發(fā)生，提高患者滿意度，提升醫(yī)院管理效能。