卓潔，蘭星，張波，張靜，孫翠翠，高興蓮

高齡婦科手術患者逐年上升，腫瘤手術不斷增多，不僅延長患者手術時間，也是導致蘇醒延遲的重要原因。有文獻顯示，婦科微創(chuàng)術后患者易出現(xiàn)低氧血癥、寒戰(zhàn)、惡心嘔吐、煩躁、疼痛、復蘇延遲等并發(fā)癥，因氣腹二氧化碳蓄積導致蘇醒延遲率為2.88%[1]。有限的手術床位與安全、快速的轉(zhuǎn)運術后患者的矛盾日益顯現(xiàn)。因此，婦科微創(chuàng)患者麻醉蘇醒時間影響因素的研究對降低術后并發(fā)癥、縮短手術間停留時間、加快相關床位周轉(zhuǎn)發(fā)揮著積極作用。筆者回顧性分析2019年我院麻醉復蘇室(Postanesthesia Care Unit，PACU)收治的全麻術后婦科微創(chuàng)手術患者2 526例的麻醉蘇醒情況及影響因素，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1～12月在我院PACU術后復蘇的婦科微創(chuàng)手術患者。納入標準：擇期手術；進入PACU復蘇；全麻氣管插管；信息齊全。排除在手術間復蘇的患者。共納入2 526例，年齡27～76(49.1±8.7)歲；體質(zhì)量42～80(57.5±6.1)kg。

1.2方法

1.2.1資料收集方法 從我院電子病歷系統(tǒng)、麻醉信息系統(tǒng)和ABL-800血氣機系統(tǒng)提取相關資料，課題組人員進行篩查。①一般資料。年齡、體質(zhì)量、文化程度、ASA分級、有無基礎疾病(高血壓、糖尿病)。②手術資料。麻醉方式(靜脈/靜脈吸入復合)、麻醉時間、手術補液量、出血量、是否使用鎮(zhèn)靜藥物(鹽酸右美托咪定)。③術后復蘇資料。入PACU的平均動脈壓(MAP)、心率、血紅蛋白值、血液二氧化碳濃度、有無低溫(耳鼓膜溫度低于36℃)、蘇醒后疼痛評分(NRS)、麻醉蘇醒時間、是否惡性腫瘤。數(shù)據(jù)整理記錄經(jīng)雙人核對無誤后登記在調(diào)查表上。

1.2.2麻醉蘇醒時間界定方法 本研究的麻醉蘇醒時間指患者入PACU至拔除氣管導管的時間,以麻醉Steward蘇醒評分≥4分為拔管標準[2]。

1.2.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計分析，非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用中位數(shù)、四分位數(shù)[M(P25,P75)]表示，采用Wilcoxon秩和檢驗、Kruskal-Wallis檢驗、Spearman相關性分析及多元線性回歸分析(逐步法)，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.12 526例患者蘇醒時間 患者蘇醒時間3～225 min，中位數(shù)為15(10，26)min；其中蘇醒時間1～min、11～min、21～min、31～min、41～min、51～min、>60 min分別占25.76%、38.78%、14.70%、7.72%、2.94%、7.35%、2.75%。不同特征患者蘇醒時間比較，見表1。

表1 不同特征患者蘇醒時間比較 min,M(P25,P75)

2.2患者蘇醒時間與年齡、麻醉時間等指標的相關性 見表2。

表2 患者蘇醒時間與年齡、麻醉時間等指標的相關性(n=2526)

2.3患者蘇醒時間的多因素分析 以蘇醒時間為因變量，將以上分析結(jié)果有統(tǒng)計學意義的變量為自變量(賦值方法：惡性腫瘤是=1，否=0；鎮(zhèn)靜藥使用是=1，否=0；低體溫是=1，否=0；其余變量以實際值帶入)，進行多元線性回歸分析(α入=0.05，α出=0.10)，結(jié)果見表3。

表3 婦科微創(chuàng)手術患者蘇醒時間的多元線性回歸分析結(jié)果(n=2526)

