張慕

肛周膿腫是指肛管直腸周圍軟組織或周圍間隙發(fā)生的急性化膿性感染,膿性滲出物聚集形成膿腫,常為肛腺阻塞感染導(dǎo)致。該疾病可發(fā)于任何年齡,且男性發(fā)病率高于女性。目前,臨床對(duì)于肛周膿腫的處理原則是切開及引流,但對(duì)于不同程度的肛周膿腫,麻醉及引流方式也存在差異,例如,肛周皮下膿腫可在局部麻醉下完成,若膿腫位置偏深時(shí),可需要在腰麻或全身麻醉下完成手術(shù)。對(duì)于深度肛周膿腫來(lái)說,手術(shù)后,患者往往會(huì)感到劇烈疼痛感,導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)增加,不利于術(shù)后恢復(fù)。有研究指出,在手術(shù)過程中合理運(yùn)用麻醉鎮(zhèn)痛方式,可有效降低患者的術(shù)后疼痛感［1］。羅哌卡因與舒芬太尼均屬于臨床常用麻醉藥物,本次研究結(jié)合本院實(shí)際病例,合理探究該模式在鎮(zhèn)痛方面的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1～12月在本院接受治療的94例肛周膿腫患者進(jìn)行研究,根據(jù)抽簽法分為觀察組與對(duì)照組,每組47例。對(duì)照組男27例,女20例,年齡20～60歲,平均年齡(39.68±7.77)歲；觀察組男25例,女22例,年齡20～62歲,平均年齡(40.12±7.92)歲。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《肛周膿腫臨床診治中國(guó)專家共識(shí)(2018 版)》［2］中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②認(rèn)知功能正常,無(wú)精神類疾?。虎垩杭傲馨拖到y(tǒng)功能正常；④心、肝、腎等器質(zhì)性功能正常；⑤符合各項(xiàng)手術(shù)指征；⑥需實(shí)施手、前臂、上臂及肩部各種手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①麻醉禁忌證；②妊娠及哺乳期女性；③穿刺點(diǎn)神經(jīng)損傷者；④凝血功能障礙者；⑤參與同期其他臨床醫(yī)療研究者。本次研究均為自愿參與,參與者及家屬獲知情權(quán)。

1.2方法 對(duì)照組采用依托咪酯+瑞芬太尼結(jié)合電針技術(shù)鎮(zhèn)痛：給予患者依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H32022992)0.3 mg/kg,瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20030200)3 μg/kg,均為靜脈注射；麻醉后,患者取仰臥位,選取八髎穴(上髎、次髎、中髎、下髎)、雙側(cè)承山、雙側(cè)合谷,以針刺入八髎穴、雙側(cè)承山穴及雙側(cè)合谷等穴位,得氣后行瀉法留針；將自動(dòng)定時(shí)電針儀電刺激導(dǎo)線連于針柄,次髎穴與正級(jí)相連,負(fù)極與中髎穴相連；打開電源,設(shè)置輸出頻率為50 Hz,電刺激量以患者能耐受為宜,持續(xù)30 min后,關(guān)閉電源。觀察組采用羅哌卡因復(fù)合小劑量舒芬太尼骶管阻滯結(jié)合電針技術(shù)鎮(zhèn)痛：給予患者羅哌卡因(成都天臺(tái)山制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20052666)復(fù)合小劑量舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20054256)骶管阻滯麻醉,患者取左側(cè)臥位,取骶裂孔用注射器注入舒芬太尼10 μg+0.5%羅哌卡因20 ml。完成麻醉后,給予患者電針技術(shù)鎮(zhèn)痛(電針技術(shù)方式同對(duì)照組)。

