張麗萍

（江蘇省人民醫(yī)院溧陽分院血液凈化中心，江蘇 溧陽213300）

重癥加護(hù)病房（ICU）內(nèi)集中收治的均為病情較為危重的患者，采用連續(xù)腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy，CRRT）對(duì)患者進(jìn)行治療是較為常用的一種救治方法，CRRT 是一種床旁血液濾過方法，需要每天連續(xù)24 h 進(jìn)行體外血液凈化治療以便能夠替代腎功能。由于患者病情均較為危險(xiǎn)，病情通常比較復(fù)雜，病情往往發(fā)生較多變化，患者病情無法保持較高的穩(wěn)定性，使臨床護(hù)理具有一定難度[1]，通過加強(qiáng)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理對(duì)危險(xiǎn)源進(jìn)行識(shí)別與管控，實(shí)施針對(duì)性的管理措施，可有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生[2]，提高患者滿意度。本研究選取46 例接受CRRT治療的ICU 危重患者作為研究對(duì)象，探討護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的作用，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月至2018 年8 月46 例接受CRRT 治療的ICU 危重患者，按就診先后分成觀察組和對(duì)照組，每組23 例。觀察組：男13 例，女10例；年齡45～68 歲，平均年齡（54.26±2.51）歲；1 例感染休克，4 例中毒，16 例慢性腎功能衰竭，2 例多器官功能衰竭導(dǎo)致并發(fā)癥。對(duì)照組：男14 例，女9 例；年齡45～67 歲，平均年齡（53.95±2.46）歲；1 例感染休克，4例中毒，15 例慢性腎功能衰竭，3 例多器官功能衰竭導(dǎo)致并發(fā)癥。兩組一般資料對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）?；颊呒覍倬橥?，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組患者均采取單純常規(guī)護(hù)理，對(duì)其生命指標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，做好管路檢查與維護(hù)，皮膚護(hù)理等，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，通過對(duì)護(hù)理工作的嚴(yán)格管理來確保護(hù)理工作的順利完成，主要內(nèi)容包括（1）嚴(yán)格執(zhí)行準(zhǔn)入制度，護(hù)理人員均需通過嚴(yán)格培訓(xùn)、考試合格方可上崗，熟練掌握CRRT機(jī)器的操作方法、注意事項(xiàng)等，具備準(zhǔn)確判斷、處置異常情況的能力，根據(jù)科室實(shí)際制定嚴(yán)格的操作規(guī)章制度及應(yīng)急預(yù)案，預(yù)防護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。（2）考核制度，定期對(duì)護(hù)理人員的專業(yè)技能進(jìn)行考核，確保熟練掌握CRRT 護(hù)理操作技能，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)護(hù)理質(zhì)量，預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)及意外的發(fā)生，提高臨床治療效果。（3）準(zhǔn)備工作，定時(shí)檢測(cè)與保養(yǎng)CRRT 設(shè)備，確保設(shè)備功能、管路連接、各項(xiàng)參數(shù)設(shè)置正常。治療前詳細(xì)了解患者病史，做好生命體征監(jiān)測(cè)準(zhǔn)備，保證充足的備用管路及過濾器具中空氣質(zhì)量等于零，避免出現(xiàn)血液凝結(jié)事件的發(fā)生。（4）加強(qiáng)護(hù)理流程管控，密切關(guān)注患者意識(shí)、瞳孔、生命體征狀態(tài)，穿刺部位有無滲血、局部腫脹等異常情況，防止患者出現(xiàn)凝血事件。（5）鼓勵(lì)護(hù)理人員積極發(fā)現(xiàn)、上報(bào)CRRT 不良事件，不斷完善護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理內(nèi)容，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的提升。（6）培養(yǎng)業(yè)務(wù)骨干，加強(qiáng)對(duì)CRRT 護(hù)理最新動(dòng)態(tài)、新方法的知識(shí)培訓(xùn)，形成良好科室?guī)蛶шP(guān)系，積極向上的學(xué)習(xí)氛圍，加強(qiáng)協(xié)作提升科室整體護(hù)理水平。開展法律知識(shí)培訓(xùn)，避免損害患者權(quán)利，預(yù)防醫(yī)療糾紛的發(fā)生。（7）護(hù)理人員嚴(yán)格按照護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理制度對(duì)患者實(shí)施護(hù)理流程，在治療前做好準(zhǔn)備工作，仔細(xì)全面掌握患者的病情和各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)，對(duì)患者神志、生命體征以及對(duì)疾病治療了解程度進(jìn)行評(píng)估，對(duì)患者局部出血情況以及置管通暢性、導(dǎo)管固定穩(wěn)妥性情況進(jìn)行評(píng)估，正確執(zhí)行醫(yī)囑，盡量避免治療開始時(shí)血容量短時(shí)間內(nèi)減少，引發(fā)血壓水平下降，對(duì)治療產(chǎn)生影響，患者通常由于病情危重，首次接受血液凈化治療，十分容易產(chǎn)生負(fù)性情緒，所以開展治療之前，護(hù)理人員需要訪視患者，給予患者關(guān)心與安慰，對(duì)患者不良情緒僅疏導(dǎo)，為患者介紹治療基本原理與治療目的，緩解患者和患者家屬顧慮；整個(gè)CRRT 治療過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，預(yù)防出現(xiàn)不良事件，且注意患者穿刺部位情況，防止?jié)B血、局部腫脹等情況發(fā)生，每間隔15 分鐘到30 分鐘測(cè)量患者生命體征1 次，重視中心靜脈壓以及血壓水平的改善，倘若出現(xiàn)異常馬上匯報(bào)醫(yī)生；保證治療區(qū)域空氣潔凈度，能夠重復(fù)應(yīng)用的設(shè)備需要做到一物一用一消毒，嚴(yán)格執(zhí)行手部衛(wèi)生制度，針對(duì)傳染病患者或是感染耐藥菌株患者，需要加強(qiáng)對(duì)其的隔離防護(hù)措施。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率，包括血壓降低、體溫降低、透析管周滲血、凝血、出血、導(dǎo)管感染等。對(duì)比兩組患者滿意度，采取自擬滿意度調(diào)查表進(jìn)行評(píng)估，滿分100 分，非常滿意：80～100 分，一般滿意：60～79 分，不滿意度：＜60 分，總滿意度=(非常滿意＋一般滿意)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)均通過SPSS20.0 進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料經(jīng)x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料經(jīng)t 檢驗(yàn)，P＜0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥比較 觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為13.04%，顯著低于對(duì)照組52.17%，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1

