甄朋超 王倩倩 戚晴雪 葉海東 劉 鋼

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國寺中醫(yī)醫(yī)院，北京 100035；2.北京市肛腸醫(yī)院，北京市二龍路醫(yī)院，北京 100120）

關(guān)節(jié)扭傷所造成的軟組織損傷發(fā)病率很高，其中最易發(fā)生損傷的部位為踝關(guān)節(jié)，約占骨科急診急性軟組織損傷門診量的15%～25%[1-2]。踝關(guān)節(jié)扭傷如果治療不及時或處理不當(dāng)易引起韌帶松弛，甚則重塑導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，進(jìn)一步遷延成慢性疾患，影響患者的生活質(zhì)量[3]。元書紙夾板聯(lián)合跌打萬應(yīng)膏是清宮上駟院綽班處流傳下來治療軟組織損傷的宮廷特色療法。筆者應(yīng)用元書紙夾板聯(lián)合跌打萬應(yīng)膏與基礎(chǔ)治療配合雙氯酚酸二乙酰乳膠劑外敷治療做比較。以臨床廣泛應(yīng)用的肌肉骨骼超聲技術(shù)評估兩種方法的臨床療效[4]?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]以及《唐康來-曼氏足踝外科學(xué)》[6]擬定診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合踝關(guān)節(jié)急性軟組織損傷氣滯血瘀證；年齡18～60歲；傷后72 h內(nèi)就診；X線片（內(nèi)翻應(yīng)力位）示距骨傾斜角小于15°；治療前未參與其他藥物臨床試驗者；自愿參加本研究，并簽署知情同意書；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者；不屬于藥物作用范圍者；過敏體質(zhì)及對多種藥物過敏者[7]。

1.2 臨床資料 選擇2019年1月至2019年12月自北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國寺中醫(yī)醫(yī)院及分部廠橋醫(yī)院骨科門診診斷為踝關(guān)節(jié)急性軟組織損傷的患者60例。按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組各30例。治療組男性18例，女性12例；平均年齡（41.3±5.73）歲；病程1～72 h，平均（24.52±7.51）h。對照組男性19例，女性11例；平均年齡（42.6±6.56）歲；病程 1～72 h，平均（27.87±6.68）h。兩組患者的性別、年齡、病程等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 治療組予元書紙夾板聯(lián)合跌打萬應(yīng)膏治療。清潔受傷部位皮膚，取適量跌打萬應(yīng)膏（含杜仲、川續(xù)斷、龍血竭、紅花、雞血藤、牛膝、乳香、桂枝、補(bǔ)骨脂、獨(dú)活、羌活、木瓜、透骨草、伸筋草、海螵蛸、防風(fēng)等，為北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國寺中醫(yī)醫(yī)院院內(nèi)制劑，制劑批準(zhǔn)文號：京藥制字Z20053605）涂于方形棉料上，藥膏厚度約3 mm，將膏藥貼放在損傷部位，用醫(yī)用繃帶纏繞2層。取數(shù)張元書紙，根據(jù)損傷部位，反復(fù)折疊為長方形，依照踝部形狀剪圓四角，周邊成犬牙狀，貼附于藥膏表面后醫(yī)用繃帶纏繞固定。每日換藥1次，2周為1個療程。對照組清潔受傷部位皮膚，將冰袋敷患處，每次30 min，每日2次，冰敷結(jié)束后取適量雙氯酚酸二乙胺乳膠劑（北京諾華制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990291）用指腹均勻涂抹于踝部，覆蓋方形棉，予以彈力繃帶加壓包扎，并囑患者抬高患肢，臥床休息為主減少下地活動。傷后72 h停止冰敷，其余治療同前。2周為1療程。