1.3觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①疼痛情況：根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的疼痛分級(jí)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),將鎮(zhèn)痛效果分為Ⅰ級(jí)：無(wú)疼痛感；Ⅱ級(jí)：靜止?fàn)顟B(tài)下無(wú)疼痛感,活動(dòng)時(shí)疼痛輕微；Ⅲ級(jí)：疼痛感明顯。②臨床指標(biāo)：記錄術(shù)后雙下肢肌力恢復(fù)、自主排尿恢復(fù)、鎮(zhèn)痛起效、麻醉持續(xù)、最高運(yùn)動(dòng)阻滯到達(dá)時(shí)間。③不良反應(yīng)發(fā)生率：包括麻醉期間及術(shù)后24 h內(nèi),出現(xiàn)的灼痛反應(yīng)、惡心嘔吐、眩暈、皮疹等例數(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組疼痛情況比較 手術(shù)當(dāng)天,對(duì)照組Ⅰ級(jí)17例、Ⅱ級(jí)25例、Ⅲ級(jí)5例,觀察組Ⅰ級(jí)18例、Ⅱ級(jí)23例、Ⅲ級(jí)6例；手術(shù)后24 h,對(duì)照組Ⅰ級(jí)17例、Ⅱ級(jí)25例、Ⅲ級(jí)5例,觀察組Ⅰ級(jí)26例、Ⅱ級(jí)20例、Ⅲ級(jí)1例；手術(shù)后48 h,對(duì)照組Ⅰ級(jí)19例、Ⅱ級(jí)24例、Ⅲ級(jí)4例,觀察組Ⅰ級(jí)28例、Ⅱ級(jí)18例、Ⅲ級(jí)1例；手術(shù)后72 h,對(duì)照組Ⅰ級(jí)27例、Ⅱ級(jí)13例、Ⅲ級(jí)7例,觀察組Ⅰ級(jí)35例、Ⅱ級(jí)12例、Ⅲ級(jí)0例。手術(shù)當(dāng)天,兩組疼痛情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.050,P＞0.05)；手術(shù)后24、48、72 h,觀察組患者疼痛分級(jí)情況均優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.113、2.009、2.088,P＜0.05)。

2.2兩組臨床指標(biāo)比較 對(duì)照組術(shù)后雙下肢肌力恢復(fù)時(shí)間(2.26±0.50)h、自主排尿恢復(fù)時(shí)間(16.37±4.38)h、鎮(zhèn)痛起效時(shí)間(3.40±0.72)min、麻醉持續(xù)時(shí)間(85.12±15.25)min、最高運(yùn)動(dòng)阻滯到達(dá)時(shí)間(24.28±3.46)min。觀察組術(shù)后雙下肢肌力恢復(fù)時(shí)間(1.43±0.15)h、自主排尿恢復(fù)時(shí)間(10.68±1.08)h、鎮(zhèn)痛起效時(shí)間(2.89±0.78)min、麻醉持續(xù)時(shí)間(59.89±11.78)min、最高運(yùn)動(dòng)阻滯到達(dá)時(shí)間(16.87±3.25)min。觀察組的雙下肢肌力恢復(fù)時(shí)間、自主排尿恢復(fù)時(shí)間、鎮(zhèn)痛起效時(shí)間、麻醉持續(xù)時(shí)間、最高運(yùn)動(dòng)阻滯到達(dá)時(shí)間均短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.647、3.294、10.900、8.976、10.702,P＜0.05)。

2.3兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 麻醉期間及術(shù)后24 h內(nèi),對(duì)照組出現(xiàn)灼痛反應(yīng)1例、惡心嘔吐2例、眩暈2例、皮疹1例,不良反應(yīng)發(fā)生率為12.77%(6/47)；觀察組出現(xiàn)灼痛反應(yīng)1例、惡心嘔吐1例、眩暈1例、皮疹0例,不良反應(yīng)發(fā)生率為6.38%(3/47)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較［n,n(%)］

3 討論

在長(zhǎng)期不健康的飲食習(xí)慣及不良生活習(xí)慣下,肛周膿腫在臨床上的疾病發(fā)生率明顯增加。肛周膿腫癥狀處于淺表時(shí),患者可感受到肛門周圍持續(xù)性疼痛、腫脹等,且在坐立、行走、排便時(shí)具有加重感；若肛周膿腫癥狀較嚴(yán)重時(shí),多伴有會(huì)陰及腰骶部脹痛,出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力等全身癥狀,嚴(yán)重影響患者的生活及工作,因此,及時(shí)采取科學(xué)有效的措施治療該疾病,在改善患者生活質(zhì)量方面具有積極意義。隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,對(duì)肛周膿腫疾病的治療也存在差異性,對(duì)于部分保守治療無(wú)效的患者,可采用手術(shù)切開、引流的方式,緩解臨床癥狀。但是,肛腸部位屬于人體私密部分,是胃腸代謝活動(dòng)的終端組織,手術(shù)后,受腸胃蠕動(dòng)及壓迫等不同程度的刺激及損傷,極易形成局部感染,增加其疼痛感?？紤]肛周膿腫患者的主訴需求及機(jī)體狀態(tài),對(duì)接受手術(shù)引流的患者進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛,可有效緩解疼痛感,改善預(yù)后。

