楊娜,王穎,屈曉玲,陳小芹

近年泌尿外科機(jī)器人手術(shù)量快速增長(zhǎng)，研究顯示，泌尿外科機(jī)器人手術(shù)約占國(guó)內(nèi)機(jī)器人手術(shù)總量的43%，顯著高于其在普外科手術(shù)中所占比例33%[1]。機(jī)器人手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)相比具有手術(shù)創(chuàng)面小、術(shù)中失血少、患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[2]，但是因?yàn)樾g(shù)中增加對(duì)接機(jī)器人的過程，手術(shù)時(shí)間要長(zhǎng)于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)[3]。有研究指出，二氧化碳?xì)飧沟某掷m(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)于胃腸道的抑制作用也就越強(qiáng)，腹脹發(fā)生率也會(huì)越高[4]。腹脹影響患者的恢復(fù)以及后續(xù)的康復(fù)治療，嚴(yán)重腹脹會(huì)導(dǎo)致患者疼痛加劇；膈肌抬高導(dǎo)致患者的呼吸運(yùn)動(dòng)受限，引發(fā)呼吸困難；而腹肌緊張導(dǎo)致患者的腹式呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，腹部可能會(huì)呈現(xiàn)過度膨隆的狀態(tài)，使切口張力持續(xù)增大，甚至?xí)?dǎo)致切口處的縫線脫落、切口裂開。如腹脹處理不當(dāng)可能導(dǎo)致患者腸粘連、麻痹性腸梗阻、腸源性感染等并發(fā)癥，甚至是死亡[5]。為了預(yù)防泌尿外科機(jī)器人手術(shù)患者術(shù)后腹脹發(fā)生，本研究在循證基礎(chǔ)上構(gòu)建預(yù)防患者術(shù)后腹脹的集束化方案，應(yīng)用于61例機(jī)器人手術(shù)患者，取得較好效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年6月至2019年5月在我院泌尿外科機(jī)器人手術(shù)患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①泌尿外科接受機(jī)器人手術(shù)的患者；②年齡≥18歲；③思維清晰，口頭或書面溝通順暢；④對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并存其他嚴(yán)重慢性疾病或慢性病總數(shù)≥3種；②既往有腸道病史；③由機(jī)器人手術(shù)轉(zhuǎn)開腹手術(shù)患者。共納入患者122例，將2017年6月至2018年5月61例作為對(duì)照組，2018年6月至2019年5月61例作為觀察組。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩組一般資料比較 例

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

對(duì)照組予以泌尿外科機(jī)器人手術(shù)術(shù)后常規(guī)護(hù)理：①營(yíng)養(yǎng)支持。術(shù)前常規(guī)禁食8～12 h，禁飲4～6 h，術(shù)后禁飲直到腸道恢復(fù)通氣后指導(dǎo)患者進(jìn)流食，之后再逐漸恢復(fù)至普食。②活動(dòng)訓(xùn)練?；颊呗樽砬逍押笾笇?dǎo)患者進(jìn)行下肢屈伸、四肢抬高、床上翻身等訓(xùn)練。③氧氣吸入。術(shù)后持續(xù)低流量吸氧，提高血中氧含量，促進(jìn)二氧化碳排出。④生命體征觀察。遵醫(yī)囑使用心電監(jiān)測(cè)，密切觀察患者生命體征的變化，如有異常立即通知醫(yī)生處理。⑤引流管的護(hù)理。妥善固定，密切觀察患者引流液的顏色、性狀、量。觀察組患者在術(shù)后常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，在對(duì)國(guó)內(nèi)外預(yù)防術(shù)后腹脹相關(guān)的指南以及證據(jù)的檢索、查閱的基礎(chǔ)上，構(gòu)建預(yù)防泌尿外科機(jī)器人手術(shù)術(shù)后腹脹的集束化方案，包括6個(gè)方面。

1.2.1.1疼痛干預(yù) 機(jī)器人手術(shù)患者術(shù)中采用頭低腳高的體位，腹腔內(nèi)的積液以及二氧化碳由于重力作用聚集于患者的上腹部，刺激患者的膈肌以及膈神經(jīng)，導(dǎo)致患者術(shù)后肩痛，同時(shí)機(jī)器人手術(shù)時(shí)間普遍長(zhǎng)于腹腔鏡手術(shù)[6-7]。有研究指出手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后肩痛的發(fā)生率增高[8]?；颊咝g(shù)后返回病房及時(shí)評(píng)估，根據(jù)不同的疼痛程度采取相應(yīng)的措施(Ⅰ級(jí)證據(jù))[9]。

1.2.1.2術(shù)后運(yùn)動(dòng) 術(shù)后12 h內(nèi)活動(dòng)，方案包括①深呼吸運(yùn)動(dòng)：囑患者用鼻吸氣，最大限度地促使胸廓擴(kuò)張，然后屏氣5～10 s，縮唇慢慢的呼出，休息2～3 s后，開始新一輪的深呼吸運(yùn)動(dòng)，反復(fù)練習(xí)。②床上翻身：由左側(cè)臥位、平臥位、右側(cè)臥位交替進(jìn)行，每個(gè)臥位間隔2 h。③下肢踝泵運(yùn)動(dòng)：每天2次，每次10 min。機(jī)器人手術(shù)患者手術(shù)的創(chuàng)傷小，術(shù)后患者下床活動(dòng)的配合度高，在術(shù)后12～24 h即可開始下床活動(dòng)訓(xùn)練。由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者的生命體征進(jìn)行評(píng)估，患者體征穩(wěn)定且無任何不適時(shí)開始下床訓(xùn)練，首先半坐臥位30 s，然后雙足下垂在床邊坐30 s，最后床邊站立30 s，接著在床邊小范圍行走，每天2次，每次15 min(Ⅰ級(jí)證據(jù))[10-11]。

