楊娜,王穎,屈曉玲,陳小芹

近年泌尿外科機器人手術量快速增長，研究顯示，泌尿外科機器人手術約占國內機器人手術總量的43%，顯著高于其在普外科手術中所占比例33%[1]。機器人手術與腹腔鏡手術相比具有手術創(chuàng)面小、術中失血少、患者術后恢復快等優(yōu)點[2]，但是因為術中增加對接機器人的過程，手術時間要長于傳統腹腔鏡手術[3]。有研究指出，二氧化碳氣腹的持續(xù)時間越長，對于胃腸道的抑制作用也就越強，腹脹發(fā)生率也會越高[4]。腹脹影響患者的恢復以及后續(xù)的康復治療，嚴重腹脹會導致患者疼痛加??；膈肌抬高導致患者的呼吸運動受限，引發(fā)呼吸困難；而腹肌緊張導致患者的腹式呼吸運動減弱，腹部可能會呈現過度膨隆的狀態(tài)，使切口張力持續(xù)增大，甚至會導致切口處的縫線脫落、切口裂開。如腹脹處理不當可能導致患者腸粘連、麻痹性腸梗阻、腸源性感染等并發(fā)癥，甚至是死亡[5]。為了預防泌尿外科機器人手術患者術后腹脹發(fā)生，本研究在循證基礎上構建預防患者術后腹脹的集束化方案，應用于61例機器人手術患者，取得較好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年6月至2019年5月在我院泌尿外科機器人手術患者為研究對象。納入標準：①泌尿外科接受機器人手術的患者；②年齡≥18歲；③思維清晰，口頭或書面溝通順暢；④對本研究知情同意。排除標準：①并存其他嚴重慢性疾病或慢性病總數≥3種；②既往有腸道病史；③由機器人手術轉開腹手術患者。共納入患者122例，將2017年6月至2018年5月61例作為對照組，2018年6月至2019年5月61例作為觀察組。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩組一般資料比較 例

1.2方法

1.2.1干預方法

對照組予以泌尿外科機器人手術術后常規(guī)護理：①營養(yǎng)支持。術前常規(guī)禁食8～12 h，禁飲4～6 h，術后禁飲直到腸道恢復通氣后指導患者進流食，之后再逐漸恢復至普食。②活動訓練?；颊呗樽砬逍押笾笇Щ颊哌M行下肢屈伸、四肢抬高、床上翻身等訓練。③氧氣吸入。術后持續(xù)低流量吸氧，提高血中氧含量，促進二氧化碳排出。④生命體征觀察。遵醫(yī)囑使用心電監(jiān)測，密切觀察患者生命體征的變化，如有異常立即通知醫(yī)生處理。⑤引流管的護理。妥善固定，密切觀察患者引流液的顏色、性狀、量。觀察組患者在術后常規(guī)護理基礎上，在對國內外預防術后腹脹相關的指南以及證據的檢索、查閱的基礎上，構建預防泌尿外科機器人手術術后腹脹的集束化方案，包括6個方面。

1.2.1.1疼痛干預 機器人手術患者術中采用頭低腳高的體位，腹腔內的積液以及二氧化碳由于重力作用聚集于患者的上腹部，刺激患者的膈肌以及膈神經，導致患者術后肩痛，同時機器人手術時間普遍長于腹腔鏡手術[6-7]。有研究指出手術時間的延長，會導致患者術后肩痛的發(fā)生率增高[8]?；颊咝g后返回病房及時評估，根據不同的疼痛程度采取相應的措施(Ⅰ級證據)[9]。

1.2.1.2術后運動 術后12 h內活動，方案包括①深呼吸運動：囑患者用鼻吸氣，最大限度地促使胸廓擴張，然后屏氣5～10 s，縮唇慢慢的呼出，休息2～3 s后，開始新一輪的深呼吸運動，反復練習。②床上翻身：由左側臥位、平臥位、右側臥位交替進行，每個臥位間隔2 h。③下肢踝泵運動：每天2次，每次10 min。機器人手術患者手術的創(chuàng)傷小，術后患者下床活動的配合度高，在術后12～24 h即可開始下床活動訓練。由責任護士對患者的生命體征進行評估，患者體征穩(wěn)定且無任何不適時開始下床訓練，首先半坐臥位30 s，然后雙足下垂在床邊坐30 s，最后床邊站立30 s，接著在床邊小范圍行走，每天2次，每次15 min(Ⅰ級證據)[10-11]。