現(xiàn)階段,臨床鎮(zhèn)痛多采用阿片類藥物,但是,此類藥品在硬膜中的通透效果較差,需要較大的硬膜外用量,以發(fā)揮麻醉鎮(zhèn)痛作用［3］。本次研究中對(duì)照組選用依托咪酯+瑞芬太尼實(shí)施靜脈麻醉,通過將麻醉藥物經(jīng)靜脈注入人體后,在血液循環(huán)的作用下,作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)及全身,實(shí)現(xiàn)麻醉效果,但該方式對(duì)局部控制效用不足,鎮(zhèn)痛效果有所偏差。在觀察組患者選用的麻醉藥品中,考慮到阿片類藥物在臨床應(yīng)用中,可以抑制人體的呼吸循環(huán)功能,因此,本次研究選用的舒芬太尼為小劑量,以期降低對(duì)患者機(jī)體的負(fù)面影響。數(shù)據(jù)顯示,觀察組患者在術(shù)后72 h內(nèi)的鎮(zhèn)痛情況明顯優(yōu)于對(duì)照組,結(jié)合所選藥物的藥理機(jī)制分析可知,羅哌卡因?qū)儆陂L(zhǎng)效局部麻醉藥物,對(duì)人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心臟的影響較小,可以有效阻滯人體感覺神經(jīng)纖維運(yùn)動(dòng)。在手術(shù)中給予患者低濃度的羅哌卡因可以分離其人體感覺神經(jīng)組織與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)組織,降低神經(jīng)對(duì)疼痛的敏感度,應(yīng)用安全良好。舒芬太尼則是芬太尼的衍生物,與阿片受體的親和力較高,將其應(yīng)用于人體,可促進(jìn)人體血漿蛋白與血腦屏障進(jìn)行結(jié)合,大幅增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果,且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)［4］。將二者聯(lián)合應(yīng)用肛周膿腫患者的手術(shù)治療中時(shí),舒芬太尼可以彌補(bǔ)鹽酸羅哌卡因阻滯運(yùn)動(dòng)神經(jīng)效果方面的不足,達(dá)到短時(shí)間起效的作用。在臨床麻醉相關(guān)指標(biāo)中,觀察組患者的鎮(zhèn)痛起效、麻醉持續(xù)、最高運(yùn)動(dòng)阻滯等時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組,除麻醉藥物的作用發(fā)揮外,電針技術(shù)的應(yīng)用也具有明顯價(jià)值。結(jié)合電針技術(shù)的發(fā)展分析,該鎮(zhèn)痛方式與傳統(tǒng)針刺療法存在相關(guān)性,在中醫(yī)針刺理論基礎(chǔ)上,電針技術(shù)通過激活人體腦部組織中的內(nèi)源性痛覺調(diào)制系統(tǒng),從而有效達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。不同于常規(guī)麻醉鎮(zhèn)痛類藥品,電針技術(shù)在控制患者軀體疼痛閥值的同時(shí),可以改善機(jī)體的氣血運(yùn)行,消除并糾正氣血運(yùn)行阻滯,且以該方式鎮(zhèn)痛無(wú)成癮性,毒副作用可忽略不計(jì),對(duì)中樞神經(jīng)影響較小,具有雙向調(diào)節(jié)作用［5］。

綜上所述,肛周膿腫患者采用羅哌卡因復(fù)合小劑量舒芬太尼骶管阻滯結(jié)合電針技術(shù)后,術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好,且術(shù)后恢復(fù)速度較快,不良反應(yīng)發(fā)生率較低,臨床應(yīng)用具備安全性,但該麻醉方式的麻醉持續(xù)時(shí)間、最高運(yùn)動(dòng)阻滯到達(dá)時(shí)間較短,手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí),可合理選擇持續(xù)鎮(zhèn)痛方法。