王蓓，陳正紅，孫文雯

綜合淋巴消腫治療(Complex Decongestive Therapy，CDT)是近年來國內(nèi)外積極推廣的一項有效、安全、運(yùn)用廣泛的淋巴水腫物理治療方法，包括手法淋巴引流、皮膚護(hù)理、壓力包扎、功能鍛煉等[1-2]。壓力包扎是CDT治療過程中至關(guān)重要的環(huán)節(jié)，可直接影響CDT治療效果[3-4]。而壓力包扎主要應(yīng)用低壓繃帶，基礎(chǔ)包扎方法有“8”字包扎法和“5”分包扎法[5]。為探討不同包扎方法對淋巴水腫壓力治療效果的影響，本研究組進(jìn)行了“8”字、“5”分包扎法及聯(lián)合包扎法的比較研究。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年5～12月江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、連云港市第一人民醫(yī)院淋巴水腫護(hù)理門診收治的62例乳腺癌相關(guān)淋巴水腫患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：首次經(jīng)病理檢查診斷為乳腺癌，行淋巴清掃術(shù)后并完成放化療的患者；年齡18～65歲；女性；肝、腎功能等實驗室檢查正常，無合并其他腫瘤；術(shù)前患肢無伴隨疾病、無創(chuàng)傷史、肢體功能正常；自愿參加臨床研究，能主動配合，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：患肢癱瘓；有繃帶過敏史；有精神疾病，不能合作的患者。將其按照隨機(jī)數(shù)字表分為三組，“8”字包扎組20例，“5”分包扎組21例，聯(lián)合包扎組21例。三組一般資料比較，見表1。

表1 三 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1實施方法 在淋巴水腫護(hù)理門診開展工作。由具備5年以上?？谱o(hù)理工作經(jīng)驗，參加江蘇省護(hù)理學(xué)會舉辦的綜合淋巴消腫治療專項護(hù)理培訓(xùn)班，獲得培訓(xùn)結(jié)業(yè)證書的護(hù)理人員擔(dān)任淋巴治療師。2所醫(yī)院各選取1名。每周一至周五淋巴治療師全天在淋巴水腫護(hù)理門診實施綜合消腫治療，治療過程包括手法淋巴引流、皮膚護(hù)理、壓力包扎、功能鍛煉4個步驟。手法淋巴引流操作方法參照F?ldi等[6]創(chuàng)建的綜合療法,運(yùn)用定圈法、泵送法、鏟送法、旋轉(zhuǎn)法對水腫部位(胸背部、上臂、前臂、手掌、手指)依次撫觸引流按摩，將淋巴液按淋巴通路逐步推送至功能正常淋巴結(jié)群處。手法引流結(jié)束后進(jìn)行肢體皮膚護(hù)理，選擇不含香精的潤膚劑潤滑腫脹肢體。此后，對患肢進(jìn)行壓力包扎。本研究均采用低彈性繃帶對患肢進(jìn)行梯度壓力包扎治療[7]。壓力包扎約30 min，包扎后患者攜帶加壓包扎好的繃帶居家24 h，于次日來淋巴水腫護(hù)理門診松解?？噹山夂?，接受第2次的綜合消腫治療，如此循環(huán)，20次為1個療程。①“8”字包扎組。將繃帶斜拉呈“8”字形的交叉包扎的方法(見圖1)。包扎中要求由遠(yuǎn)心端向近心端包扎；下一行繃帶覆蓋上一層寬度近1/2處，新開啟的一卷繃帶必須覆蓋上一卷繃帶尾部50 cm處的部位；每個“8”字交叉角在一條直線內(nèi)；一卷繃帶包扎結(jié)束后，繃帶尾端以兩根膠布豎行固定。②“5”分包扎組。又稱螺旋包扎法(見圖2)，將繃帶依照螺旋方向，自下而上，從手掌→前臂→上臂逐層包扎，要求后一層繃帶覆蓋前一層繃帶寬度的50%，一卷繃帶包扎結(jié)束后，繃帶尾端以兩根膠布豎行固定。③聯(lián)合包扎組。用“8”字包扎法包扎手掌、前臂、肘關(guān)節(jié)部位，肘關(guān)節(jié)以上改用“5”分包扎法(見圖3)。