1.4 觀察項目 采用A50多普勒超聲診斷系統(tǒng)（飛利浦公司生產(chǎn)），超聲探頭頻率范圍：5～18 MHz，由同一位高年資B超醫(yī)師對外踝扭傷患者于治療前、治療后2周參照何秀珍等[8]的側(cè)副韌帶肌骨超聲檢查辦法進(jìn)行超聲檢查，分別測量并記錄距腓前韌帶、跟腓韌帶、距腓后韌帶的厚度及周圍組織腫脹面積。測量距腓前韌帶時，患者側(cè)臥位，足部呈背屈位，探頭水平置于外踝與距骨間；測量跟腓韌帶時，患者側(cè)臥位，足部呈背屈位，探頭置于外踝與跟骨間；測量距腓后韌帶時，患者俯臥位，足呈背屈位，探頭垂直皮膚置于外踝與距骨后方。運(yùn)用超聲機(jī)器自帶測試軟件，可測量踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶厚度。關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶周圍軟組織區(qū)域有不同程度的腫脹區(qū)，超聲下表現(xiàn)為低回聲區(qū)，運(yùn)用機(jī)器自帶測量軟件綜合測試可得出腫脹面積的大小。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則（試行）》標(biāo)準(zhǔn)[9]。治愈：中醫(yī)臨床癥狀、陽性體征消失或基本消失，功能活動恢復(fù)正常，中醫(yī)證候改善減少≥95%。顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，功能活動基本恢復(fù)，中醫(yī)證候改善率減少≥70%，＜95%。有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，功能活動有改善，中醫(yī)證候改善率減少≥30%，＜70%。無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征無明顯改善，功能活動無改善，甚至加重，中醫(yī)證候改善率減少不足＜30%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量指標(biāo)以（）表示，試驗數(shù)據(jù)若符合正態(tài)分布和齊性檢驗，則采用獨(dú)立樣本t檢驗進(jìn)行兩兩比較；若其中一項不符，則采用非參檢驗中的多個獨(dú)立樣本秩和檢驗進(jìn)行分析，等級資料采用Kruskal-Wallis多組秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后韌帶厚度比較 見表1。治療結(jié)束后兩組距腓前韌帶、跟腓韌帶、距腓后韌帶的厚度數(shù)值與治療前相比降低顯著（P＜0.05），組間比較，治療組數(shù)值均低于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后韌帶厚度比較（mm，±s）

表1 兩組治療前后韌帶厚度比較（mm，±s）

與本組治療前比較，?P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組 別 時間 距腓前韌帶 跟腓韌帶 距腓后韌帶治療前治療后治療前治療后治療組（n=30）對照組（n=30）4.57±0.97 3.56±0.95*△4.49±1.01 4.05±0.99*3.87±1.02 2.39±0.73*△3.85±0.98 3.22±0.87*3.12±0.68 2.51±0.32*△3.11±0.35 2.86±0.36*

2.2 兩組治療前后周圍組織腫脹面積比較 見表2。治療結(jié)束后兩組距腓前韌帶、跟腓韌帶、距腓后韌帶周圍組織腫脹面積與治療前相比降低顯著（P＜0.05），組間比較，治療組治療后各指標(biāo)數(shù)值均低于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后周圍組織腫脹面積比較（mm2，±s）

表2 兩組治療前后周圍組織腫脹面積比較（mm2，±s）

組別治療組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后距腓前韌帶9.33±2.21 4.16±1.77*△9.42±2.35 6.45±2.19*跟腓韌帶7.37±1.86 3.39±1.73*△7.57±1.92 5.02±1.81*距腓后韌帶4.62±0.68 3.19±0.33*△4.59±0.71 4.02±0.36*

2.3 兩組臨床療效比較 見表3。治療組愈顯率明顯高于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組臨床療效比較（n）

3 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對急性踝關(guān)節(jié)軟組織損傷比較重視關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷的治療，不完全損傷主要以非手術(shù)治療為主，可予以患肢制動、繃帶固定或者石膏固定為主，完全損傷現(xiàn)多主張采用手術(shù)治療。在臨床實踐中，踝關(guān)節(jié)扭傷后的功能活動與固定是相互矛盾的，目前臨床上常用的石膏固定方法易影響患肢的早期功能活動[10]。

