周泓,黃雅真,顏美瓊,米宏霏,梅靜驊,陳曉琴,徐竹靜

為避免傳統(tǒng)無菌物品管理模式的弊端，對無菌物品實(shí)施全程可追溯性的信息管理是臨床工作中不可或缺的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1]。近年來我國多項衛(wèi)生管理標(biāo)準(zhǔn)均要求醫(yī)院消毒供應(yīng)中心(Central Sterile Supply Department，CSSD)建立追溯系統(tǒng)，以完善無菌包的環(huán)節(jié)管理質(zhì)量[2-5]。傳統(tǒng)的無菌包取用過程需要人力完成逐一查找和核對，費(fèi)時費(fèi)力，且容易出現(xiàn)疏忽和遺漏。2018年11月，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院在CSSD和手術(shù)中心應(yīng)用德國Kardex智能垂直倉儲管理系統(tǒng)完成無菌包的轉(zhuǎn)運(yùn)和儲存，并與追溯系統(tǒng)無縫鏈接，取得較好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院是一所核定床位800張的三級醫(yī)院，CSSD與手術(shù)中心分別位于3樓和4樓。將智能垂直倉儲管理系統(tǒng)應(yīng)用前1個月(2018年10月)152臺首臺手術(shù)的手術(shù)包作為對照組，應(yīng)用后1個月(2018年11月)174臺首臺手術(shù)的手術(shù)包作為觀察組。根據(jù)CSSD操作規(guī)范WS310.2規(guī)定[6]，將無菌包分為大號(30 cm×30 cm×50 cm)、中號(20 cm×20 cm×30 cm)、小號(15 cm×15 cm×20 cm)。兩組無菌包情況比較，見表1。

表1 兩組無菌包情況比較 個

1.2方法

1.2.1管理方法

兩組均在術(shù)前1 d下午將第2天首臺手術(shù)用的無菌包從CSSD轉(zhuǎn)運(yùn)到手術(shù)中心，術(shù)日清晨器械護(hù)士將首臺手術(shù)包轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)房間。對照組固定2名工勤人員采用密閉車從CSSD轉(zhuǎn)運(yùn)無菌包到手術(shù)中心的無菌物品儲存室，第2天由器械護(hù)士到無菌物品儲存室查找核對無菌包后轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)間。觀察組采用智能垂直倉儲管理系統(tǒng)對無菌包進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)和儲存，具體如下。

1.2.1.1智能垂直倉儲管理系統(tǒng)硬件設(shè)備 硬件包括智能庫房及托盤等。庫房為全封閉式設(shè)計，長4.38 m、高8.05 m、寬2.36 m，占地面積10.34 m2，儲存空間83.21 m3。承載物品的托盤在設(shè)備兩側(cè)垂直裝入，中間設(shè)有提取器，通過按鈕傳送托盤。托盤共36個，根據(jù)需要托盤分為4種類型：①常規(guī)盤，主要用于加急器械的臨時轉(zhuǎn)運(yùn)以及手術(shù)排程訂單套餐的發(fā)放與提??；②備品盤，用于常用敷料、特殊備用器械以及各專科手術(shù)用品的儲存,以備術(shù)中不時之需；③回收盤，用于存放手術(shù)中心提取后但術(shù)中未使用的無菌包；④存儲盤，是將托盤按?？七M(jìn)行分類，根據(jù)?？剖中g(shù)提取托盤上的手術(shù)包。

1.2.1.2系統(tǒng)軟件功能 智能垂直倉儲管理系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了“智能化管理-存取-配臺-追溯”功能，軟件與HIS、追溯系統(tǒng)進(jìn)行對接，同步讀取HIS的手術(shù)物品訂單信息和追溯系統(tǒng)的手術(shù)包信息，根據(jù)手術(shù)訂單套餐進(jìn)行發(fā)放，手術(shù)室一鍵提取。無菌包與托盤對應(yīng)綁定，系統(tǒng)自動生成無菌包查找目錄，實(shí)現(xiàn)搜索查找功能，方便存取。無菌包的轉(zhuǎn)運(yùn)和儲存信息融入智能追溯系統(tǒng)，可隨時查看無菌包儲存和取用歷史狀態(tài)。系統(tǒng)中設(shè)置各級人員登錄權(quán)限，便于更好地管理托盤里的高值物品。另外，系統(tǒng)設(shè)有24 h動態(tài)監(jiān)測溫濕度軟件，超標(biāo)報警提示。

