任立華

直腸癌目前臨床認(rèn)為與環(huán)境因素、飲食習(xí)慣、遺傳因素等諸多因素有關(guān),個體長期攝入高脂肪、高蛋白及低纖維性飲食增強(qiáng)了結(jié)腸腫瘤干細(xì)胞生長,直腸干細(xì)胞中惡性細(xì)胞增生、分化通道被激活,繼而引發(fā)直腸癌［1］。直腸癌相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示約有70%的患者為中低位直腸癌,臨床治療手段包括直腸癌根治術(shù)、放療、化療及生物治療［2］。目前腸系膜下動脈結(jié)扎合并血管根部淋巴結(jié)清掃術(shù)已經(jīng)成為臨床常用術(shù)式,但是目前對于腸系膜下動脈低位結(jié)扎及高位結(jié)扎效果存在一定的爭議。本次研究比較本院2018年8月～2019年8月60例腸系膜下結(jié)扎的直腸癌患者預(yù)后情況?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年8月～2019年8月本院收治的60例腸系膜下結(jié)扎的直腸癌患者,依據(jù)結(jié)扎位置不同分為A組與B組,各30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合2016年中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胃腸外科學(xué)組和結(jié)直腸肛門外科學(xué)組制定的《結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南》中的確診標(biāo)準(zhǔn)［3］；②患者均首次行手術(shù)治療且自愿行腸系膜下動脈結(jié)扎合并血管根部淋巴結(jié)清掃。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除非首次接收手術(shù)治療的直腸癌患者；②排除近6個月有腹部手術(shù)史患者；③排除已發(fā)生遠(yuǎn)處血液轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移的患者。A組中,男18例,女12例；年齡52～77歲,平均年齡(63.12±5.12)歲；病理分型：低分化8例、中分化12例、高分化10例；Dukes分期：A期14例、B期10例、C期5例、D期1例；腫瘤距齒狀線的平均距離(2.34±0.12)cm。B組中,男17例,女13例；年齡51～77歲,平均年齡(63.08±5.11)歲；病理分型：低分化7例、中分化13例、高分化10例；Dukes分期：A期15例、B期10例、C期4例、D期1例；腫瘤距齒狀線的平均距離(2.33±0.11)cm。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2方法 A組與B組患者術(shù)中麻醉成功后取截石位,于臍上1 cm、兩側(cè)下腹部以及兩側(cè)臍旁分別做手術(shù)操作口,于臍上1 cm處手術(shù)切口置入氣腹針建立氣腹,并置入腹腔鏡,在操作孔內(nèi)置入相關(guān)手術(shù)器械,在腹腔鏡下沿降結(jié)腸乙狀結(jié)腸旁溝,結(jié)腸脾區(qū)至腹膜反折區(qū)的側(cè)腹膜剪開后游離乙狀結(jié)腸,以充分顯露左側(cè)輸尿管,輕提乙狀結(jié)腸,腹膜反折處至腸系膜下動脈根部及乙狀結(jié)腸系膜根部均切開。A組患者進(jìn)行腸系膜下動脈高位結(jié)扎并血管根部淋巴結(jié)清掃術(shù),于腹主動脈行腸系膜下動脈高位結(jié)扎,術(shù)中不保留左結(jié)腸動脈,近側(cè)端腸管切除范圍應(yīng)＞20 cm。B組患者進(jìn)行腸系膜下動脈低位結(jié)扎并血管根部林巴結(jié)清掃術(shù),結(jié)扎腸系膜下動脈,術(shù)中保留左結(jié)腸動脈。

