盛佳,夏海鷗，丁焱，王靖，張俊平

母乳喂養(yǎng)對(duì)早產(chǎn)母嬰至關(guān)重要，因?yàn)槟溉楦缓鞣N營養(yǎng)成分和免疫因子，不僅可以降低早產(chǎn)兒感染、促進(jìn)其生長發(fā)育，提高早產(chǎn)兒的存活率[1-3]，母乳喂養(yǎng)還能為早產(chǎn)兒母親帶來一種內(nèi)心與嬰兒的聯(lián)結(jié)感和滿足感[4-5]。但現(xiàn)實(shí)是，早產(chǎn)兒母親往往經(jīng)歷著母嬰分離、擔(dān)心早產(chǎn)兒健康的痛苦，焦慮和壓力讓母乳喂養(yǎng)變得困難[6-7]。相對(duì)于足月兒的母親，早產(chǎn)兒母親在母乳喂養(yǎng)的啟動(dòng)率、持續(xù)時(shí)間和純母乳喂養(yǎng)率方面都表現(xiàn)較差[8]，其中最常見的障礙是乳汁分泌不足[9]。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，乳房按摩和穴位刺激對(duì)增加哺乳期女性乳汁分泌有效[10-14]，但在國外的研究中，乳房按摩對(duì)母嬰分離的早產(chǎn)兒母親乳汁分泌量的影響集中在產(chǎn)后4 d以后，缺失了產(chǎn)后早期(1～3 d)的數(shù)據(jù)，且無穴位刺激的干預(yù)[10-12]；國內(nèi)研究集中在正常哺乳期產(chǎn)婦身上，缺失了經(jīng)歷著母嬰分離的早產(chǎn)兒母親這一高危人群的研究，也未對(duì)乳汁分泌量和泌乳Ⅱ期啟動(dòng)時(shí)間進(jìn)行研究[13-14]。正常泌乳Ⅱ期啟動(dòng)時(shí)間為產(chǎn)后30～40 h，即隨著胎盤的娩出，母親體內(nèi)孕激素驟降，泌乳素升高，乳汁分泌開始充沛，乳房飽滿，預(yù)示泌乳Ⅱ期到來[15]。泌乳Ⅱ期啟動(dòng)時(shí)間早晚與母乳喂養(yǎng)能否成功密切相關(guān)[15]。本研究假設(shè)乳房按摩、穴位刺激可以增加母嬰分離的早產(chǎn)兒母親乳汁分泌量和提前泌乳Ⅱ期啟動(dòng)時(shí)間，并通過隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證此假設(shè)。

1 資料與方法

表1 四 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

1.2.1.1成立研究小組 本研究小組由1名母乳喂養(yǎng)高級(jí)實(shí)踐護(hù)士(下稱實(shí)踐護(hù)士，為國內(nèi)首批國際哺乳顧問并參加過中醫(yī)培訓(xùn))、1名中醫(yī)科醫(yī)生、1名新生兒科醫(yī)生、1名新生兒科護(hù)士長、1名產(chǎn)科護(hù)士長和1名大學(xué)教授組成，所有成員工作年限均超過10年。實(shí)踐護(hù)士、產(chǎn)科護(hù)士長和中醫(yī)科醫(yī)生根據(jù)文獻(xiàn)[13，16-17]結(jié)合臨床實(shí)際制定干預(yù)措施，并根據(jù)預(yù)試驗(yàn)結(jié)果修改干預(yù)措施，根據(jù)不同的組別給予相應(yīng)的干預(yù)和宣教。新生兒科醫(yī)生和護(hù)士長負(fù)責(zé)向所有參與者家庭介紹早產(chǎn)兒的健康狀況并建議早產(chǎn)兒家庭擠母乳、送母乳至新生兒室。大學(xué)教授負(fù)責(zé)對(duì)整個(gè)研究過程進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控。