1.2.1.3操作方法 由廠家工程師在設(shè)備投入使用前，從設(shè)備硬件、系統(tǒng)功能、軟件操作步驟以及環(huán)境監(jiān)測4個方面對可能參與手術(shù)器械存儲、轉(zhuǎn)運(yùn)與取用的手供中心工作人員進(jìn)行為期2周的理論和操作培訓(xùn)，考核合格后授予相應(yīng)的操作權(quán)限，方可上崗。無菌物品發(fā)放流程：收到手術(shù)排程信息，選擇手術(shù)，點(diǎn)擊“存入”和“打開托盤”,設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)，艙門打開，送出托盤,艙門關(guān)閉,使用條碼槍掃描無菌包條碼,確認(rèn)手術(shù)計劃無菌包與實(shí)際發(fā)放是否相符,無菌包需擺放整齊，不能突出托盤邊緣，不能儲存規(guī)定以外物品，點(diǎn)擊“關(guān)閉托盤”，完成發(fā)放。智能垂直倉儲系統(tǒng)轉(zhuǎn)運(yùn)：按照手術(shù)排程逐個掃碼無菌包，在確認(rèn)完成該托盤無菌包發(fā)放后，點(diǎn)擊“關(guān)閉托盤”。托盤自動歸位，系統(tǒng)自動運(yùn)轉(zhuǎn)到合適的位置。手術(shù)室通過手術(shù)排程提取相應(yīng)的手術(shù)包，點(diǎn)擊該手術(shù)包所在的相應(yīng)托盤，叫出托盤進(jìn)行提取歸位。系統(tǒng)每天下午自動讀取HIS中的手術(shù)物品訂單信息，通過智能庫房將無菌包由CSSD轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)中心；手術(shù)前由器械護(hù)士到智能庫房核對取用手術(shù)包，提取時掃描包外條碼，系統(tǒng)語音播報物品名稱和數(shù)量便于核對，同時托盤有紅色指示燈定位指引目標(biāo)位置，以便器械護(hù)士準(zhǔn)確提取目標(biāo)物品。

1.2.2評價方法 由研究人員攜帶計時器、記錄表收集首臺手術(shù)無菌包(對照組152個包，觀察組174個包)轉(zhuǎn)運(yùn)、取用時間，同時收集無菌包不良事件。轉(zhuǎn)運(yùn)時間是指手術(shù)包從CSSD轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)中心的時間；取用時間指器械護(hù)士到達(dá)無菌庫房(對照組)或智能庫房(觀察組)開始到攜帶手術(shù)包返回手術(shù)間的時間。無菌包不良事件是指無菌包包外條碼破壞、不完整導(dǎo)致無法識別；包布破損松散或污漬；漏取手術(shù)包等。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS12.0軟件行χ2檢驗(yàn)、Fisher′s確切概率法和Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1首臺手術(shù)無菌包轉(zhuǎn)運(yùn)及取用時間比較 見表2。

表2 首臺手術(shù)無菌包轉(zhuǎn)運(yùn)與取用時間比較 s,M(P25,P75)

2.2兩組無菌包不良事件發(fā)生率比較 觀察組漏取手術(shù)包和條碼損壞的發(fā)生率明顯低于對照組，未觀察到其他手術(shù)包不良事件，見表3。

表3 兩組無菌包不良事件發(fā)生率比較 個(%)