1.2.1.3早期飲水 患者在麻醉清醒后且無惡心、嘔吐等不適的情況下，只要有飲水需求即予少量多次的溫開水。飲水時患者頭偏向一側，用吸管使用帶有刻度的水杯，每小時的飲水量不能超過100 mL(Ⅰ級證據)[12-14]，注意觀察患者在飲水時有無嗆咳。

1.2.1.4嚼口香糖 患者麻醉清醒后，無惡心嘔吐且生命體征穩(wěn)定，即可開始咀嚼無糖口香糖，每次2粒，每次咀嚼15 min，3次/d，直到患者腸道排氣(Ⅱ級證據)[15-16]。

1.2.1.5腹部按摩 患者麻醉清醒后由家屬協助或者督促，以患者的臍為中心，掌根用力順時針方向避開傷口按摩沿著患者升結腸、橫結腸、降結腸的方向按摩，每次約15 min，2次/d。按摩時以腹部下陷1 cm為宜，幅度由小至大，逐漸增大力度，以患者能夠耐受為宜(Ⅱ級證據)[17]。

1.2.1.6溫水足浴 患者術后6 h取仰臥位或者半臥位，屈膝使雙足平放于40～42℃溫水中，水面需浸過踝關節(jié)，足浴15 min/次，2次/d。足浴期間責任護士及時增添溫水，以保持水溫，避免患者著涼，同時囑患者家屬幫助患者活動腳趾以及對患者的腳底進行揉搓按壓(Ⅱ級證據)[18]。

1.2.2實施方法 成立預防泌尿外科機器人手術患者術后腹脹的集束化護理小組，由7名護士組成，其中包括高級職稱2名，中級職稱5名。小組成員共同制定集束化護理措施實施計劃表、觀察記錄表。2名高級職稱護士對所有參與執(zhí)行集束化方案的護士進行預防患者術后腹脹相關知識的培訓。骨干護士以及責任組長3名依照集束化護理措施實施計劃表中的內容對患者進行干預，并在觀察記錄表上記錄患者術后第1次排氣、排便時間，是否發(fā)生腹脹以及發(fā)生腹脹的程度。2名護士長每周進行2次關于集束化方案執(zhí)行情況的專項檢查，對方案落實的依從性和質量進行監(jiān)控，對集束化方案中6項措施的落實情況、觀察記錄表的完成情況進行抽查及完善，督促護理人員嚴格按照標準執(zhí)行干預措施。除此以外，每個月對泌尿外科機器人患者術后發(fā)生腹脹的患者進行總結、分析，組織小組成員學習相關案例，討論制定整改措施。

1.2.3評價方法 收集觀察記錄表中的數據，包括術后首次排氣時間、首次排便時間，以及腹脹發(fā)生率和腹脹程度(輕度腹脹，腹部平坦、腹部稍微壓痛、腹式呼吸存在；中度腹脹，腹部膨隆、腹部輕度壓痛、腹式呼吸減弱；重度腹脹，腹部膨隆明顯、腹部明顯壓痛、腹式呼吸明顯減弱或消失[19]。小腸通常在術后24 h內恢復蠕動，胃蠕動多在術后24～48 h恢復，而結腸動力恢復的最晚，為術后3～5 d[20]，故選擇記錄術后3 d內患者感知到腹脹的最嚴重的程度)。

1.2.4統計學方法 采用SPSS20.0軟件行χ2檢驗、秩和檢驗、t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組術后首次排氣、排便時間比較 見表2。