圖1 “8”字包扎法

圖2 “5”分包扎法

圖3 聯(lián)合包扎法

1.2.2評價方法 ①周徑比率與組織水分比率。周徑測量：分別在健肢和患肢的手掌虎口、腕橫紋上5 cm、肘橫紋上與下各10 cm、腋窩設(shè)5個測量點(diǎn)的肢體的周長。周徑比率的計算公式=(患側(cè)肢體周徑均值-健側(cè)肢體周徑均值)/健側(cè)肢體周徑均值，比較治療前后肢體的周長均值的變化。組織水分比率的測量采用多頻生物電阻人體組織成分分析儀分別檢測健肢和患肢組織水腫程度，即細(xì)胞外液含量[8]，儀器自動生成肢體組織水分比率數(shù)據(jù)。②患者滿意度。內(nèi)容包括包扎后繃帶穩(wěn)定度、包扎舒適感等5個方面。每個方面滿分100分。調(diào)查表由護(hù)生負(fù)責(zé)發(fā)放，在患者治療結(jié)束時當(dāng)場發(fā)放當(dāng)場回收。③繃帶損耗量和繃帶包扎24 h內(nèi)松散發(fā)生率。繃帶損耗量由淋巴治療師每次完成壓力治療后負(fù)責(zé)登記?？噹О?4 h松散發(fā)生率統(tǒng)計，由淋巴治療師組建入組患者微信群，并于每次治療后進(jìn)行繃帶松散指征的指導(dǎo)，告知患者在繃帶包扎后24 h內(nèi)，只要出現(xiàn)繃帶松動，或出現(xiàn)繃帶連接處繃帶尾端滑動，即刻通過微信發(fā)送照片，由淋巴治療師確認(rèn)是否松散。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行方差分析、秩和檢驗、χ2檢驗及Fisher精確概率法，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1三組治療前后肢體周徑及組織水分比率比較 見表2。

表2 三組治療前后肢體周徑及組織水分比率比較

2.2三組患者滿意度及繃帶損耗量和繃帶包扎24小時松散發(fā)生率比較 “8”字包扎組每次平均耗損3.80卷，“5”分包扎組耗損2.70卷，聯(lián)合包扎組耗損3.30卷。三組患者滿意度及繃帶松散發(fā)生率比較，見表3。

表3 三組患者滿意度及繃帶松散發(fā)生率比較

3 討論

壓力繃帶可通過原材料和包覆紗工藝的改善，提升包扎效果[9]。在實際應(yīng)用中，壓力繃帶包扎在關(guān)節(jié)以上部位時，因為關(guān)節(jié)的活動，繃帶易滑脫或變形，其主要原因是壓力繃帶不具備橫向的伸縮性能。這就需要通過包扎工藝的改善，來規(guī)避或緩解這個矛盾。相關(guān)規(guī)范[5]中雖然提及基礎(chǔ)包扎方法有“8”字包扎法和“5”分包扎法，但是，對于如何合理運(yùn)用包扎方式，提高患者滿意度，減少繃帶耗損及繃帶松散發(fā)生率缺乏具體指導(dǎo)。

表2顯示，本研究中三組包扎方式都有一定治療效果，其中聯(lián)合包扎組治療效果最佳。結(jié)合表3分析，“8”字包扎組中患者在繃帶包扎后，舒適度感受較差，并出現(xiàn)2例繃帶松散現(xiàn)象?！?”分包扎組患者對繃帶穩(wěn)定程度評分相對較低，3例患者發(fā)生關(guān)節(jié)部位繃帶松散現(xiàn)象。“8”字包扎的操作關(guān)鍵點(diǎn)為：下一行繃帶覆蓋上一層寬度近1/2處，新開啟的一卷繃帶必須覆蓋上一卷繃帶尾部50 cm處的部位。這樣的操作原則具備包扎穩(wěn)定性佳的優(yōu)勢，但是劣勢在于材料用量高，患者感覺不舒適。“5”分包扎法操作關(guān)鍵點(diǎn)為繃帶依照螺旋方向，自下而上包扎，后一層繃帶覆蓋前一層繃帶寬度的50%。這樣的操作原則最大的優(yōu)勢在于繃帶耗損量低，但包扎穩(wěn)定性欠佳。綜合這兩種包扎法的優(yōu)劣特性，聯(lián)合包扎強(qiáng)調(diào)“8”字包扎法包扎手掌、前臂、肘關(guān)節(jié)部位，肘關(guān)節(jié)以上改用“5”分包扎法，既提高了關(guān)節(jié)和肢體周徑有差距的部位的包扎穩(wěn)定性，又顧及了繃帶耗損均量的控制。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合包扎法結(jié)合了“8”字包扎法與“5”分包扎法的優(yōu)勢，因此治療效果最佳，患者滿意度高，繃帶耗損量適中，且不容易發(fā)生包扎松散的現(xiàn)象。實踐中發(fā)現(xiàn)，包扎方法與療效的相關(guān)性因素中還需關(guān)注操作者的熟練程度，因此，本研究固定專人操作。

綜上所述，三種方法均具有減輕淋巴水腫的效果，聯(lián)合包扎法治療效果最佳，患者滿意度高，繃帶耗損量適中，且不容易發(fā)生包扎松散的現(xiàn)象。