1.3觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,并發(fā)癥包括吻合口瘺、腸梗阻、尿失禁等。比較兩組患者手術(shù)前后吻合口邊緣動脈血流參數(shù),術(shù)中腸系膜下動脈結(jié)扎后行彩色多普勒超聲檢查,判斷患者吻合口邊緣動脈血流變化情況,用血管夾夾閉腸系膜下動脈根部后測量患者PSV、EDV。比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后1、3、6個月排便功能變化情況,參考徐忠發(fā)“五項10分制”肛門直腸功能評價標(biāo)準(zhǔn),①便意：若無便意或假便意為0分,便意異?；虿蝗珵?分,便意正常為2分。②控便能力：若無法控制行便為0分,能控制行便但無法較好地控制稀便為1分,能控制稀便為3分。③感覺功能：無法分辨氣體與糞便為0分,能分辨氣體和糞便為1分,能分辨氣體和糞便,同時可感知整個排便過程為3分。④排便次數(shù),排便次數(shù)＞6次/d或便秘為0分,排便次數(shù)3～6次/d或3 d排便1次為1分,排便次數(shù)1～3次/d為2分。⑤排便時間：排便時間＞40 min/次為0分,排便時間20～40 min/次為1分,排便時間控制在＜20 min/次為2分。若總分在9～10分表示患者排便功能優(yōu)秀,若7～8分表示排便功能良好,若5～6分表示排便功能一般,若＜5分表示排便功能差。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 A組術(shù)后發(fā)生吻合口瘺4例,術(shù)后腸梗阻2例,尿失禁4例,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為33.33%；B組術(shù)后發(fā)生吻合口瘺1例,術(shù)后腸梗阻1例,尿失禁1例,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%。B組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于A組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.812,P=0.028＜0.05)。

2.2兩組患者手術(shù)前后吻合口邊緣動脈血流參數(shù)比較 術(shù)前,兩組患者吻合口邊緣動脈血流參數(shù)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后,兩組患者PSV、EDV均高于本組術(shù)前,且B組高于A組,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后吻合口邊緣動脈血流參數(shù)比較 (±s,cm/s)

表1 兩組患者手術(shù)前后吻合口邊緣動脈血流參數(shù)比較 (±s,cm/s)

注：與本組術(shù)前比較,aP＜0.05；與A組術(shù)后比較,bP＜0.05

2.3兩組患者術(shù)前、術(shù)后1、3、6個月排便功能變化情況比較 A組患者術(shù)前排便功能評分為(4.23±0.21)分與B組的(4.22±0.22)分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.180,P=0.858＞0.05)；術(shù)后1、3、6個月,B組患者的排便功能評分分別為(7.23±0.23)、(8.06±0.22)、(8.26±0.24)分,均高于A組的(5.23±0.22)、(6.23±0.21)、(6.85±0.21)分,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=34.418、32.956、24.217,P=0.000、0.000、0.000＜0.05)。

3 討論

直腸癌根治術(shù)高位結(jié)扎術(shù)中不保留左結(jié)腸動脈,低位結(jié)扎術(shù)中保留左結(jié)腸動脈,兩種左結(jié)腸動脈處理方式存在較大爭議［4,5］。部分醫(yī)學(xué)研究者認(rèn)為直腸癌患者高位結(jié)扎在增大直腸癌周圍淋巴結(jié)清掃范圍的同時可徹底清除腫瘤病灶［6］。直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后無張力吻合需要術(shù)中保留足夠的左半結(jié)腸,低位結(jié)扎在保留左半結(jié)腸的同時可保護(hù)吻合口血運,對患者盆腔自主神經(jīng)造成的刺激明顯低于高位結(jié)扎患者,有利于患者術(shù)后排便功能的恢復(fù)［7］。馮雯卿等［8］臨床研究顯示行高位結(jié)扎組直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為18.23%,明顯高于低位結(jié)扎組,本次研究結(jié)果顯示B組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%,低于A組的33.33%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。本次研究結(jié)果與馮雯卿等研究結(jié)果均證實低位結(jié)扎腸系膜動脈直腸癌根除術(shù)手術(shù)安全性。

本次研究結(jié)果顯示,術(shù)后,兩組患者PSV、EDV均高于本組術(shù)前,且B組高于A組,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后1、3、6個月,B組患者的排便功能評分均高于A組,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述,直腸癌患者采用低位結(jié)扎腸系膜下動脈并血管根部淋巴結(jié)清掃術(shù)有較高的臨床推廣價值。