3 討論

本研究顯示，婦科微創(chuàng)術后復蘇患者的蘇醒時間3～225 min，中位數(shù)為15 min。其中，蘇醒時間11～20 min占比最多(38.78%)，79.24%的術后患者在停止麻醉藥物1～30 min均可蘇醒。但仍有20.76%的患者超過30 min未蘇醒，復蘇時間較長，可能對患者造成不良影響。通過統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，婦科微創(chuàng)術后患者蘇醒時間與鎮(zhèn)靜藥、入PACU時的MAP、惡性腫瘤、低體溫、麻醉時間5個因素有關(P<0.05,P<0.01)。

3.1鎮(zhèn)靜藥使用 本研究對象使用的鎮(zhèn)靜藥為鹽酸右美托咪定，占61.40%，使用鎮(zhèn)靜藥的患者麻醉蘇醒時間中位數(shù)21(13，34)min，顯著長于未使用鎮(zhèn)靜藥物患者，這可能與鎮(zhèn)靜藥物具有鎮(zhèn)靜、催眠、抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)等作用有關。有關麻醉鎮(zhèn)靜藥對蘇醒影響的研究較多且持意見較為不同。李頻[3]、何丁秀[4]認為鎮(zhèn)靜藥可以增強鎮(zhèn)痛效果，但會使最初幾個小時的恢復延遲，增加拔管時長。但也有學者持不同意見，陳淑萍[5]認為在婦科腹腔鏡手術患者麻醉期間采用右美托咪定蘇醒平穩(wěn)且蘇醒時間短于對照組，而許曦鳴等[6]研究認為，對婦科腔鏡手術患者術中注射小劑量右美托咪定，蘇醒時間與對照組無統(tǒng)計學差異。不同研究結(jié)果可能與鎮(zhèn)靜藥的用藥劑量有關，而本研究針對是否使用鎮(zhèn)靜藥進行分析，存在一定的局限性。醫(yī)護人員應及時評估患者自身情況和術中用藥情況，對于術中已使用麻醉鎮(zhèn)靜藥物的患者，尤其是老年患者和肝腎功能不良的患者，更應注意其藥物代謝可能會導致的蘇醒延遲問題，及時采取停止鎮(zhèn)靜藥或含有鎮(zhèn)靜藥物的鎮(zhèn)痛泵的輸注、適當吸痰刺激患者蘇醒、主動升溫促進藥物代謝等多項措施加快患者蘇醒，縮短麻醉蘇醒時間，避免復蘇延遲發(fā)生。

3.2入PACU時的MAP 本研究顯示，MAP水平與麻醉蘇醒時間呈負相關，這可能與術后復蘇期患者由于麻醉藥物殘余作用(如丙泊酚可以引起血管擴張)、麻醉抑制壓力反射功能[7]等有關，血壓會較基礎值有所降低。此外,術中皮膚大面積暴露、術中低溫血管收縮、不顯性失水增加、體液丟失、補液不足、體位變化等均可能是引起血壓降低的原因，而過低的血壓會影響各器官尤其是大腦的低灌注，進而影響術后認知功能恢復，延長患者蘇醒時間。楊光[8]認為低血壓是老年患者術后認知功能障礙和術后譫妄的高危因素。胡靜等[9]對51例麻醉復蘇延遲患者的研究也發(fā)現(xiàn)，66.6%的患者術后合并低血壓。因此，良好的血壓控制是患者醫(yī)療安全的有力保障，腦組織血供過低甚至可引起水腫、壞死，嚴重威脅患者復蘇期醫(yī)療安全，維持良好的血壓水平對降低術后認知功能障礙發(fā)生率[8]、促進手術傷口愈合[10]、縮短患者麻醉蘇醒時間、降低醫(yī)療成本都起到重要的作用。臨床工作中，醫(yī)護人員應重視血壓失衡引起的嚴重后果，密切監(jiān)測反映患者循環(huán)功能的一系列指標如血壓、尿量、心率、血氧飽和度等，綜合考慮、對癥處理，謹慎選擇血管活性藥物的種類和劑量，適量補液加強外周循環(huán)量。