表2 兩組術后首次排氣、排便時間比較

2.2兩組腹脹發(fā)生率及程度比較 見表3。

表3 兩組腹脹發(fā)生率及程度比較 例

3 討論

本研究結果顯示，觀察組患者術后腸道排氣以及排便時間顯著快于對照組，腹脹發(fā)生率顯著低于對照組，腹脹程度也輕于對照組(P<0.05，P<0.01)，表明實施預防泌尿外科機器人手術后腹脹的集束化護理方案能夠促進患者術后胃腸道功能恢復，降低術后腹脹發(fā)生率,這是依據循證構建的集束化措施共同作用的結果,分析作用機制如下。①疼痛干預：泌尿外科機器人手術患者術后發(fā)生腹脹的重要原因為胃部滯留大量氣體無法排除，而引起大量氣體在胃部積聚的重要原因是患者由于疼痛張口呼吸、呻吟吞氣。在本次研究中，護士動態(tài)評估患者的疼痛情況，正確識別相關影響因素；做好健康教育，幫助患者樹立正確的疼痛管理意識，如疼痛無需忍耐，正確使用鎮(zhèn)痛藥物不會成癮；鼓勵患者積極參與圍手術期疼痛管理之中。②早期活動：有研究報道，適宜的活動量對于患者術后的康復是有利的，而超過患者所能耐受的運動量反而弊大于利[21]。故早期活動應根據患者的具體情況給予相應指導，循序漸進，逐漸增加患者的活動量。本次研究觀察組患者在麻醉未清醒時采取被動運動，而在患者麻醉清醒后鼓勵患者主動運動，調動患者的積極性，增加了患者的主觀能動性。③早期飲水：加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南(2018版)指出，為促進患者術后胃腸道功能的恢復，維護患者胃腸道黏膜的功能，防止患者腸道菌群失調以及異位，建議擇期腹部手術患者在術后應盡早恢復經口飲水。本次研究中患者在麻醉清醒后無惡心嘔吐等不適，在患者有飲水需求時即予少量溫水，一方面緩解術后口干等不適，另一方面早期少量飲水可促進患者胃腸道功能的恢復[22]，同時早期飲水可提高患者術后舒適度。④嚼口香糖：術后嚼口香糖作為一種“虛假”的進食方式，能夠起到刺激腸道運動，加速患者術后胃腸道運動的恢復[23]。本次研究中觀察組患者在腸道未通氣之前3次/d嚼口香糖，與日常生活中一日三餐的生活習慣相符，且這種方法經濟、簡單，患者接受度高。⑤腹部按摩：本次研究的觀察組患者術后予以腹部按摩可以促進腹肌和腸道平滑肌的血流量[24]，有利于胃腸道功能的恢復，同時腹部按摩對于胃腸道是一種機械刺激，可以改變腹腔內壓力，對胃腸產生反射性作用從而增加其蠕動，促進氣體的排出，腹部按摩還可以通過刺激皮膚的壓力以及觸覺反射興奮交感神經，增加胃泌素的分泌，從而促進胃腸道蠕動。⑥溫水足?。河^察組患者在應用溫水足浴時，家屬同時幫助患者腳趾適當活動，并對患者的腳底進行揉搓按壓，應用溫熱刺激患者足部所對應肺腑的反射區(qū)經絡，促進全身血管擴張，加快患者足底所對應的胃腸道反射區(qū)的血液的流速以及流量，促進胃腸道的蠕動，最終達到加快患者術后胃腸功能恢復的作用。本研究在基于循證的基礎上將多個單一的護理干預措施進行整合，達到預防腹脹護理效果的最大優(yōu)化。集束化方案實施前參與集束化方案人員經過系統化培訓以及考核，觀察組患者由集束化護理小組嚴格執(zhí)行集束化方案中的各項措施，在實施的過程中采用實施計劃表、觀察記錄表對集束化方案中的各項內容的落實質量進行監(jiān)控，每月針對患者術后腹脹發(fā)生情況的總結、分析，真正意義上實施了集束化護理干預[25]。

4 小結

本研究通過對泌尿外科機器人手術患者實施的集束化護理方案能夠有效預防患者術后腹脹的發(fā)生，縮短患者術后排氣排便時間以及減輕患者術后腹脹程度。本研究所納入文獻的研究對象有部分是行腹腔鏡手術治療的患者，但機器人手術一定程度上基于腹腔鏡完成，因此所納入文獻仍具備指導意義。本研究僅涉及術后的護理方案，未來隨著新的指南的出現，可以針對整個圍手術期構建相關的集束化項目。