清代上駟院綽班處正骨流派在骨折及軟組織損傷的固定方法和使用的固定器材方面獨(dú)具特色。該治療不打石膏，而是用嫩毛竹制成的元書紙做成紙夾板進(jìn)行固定[11]。元書紙產(chǎn)于浙江富陽、蕭山等縣，因在北宋時期官府“元祭”日用它書寫祭文，故因此得名[12]。制作紙夾板時采用數(shù)張元書紙，根據(jù)損傷部位和類型，傷處肌肉的張力、牽拉力，反復(fù)折疊為長方形或長條狀，剪圓四角，周邊成犬牙狀。元書紙因由植物粗纖維構(gòu)成，較木質(zhì)夾板具有更加柔和的機(jī)械彈性，容易與人體表面緊密貼附，因此很少發(fā)生壓傷；其透氣性和吸附性比木質(zhì)夾板高，更有利于肢體在固定期間皮膚代謝和保持氣血運(yùn)行通暢[13]。元書紙夾板的優(yōu)勢特點(diǎn)為“隨骨隨行、隨緊隨松”[14]，由于紙夾板的輕柔和一定的延展性，可隨骨骼肢體的粗細(xì)而自由塑形，也可根據(jù)患者損傷狀況及愈合情況的變化自由加減紙夾板的厚度，臨床應(yīng)用方便。

目前多項研究證實骨傷科疾病外用中藥治療效果確切[15-17]。跌打萬應(yīng)膏屬于宮廷秘方，為清代上駟院綽班處專門治療跌打損傷的外用藥膏，沿用至今已有上百年的歷史。方中血竭味咸、甘，性平，可化瘀止血、活血定痛，川續(xù)斷、杜仲性溫，可補(bǔ)肝益腎、活血通脈、強(qiáng)筋壯骨，同為君藥；牛膝、紅花、雞血藤、乳香、補(bǔ)骨脂、桂枝為臣藥，有溫經(jīng)通脈、活血通經(jīng)、舒筋通絡(luò)之效；海螵蛸、木瓜、獨(dú)活、羌活、透骨草、伸筋草有通痹止痛、祛風(fēng)勝濕之功；防風(fēng)性微溫，味甘、辛，可疏風(fēng)散寒，還可止痛止痙，為使藥。諸藥合用，可活血舒筋、補(bǔ)益肝腎、通痹止痛、溫經(jīng)通絡(luò)。

肌骨超聲可以直接顯示肌腱、韌帶等淺表組織，經(jīng)研究證實超聲檢查結(jié)果與臨床診斷符合率極高，是診斷和評價踝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷療效的一種可靠技術(shù)，特別是診斷和驗證韌帶完全撕裂準(zhǔn)確性很高[18]。有學(xué)者[19]通過研究認(rèn)為肌骨超聲能較好地顯示踝關(guān)節(jié)各側(cè)副韌帶狀態(tài)、較準(zhǔn)確地觀察并診斷踝關(guān)節(jié)損傷程度，可以作為觀察踝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷治療效果理想的影像手段，而且相對核磁廉價，具有較高的臨床應(yīng)用價值，本研究也證實了肌骨超聲檢查可作為療效評估的參考指標(biāo)。

本課題數(shù)據(jù)顯示采用宮廷正骨特色療法治療踝關(guān)節(jié)急性軟組織損傷療效優(yōu)于基礎(chǔ)治療配合雙氯酚酸二乙胺乳膠劑外敷治療，從肌骨超聲角度評價可以改善外踝關(guān)節(jié)距腓前韌帶、跟腓韌帶、距腓后韌帶的厚度及周圍組織腫脹。由此可初步推斷作用機(jī)制之一是通過恢復(fù)踝關(guān)節(jié)副韌帶的功能而起效，但本研究樣本量較小，需要進(jìn)一步細(xì)化研究。