3.3惡性腫瘤 本研究顯示，惡性腫瘤患者蘇醒時間顯著長于非惡性腫瘤患者，可能與惡性腫瘤患者腫瘤細胞造成代謝紊亂，加上多次放化療、身體正常免疫反應被抑制、抵抗力下降、手術創(chuàng)傷大有關。研究表明，惡性腫瘤患者往往需要較長的復蘇時間，且易發(fā)生寒戰(zhàn)、躁動、蘇醒延遲等并發(fā)癥[11]。黃雄慶等[12]研究認為，惡性腫瘤患者麻醉恢復時間明顯延長可能與患者年齡偏大、術前身體情況差、手術創(chuàng)傷大有關。在護理此類患者時，護理人員應及時評估患者年齡與手術創(chuàng)傷，盡早采取主動升溫促進藥物代謝、嚴格執(zhí)行院感質(zhì)控標準避免感染、盡量降低或避免有創(chuàng)性操作頻率，縮短患者麻醉蘇醒時間，提高惡性腫瘤患者的舒適度。

3.4低體溫 婦科微創(chuàng)術中由于大量輸注液體血制品、長時間手術、低室溫、麻醉藥使用等，都增加了術后低體溫的發(fā)生率。本研究顯示：麻醉復蘇期婦科微創(chuàng)術后患者低體溫發(fā)生率為32.26%，低體溫患者麻醉蘇醒時間顯著長于體溫正常的患者，這可能與麻醉術后患者的自身體溫調(diào)控能力受到抑制、低溫狀態(tài)下藥物代謝速度降低有關。體溫過低時人體血液分布會有所改變，肝腎代謝血流減少，延緩藥物代謝[13]。許立倩等[14]研究認為，低體溫是復蘇期患者麻醉蘇醒延遲的危險因素。大量文獻指出，麻醉后體溫過低是PACU常見、嚴重的問題，會增加術后出血發(fā)生率，影響手術傷口愈合，且與醫(yī)院病死率增加獨立相關，應積極預防低體溫對患者術后過程產(chǎn)生的不利影響[15-17]。而保溫毯的使用能明顯降低復蘇期低體溫和寒戰(zhàn)發(fā)生率[18-19]。護理人員針對低體溫進行多項護理措施可提高其麻醉復蘇期的質(zhì)量[20]。鑒于以上研究結(jié)果，護理人員在針對復蘇期患者的護理中，針對皮下脂肪少、手術時間長、暴露面積大、高齡患者應積極主動升溫，實時監(jiān)測患者體核溫度，及時追蹤機體復溫效果，避免低體溫寒戰(zhàn)帶來的不良反應，威脅患者術后復蘇期醫(yī)療安全。

3.5麻醉時間 麻醉時間與蘇醒時間呈正相關，這可能與麻醉時間直接決定了鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥、肌肉松弛藥物的用量有關。本研究可知婦科微創(chuàng)手術麻醉時間長短不等，患者蘇醒時間也各有不同。沈曉瑜等[21]認為，麻醉時間是蘇醒時間及蘇醒延遲的獨立影響因素。李斌[22]、杭太香等[23]認為老年患者手術時間越長,蘇醒時間和恢復室停留時間越長。對于婦科微創(chuàng)手術尤其是長時間進行麻醉的患者，護理人員在護理復蘇期患者時，不僅要關注患者長時間臥位引起的壓瘡風險，還應及時關注患者麻醉時間及麻醉藥物用量、術中輸液量等信息，關注患者肝腎代謝功能、積極升溫促進藥物代謝、縮短患者麻醉蘇醒時間，避免蘇醒延遲的發(fā)生，保障患者手術安全。

4 小結(jié)

本研究顯示，婦科微創(chuàng)患者術后麻醉蘇醒時間受多種因素影響，應主動關注鎮(zhèn)靜藥是否使用、麻醉時間是否過長、是否是惡性腫瘤患者等情況，采取積極措施維持血流動力學穩(wěn)定和體溫恒定，促進麻醉相關肌松藥、鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥等藥物代謝，加快婦科微創(chuàng)復蘇期患者盡早蘇醒，保障患者醫(yī)療安全。本研究樣本來自同一醫(yī)院，且為回顧性研究，具有一定局限性，今后可采用多中心、多地區(qū)、大樣本的研究，進一步明確患者蘇醒時間的影響因素，為臨床快速、安全轉(zhuǎn)運患者提供更好的臨床研究基礎。