3 討論

CSSD服務(wù)工作質(zhì)量和效率直接影響到手術(shù)進(jìn)程。智能庫房管理模式和傳統(tǒng)管理模式比較，主要有以下五個方面的改進(jìn)。第一，儲存環(huán)境。國內(nèi)有報道顯示無菌包因?yàn)橄礈?、包裝、滅菌等不合格的最高可占25%，其中因儲存不達(dá)標(biāo)的占6.5%[7]。按照《消毒供應(yīng)中心規(guī)范WS310.1-2016》版[6]對無菌包的儲存要求，智能倉儲內(nèi)部設(shè)置3個探頭持續(xù)動態(tài)監(jiān)測溫濕度，對儲存在托盤里同一批次的無菌包進(jìn)行0 d、45 d、90 d、135 d、180 d共5個時間節(jié)點(diǎn)的質(zhì)量監(jiān)測，結(jié)果均符合規(guī)范要求，相比傳統(tǒng)無菌庫房溫濕度更加穩(wěn)定，智能垂直倉儲系統(tǒng)充分利用空間創(chuàng)造了優(yōu)越的無菌包儲存環(huán)境。第二，具備追溯功能。智能倉儲系統(tǒng)與追溯系統(tǒng)和HIS同步對接，完善了無菌包在儲存和轉(zhuǎn)運(yùn)環(huán)節(jié)的追溯管理，確保無菌包供應(yīng)鏈的全程質(zhì)量追溯。我院智能垂直倉儲托盤可儲存無菌包約1 300個，需要每天核查有效期，檢查包裝的完整性。如果臨床工作人員在使用前未進(jìn)行嚴(yán)格查對，就有可能因使用過期無菌包產(chǎn)生交叉感染風(fēng)險[8]。為防范無菌包過期，我國多數(shù)醫(yī)院管理方式仍依賴人力檢查核對[9]。智能庫房管理模式除了可以一鍵查詢無菌包的有效期、發(fā)放報表、庫存量，還可通過目錄查看每個無菌包在倉儲內(nèi)部存在的狀態(tài)。設(shè)置過期預(yù)警和補(bǔ)庫預(yù)警提醒，動態(tài)調(diào)控手術(shù)物品供需數(shù)量，保障足夠的儲備和供應(yīng)，實(shí)現(xiàn)高效低耗管理模式。第三，無菌包轉(zhuǎn)運(yùn)。現(xiàn)階段消毒供應(yīng)中心人員中工人等非專業(yè)人員占據(jù)了較大比例[10]，加上運(yùn)送環(huán)節(jié)多為人力運(yùn)送或電梯運(yùn)送，因此在包裹、運(yùn)輸?shù)劝踩芾韺?shí)施有一定的難度。傳統(tǒng)人工轉(zhuǎn)運(yùn)車的大小受電梯大小和人力約束，轉(zhuǎn)運(yùn)途中時間無法把控，等候電梯，裝、卸等因素，共同導(dǎo)致轉(zhuǎn)運(yùn)時間的不確定性。人工節(jié)點(diǎn)是由操作者完成的工作項目，是人決定的變量，會對流程運(yùn)行質(zhì)量產(chǎn)生影響，操作者的主觀因素影響較大[11]。本研究觀察組智能垂直倉儲托盤從關(guān)門運(yùn)行到目標(biāo)位置只需27 s/次，每個托盤每次最多可以轉(zhuǎn)運(yùn)300 kg無菌包。通過智能垂直倉儲轉(zhuǎn)運(yùn)無菌包減少了操作者的主觀因素影響和人工轉(zhuǎn)運(yùn)時間不確定等因素干擾，本研究結(jié)果表明，智能庫房管理模式轉(zhuǎn)運(yùn)手術(shù)包的時間顯著短于對照組。第四，無菌包提取。傳統(tǒng)管理模式需由操作者憑記憶去查找或拿取無菌包；而智能庫房管理模式按需分配托盤功能，物品綁定托盤號，搜索查找物品或者托盤，直接調(diào)出目標(biāo)物品托盤，且有指示燈定位指引，真正實(shí)現(xiàn)“從物到人”的人性化服務(wù)。第五，安全性。智能托盤距地面高度80 cm，符合人力工程學(xué)節(jié)力原則，避免器械護(hù)士用力搬運(yùn)帶來的身體損傷或人為因素造成器械摔壞事件的發(fā)生；各操作者使用自己的權(quán)限登錄可以更好地管理器械，特別是高值器械。

4 小結(jié)

CSSD工作流程的優(yōu)化與智能化程度直接影響著無菌物品供應(yīng)的及時性與安全性。因此，提高無菌物品供應(yīng)時效性是最根本的辦法，是通過質(zhì)量管理信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)無菌包的安全轉(zhuǎn)運(yùn)，智能存取，以減少無菌包不良事件的發(fā)生。本研究通過智能垂直倉儲管理系統(tǒng)將手術(shù)用無菌包的儲存和轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)行動態(tài)監(jiān)管，通過軟件實(shí)現(xiàn)無菌包的訂單化配置、一鍵存取，從物到人，縮短無菌包轉(zhuǎn)運(yùn)時間，優(yōu)化手術(shù)物品的供應(yīng)流程，實(shí)現(xiàn)無菌物品全程信息化管理，提高手供一體化的管理效率及醫(yī)院智能化管理水平。目前，我院智能垂直倉儲管理系統(tǒng)的操作指南已經(jīng)編寫完成，但系統(tǒng)軟件還不具備錯誤操作攔截功能，加上逐個掃碼一方面工作量較大，另一方面存在漏掃可能，因此需要加強(qiáng)操作流程的培訓(xùn)，規(guī)范各級人員的存取行為。該系統(tǒng)用于連臺手術(shù)時，由庫管護(hù)士一鍵提取后再由巡回護(hù)士推回至手術(shù)房間，管理流程有待優(yōu)化，以使該系統(tǒng)在無菌包的管理和轉(zhuǎn)運(yùn)中發(fā)揮更加重要的作用。