表1 兩組患者并發(fā)癥情況比較[n（%）]

2.2 兩組患者滿意度比較 觀察組患者滿意度95.65%，對(duì)照組為73.91%，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2

表2 兩組患者滿意度比較[n（%）]

3 討論

目前，ICU 危重患者行CRRT 治療在臨床上得到廣泛的應(yīng)用，且效果顯著，可提高患者搶救成功率，生存質(zhì)量得到明顯改善[3]。但由于患者病情危重且變化快，發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的幾率較高。實(shí)施治療前需對(duì)患者病情予以評(píng)估，并采取合理護(hù)理干預(yù)措施，避免并發(fā)癥的發(fā)生及危脅患者生命安全的情況。因此強(qiáng)化護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)，實(shí)施有效的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理措施，可有效預(yù)防并發(fā)癥及不良事件的發(fā)生[4]。本次研究通過對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn)，增強(qiáng)其風(fēng)險(xiǎn)管理的能力，從而應(yīng)用于對(duì)患者的護(hù)理中，對(duì)護(hù)理中可能存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)判，并及時(shí)采取預(yù)防措施，總體來說，護(hù)理分析管理是醫(yī)院通過有組織性、系統(tǒng)性地方法來消除或降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)造成的危害及經(jīng)濟(jì)損失，可對(duì)患者、護(hù)理人員有可能存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)予以識(shí)別評(píng)估，通過合理管理方法預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生，使得觀察組患者滿意度明顯高于對(duì)照組。并發(fā)癥是護(hù)理管理中存在的風(fēng)險(xiǎn)，本次研究中，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），分析如下（1）預(yù)防體溫降低：防止患者體溫明顯下降，對(duì)置換液采取合理保溫措施，同時(shí)注意保持患者體溫，若條件允許可對(duì)輸液予以加溫。（2）預(yù)防血壓降低：合理排列白蛋白等輸入液體的順序，提升膠體滲透壓，確保超濾脫水的穩(wěn)定性，預(yù)防低血壓的發(fā)生。輸注血液制品，可于CRRT 治療前期、中期予以輸入，避免患者在下機(jī)前1h 輸注而導(dǎo)致血透管出現(xiàn)堵塞的發(fā)生[5-6]。（3）預(yù)防導(dǎo)管感染：嚴(yán)格按照無菌要求操作，穿刺口部位皮膚及時(shí)消毒，及時(shí)換藥≥2 次/d，導(dǎo)管、管路相接位置均通過無菌巾將其蓋住，專管專用，杜絕置管位置進(jìn)行藥物滴注、采血等其他操作，置管處皮膚確保清潔[7-8]。當(dāng)患者體溫上升，但引發(fā)因素未知時(shí)，需采血進(jìn)行培養(yǎng)[9-10]。（4）預(yù)防管路不良事件，例如管道脫落、打折、扭曲、管周出血等。如濾器內(nèi)血液變黑發(fā)生凝血情況，需調(diào)整肝素的使用劑量。防止因使用抗凝劑導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)血小板、血壓等指標(biāo)監(jiān)測(cè)[10-11]。（5）嚴(yán)格按照醫(yī)囑采集患者血液，確定患者的凝血酶原時(shí)間、血小板情況、部分活化凝血酶時(shí)間。密切關(guān)注治療過程，預(yù)防凝血、出血等發(fā)生，如有異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并協(xié)助處理[12]。通過一系列措施，可有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，提高安全性，提高患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度。

綜上所述，護(hù)理人員在熟練操作、保持較高責(zé)任心的同時(shí)，具有較高的法律意識(shí)也較為重要，可有效的控制風(fēng)險(xiǎn)，使患者CRRT 治療護(hù)理具有更高的安全性。通過護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，可使患者保持更為穩(wěn)定的心理情緒，更為積極地配合臨床治療，有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者滿意度，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。