1.2.1.2干預(yù)方法 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方法。①如果嬰兒身體狀況穩(wěn)定，則進(jìn)行早期皮膚接觸；②實(shí)踐護(hù)士進(jìn)行手?jǐn)D奶和吸奶器擠奶的指導(dǎo)(通過手?jǐn)D奶、用針筒收集初乳，并用測(cè)量擠出的乳汁量；在泌乳Ⅱ期發(fā)生之后，指導(dǎo)早產(chǎn)兒母親使用雙邊電動(dòng)吸奶器吸奶，并用小量杯測(cè)量擠出的乳汁量。這是因?yàn)樵诿谌棰蚱诘絹碇埃橹可?，手?jǐn)D奶更有效，針筒便于收集[18]；泌乳Ⅱ期啟動(dòng)之后，乳汁量變充沛，雙邊吸奶器是最好的選擇，其較單邊電動(dòng)和手動(dòng)吸奶器有效、省時(shí)[19])；③為確保乳汁分泌，擠奶開始時(shí)間在產(chǎn)后6 h內(nèi)，每天至少擠奶6次[19]；④實(shí)踐護(hù)士在對(duì)照組住院期間每天探視1次，指導(dǎo)填寫擠奶日記并確保其學(xué)會(huì)填寫日記，參考文獻(xiàn)[20]設(shè)計(jì)擠奶日記模板，記錄項(xiàng)目包括每次擠奶開始和結(jié)束時(shí)間，左乳房還是右乳房，擠出母乳的量，擠奶的方法(如果使用吸奶器，寫下型號(hào))，乳房的感覺；⑤出院后，實(shí)踐護(hù)士每天電話聯(lián)系母親1次，給予專業(yè)支持，收集數(shù)據(jù)，直到早產(chǎn)兒出院，早產(chǎn)兒母親不再需要擠奶為止。其他組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，實(shí)踐護(hù)士根據(jù)分組采取不同的方法進(jìn)行干預(yù)。乳房按摩組于產(chǎn)后24 h內(nèi)開始，每次擠奶前用潤膚油2 mL涂于雙側(cè)乳房，按摩乳房：①環(huán)形按摩乳房,用指腹或者掌根部大小魚際肌，順時(shí)針方向按摩乳房四周皮膚；②乳房抖動(dòng),手掌捧起乳房，輕輕抖動(dòng)；③乳房拍打,四指指腹由乳房四周向乳頭方向拍打乳房；④乳房抓梳,從乳房根部向乳頭方向，五指抓梳乳房。按摩乳頭：①乳暈按壓,拇指上下方向按壓乳暈；②乳頭牽拉,兩拇指平行放在乳頭兩側(cè)，向外側(cè)橫向和上下縱向拉伸乳頭。兩側(cè)乳房采用同樣的方法，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)20次。穴位刺激組于產(chǎn)后24 h內(nèi)開始，取乳根、膻中、合谷、少澤穴，進(jìn)行捏、掐、推、拿、按等刺激每個(gè)穴位1 min，干預(yù)3次/d。聯(lián)合組采用乳房按摩聯(lián)合穴位刺激干預(yù)。第1次干預(yù)由實(shí)踐護(hù)士親自實(shí)施，干預(yù)結(jié)束根據(jù)分組結(jié)果發(fā)放針對(duì)不同干預(yù)措施的書面指導(dǎo)手冊(cè)，鼓勵(lì)早產(chǎn)兒母親閱讀。第2次干預(yù)實(shí)踐護(hù)士鼓勵(lì)早產(chǎn)兒母親進(jìn)行，實(shí)踐護(hù)士觀察其能否完全掌握；對(duì)不能掌握者，則實(shí)踐護(hù)士進(jìn)行干預(yù)并再次指導(dǎo)，直至其完全掌握。早產(chǎn)兒母親出院前，實(shí)踐護(hù)士再次評(píng)估其掌握水平，給予針對(duì)性指導(dǎo)。本研究所有早產(chǎn)兒母親均可掌握干預(yù)措施。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 所有干預(yù)直至早產(chǎn)兒出院，母親不再需要擠奶為止。實(shí)踐護(hù)士通過早產(chǎn)兒母親記錄的擠奶日記進(jìn)行數(shù)據(jù)收集。分娩后第30天，電話隨訪喂養(yǎng)情況。①分娩7 d內(nèi)每日乳汁分泌量。統(tǒng)計(jì)每24小時(shí)用手或吸奶器擠出的乳汁量，本研究將嬰兒娩出那一刻作為研究的起點(diǎn)。②泌乳Ⅱ期啟動(dòng)時(shí)間。早產(chǎn)兒母親自我報(bào)告乳房感覺“明顯充盈”意味著泌乳Ⅱ期啟動(dòng)，以1～5分為評(píng)價(jià)(其中1=分娩后沒有變化，3=明顯充盈，5=不舒服的充盈)。乳房感覺≥3分的時(shí)刻距離分娩的時(shí)長即為泌乳Ⅱ期啟動(dòng)時(shí)間[21]。③分娩后第30天純母乳喂養(yǎng)率。分娩后30 d，實(shí)踐護(hù)士電話隨訪純母乳喂養(yǎng)情況。母乳能滿足嬰兒需要、無需添加牛乳視為純母乳喂養(yǎng)。

2 結(jié)果

2.1四組泌乳Ⅱ期啟動(dòng)時(shí)間與分娩30 d純母乳喂養(yǎng)率比較 見表2。

表2 四組泌乳Ⅱ期啟動(dòng)時(shí)間與純母乳喂養(yǎng)率比較

2.2四組分娩后7 d奶量比較 四組分娩后7 d奶量比較,見表3。以奶量為因變量，以組別與天數(shù)為自變量擬合廣義估計(jì)方程。結(jié)果顯示其他三組與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；其他天數(shù)與第1天比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。

表3 四組分娩后7 d奶量比較 mL,M(P25,P75)

表4 不同組別和天數(shù)奶量比較廣義估計(jì)方程結(jié)果

3 討論

3.1母嬰分離的早產(chǎn)兒母親面臨著乳汁分泌不足的風(fēng)險(xiǎn) 本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組的泌乳Ⅱ期啟動(dòng)時(shí)間為(76.38±13.00)h,晚于分娩后72 h即為發(fā)生泌乳Ⅱ期延遲[22]，這與Demirci等[23]對(duì)早產(chǎn)兒母親的觀察相符。雖然已有研究證明母乳是早產(chǎn)兒最優(yōu)的選擇[1-2]，但是，早產(chǎn)兒入住NICU，經(jīng)歷著母嬰分離，導(dǎo)致母乳喂養(yǎng)困難。其中的原因有：早產(chǎn)母親乳腺發(fā)育不成熟；母親無法及早、規(guī)律、頻繁排空乳房；母嬰間皮膚接觸減少；母親焦慮和人口學(xué)因素(母親年齡和受教育程度等)[7，24]。

3.2乳房按摩聯(lián)合穴位刺激利于達(dá)成早產(chǎn)兒母親的純母乳喂養(yǎng) 本研究發(fā)現(xiàn)泌乳Ⅱ期啟動(dòng)時(shí)間,乳房按摩組和聯(lián)合組早于穴位刺激組早于對(duì)照組，乳房按摩組和聯(lián)合組之間差異不顯著。分娩30 d純母乳喂養(yǎng)率聯(lián)合組顯著高于其他三組。由此可推測(cè)乳房按摩和穴位刺激均有利于早產(chǎn)兒母親的母乳喂養(yǎng)，其中聯(lián)合使用效果最佳，其次是乳房按摩然后是穴位刺激。對(duì)于正常產(chǎn)婦，泌乳Ⅱ期啟動(dòng)一般在產(chǎn)后30～40 h，泌乳Ⅱ期一旦啟動(dòng)，泌乳量迅速上升，滿足純母乳喂養(yǎng)需求[15]。泌乳Ⅱ期啟動(dòng)延遲或失敗，也會(huì)導(dǎo)致早期停止母乳喂養(yǎng)[15]。研究證實(shí)，早產(chǎn)會(huì)引起泌乳Ⅱ期延遲[23]。而乳房按摩和穴位刺激可以增加乳房皮膚刺激,并幫助緩解母親內(nèi)心焦慮，提升自信，從而利于母乳喂養(yǎng)[25]。有研究顯示，早產(chǎn)兒出院后純母乳喂養(yǎng)率僅21.51%[26]，低于本次研究。這說明不僅乳房按摩和穴位刺激可以增加早產(chǎn)兒母親乳汁分泌，研究者的專業(yè)指導(dǎo)[27]、每日的電話隨訪[28]和擠奶日記的使用[29]從某種程度上也可以促進(jìn)母乳喂養(yǎng)。

3.3乳房按摩聯(lián)合穴位刺激增加早產(chǎn)兒母親乳汁的分泌 本研究發(fā)現(xiàn)，分娩7d內(nèi)四組奶量都在增長，第1天四組奶量無顯著差異；其他時(shí)間各組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，其中聯(lián)合組奶量最多，對(duì)照組最少。由奶量可推測(cè)乳房按摩和穴位刺激均可以增加母親乳汁分泌量，其中聯(lián)合干預(yù)最佳，其次是乳房按摩然后是穴位刺激。有研究顯示，乳房按摩可以促進(jìn)乳房的血液循環(huán)，刺激乳頭乳暈的同時(shí)可以促使母親體內(nèi)催產(chǎn)素的釋放[16]。穴位刺激可以調(diào)理氣血、舒經(jīng)活絡(luò)，其中乳根和少澤穴具有活絡(luò)通乳之功效，而聯(lián)合膻中和合谷穴催乳之效更甚，為通乳之常用穴位，效果顯著，易于掌握[17]。

3.4乳房按摩聯(lián)合穴位刺激易于被早產(chǎn)兒母親接受 對(duì)于產(chǎn)后缺乳，西醫(yī)主要從增加?jì)雰何鳖l率、母嬰間接觸[7]，改善產(chǎn)婦疲乏狀態(tài)[30]等入手，這顯然不能滿足母嬰分離的早產(chǎn)兒母親需要，而口服一些增加乳汁分泌的西藥，如多潘立酮[31]，又不能為多數(shù)中國產(chǎn)婦所接受。而中醫(yī)認(rèn)為早產(chǎn)母親產(chǎn)后缺乳多由母親氣血不足引起，乳汁乃水谷精微所化，氣血充足則乳盛[17]。本研究干預(yù)方法的制定結(jié)合了文獻(xiàn)、臨床實(shí)際，采用中醫(yī)技術(shù)，不僅操作簡單便于母親及家屬掌握，而且無任何費(fèi)用和不良反應(yīng)。

4 小結(jié)

乳房按摩和穴位刺激，無論是單獨(dú)還是聯(lián)合使用均可以提早泌乳Ⅱ期啟動(dòng)時(shí)間，增加產(chǎn)后初期乳汁分泌和產(chǎn)后1個(gè)月的純母乳喂養(yǎng)率。其中聯(lián)合使用效果優(yōu)于單獨(dú)使用乳房按摩、穴位刺激。本研究在上海一所三級(jí)甲等專科醫(yī)院開展，樣本量較小，有待今后通過多中心大樣本的研究進(jìn)一步提高結(jié)果的可行性。