1.2.1.3早期飲水 患者在麻醉清醒后且無惡心、嘔吐等不適的情況下，只要有飲水需求即予少量多次的溫開水。飲水時(shí)患者頭偏向一側(cè)，用吸管使用帶有刻度的水杯，每小時(shí)的飲水量不能超過100 mL(Ⅰ級(jí)證據(jù))[12-14]，注意觀察患者在飲水時(shí)有無嗆咳。

1.2.1.4嚼口香糖 患者麻醉清醒后，無惡心嘔吐且生命體征穩(wěn)定，即可開始咀嚼無糖口香糖，每次2粒，每次咀嚼15 min，3次/d，直到患者腸道排氣(Ⅱ級(jí)證據(jù))[15-16]。

1.2.1.5腹部按摩 患者麻醉清醒后由家屬協(xié)助或者督促，以患者的臍為中心，掌根用力順時(shí)針方向避開傷口按摩沿著患者升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸的方向按摩，每次約15 min，2次/d。按摩時(shí)以腹部下陷1 cm為宜，幅度由小至大，逐漸增大力度，以患者能夠耐受為宜(Ⅱ級(jí)證據(jù))[17]。

1.2.1.6溫水足浴 患者術(shù)后6 h取仰臥位或者半臥位，屈膝使雙足平放于40～42℃溫水中，水面需浸過踝關(guān)節(jié)，足浴15 min/次，2次/d。足浴期間責(zé)任護(hù)士及時(shí)增添溫水，以保持水溫，避免患者著涼，同時(shí)囑患者家屬幫助患者活動(dòng)腳趾以及對(duì)患者的腳底進(jìn)行揉搓按壓(Ⅱ級(jí)證據(jù))[18]。

1.2.2實(shí)施方法 成立預(yù)防泌尿外科機(jī)器人手術(shù)患者術(shù)后腹脹的集束化護(hù)理小組，由7名護(hù)士組成，其中包括高級(jí)職稱2名，中級(jí)職稱5名。小組成員共同制定集束化護(hù)理措施實(shí)施計(jì)劃表、觀察記錄表。2名高級(jí)職稱護(hù)士對(duì)所有參與執(zhí)行集束化方案的護(hù)士進(jìn)行預(yù)防患者術(shù)后腹脹相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。骨干護(hù)士以及責(zé)任組長(zhǎng)3名依照集束化護(hù)理措施實(shí)施計(jì)劃表中的內(nèi)容對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，并在觀察記錄表上記錄患者術(shù)后第1次排氣、排便時(shí)間，是否發(fā)生腹脹以及發(fā)生腹脹的程度。2名護(hù)士長(zhǎng)每周進(jìn)行2次關(guān)于集束化方案執(zhí)行情況的專項(xiàng)檢查，對(duì)方案落實(shí)的依從性和質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，對(duì)集束化方案中6項(xiàng)措施的落實(shí)情況、觀察記錄表的完成情況進(jìn)行抽查及完善，督促護(hù)理人員嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行干預(yù)措施。除此以外，每個(gè)月對(duì)泌尿外科機(jī)器人患者術(shù)后發(fā)生腹脹的患者進(jìn)行總結(jié)、分析，組織小組成員學(xué)習(xí)相關(guān)案例，討論制定整改措施。

1.2.3評(píng)價(jià)方法 收集觀察記錄表中的數(shù)據(jù)，包括術(shù)后首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間，以及腹脹發(fā)生率和腹脹程度(輕度腹脹，腹部平坦、腹部稍微壓痛、腹式呼吸存在；中度腹脹，腹部膨隆、腹部輕度壓痛、腹式呼吸減弱；重度腹脹，腹部膨隆明顯、腹部明顯壓痛、腹式呼吸明顯減弱或消失[19]。小腸通常在術(shù)后24 h內(nèi)恢復(fù)蠕動(dòng)，胃蠕動(dòng)多在術(shù)后24～48 h恢復(fù)，而結(jié)腸動(dòng)力恢復(fù)的最晚，為術(shù)后3～5 d[20]，故選擇記錄術(shù)后3 d內(nèi)患者感知到腹脹的最嚴(yán)重的程度)。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件行χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)后首次排氣、排便時(shí)間比較 見表2。

表2 兩組術(shù)后首次排氣、排便時(shí)間比較

2.2兩組腹脹發(fā)生率及程度比較 見表3。

表3 兩組腹脹發(fā)生率及程度比較 例

3 討論

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后腸道排氣以及排便時(shí)間顯著快于對(duì)照組，腹脹發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，腹脹程度也輕于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)，表明實(shí)施預(yù)防泌尿外科機(jī)器人手術(shù)后腹脹的集束化護(hù)理方案能夠促進(jìn)患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)，降低術(shù)后腹脹發(fā)生率,這是依據(jù)循證構(gòu)建的集束化措施共同作用的結(jié)果,分析作用機(jī)制如下。①疼痛干預(yù)：泌尿外科機(jī)器人手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生腹脹的重要原因?yàn)槲覆繙舸罅繗怏w無法排除，而引起大量氣體在胃部積聚的重要原因是患者由于疼痛張口呼吸、呻吟吞氣。在本次研究中，護(hù)士動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的疼痛情況，正確識(shí)別相關(guān)影響因素；做好健康教育，幫助患者樹立正確的疼痛管理意識(shí)，如疼痛無需忍耐，正確使用鎮(zhèn)痛藥物不會(huì)成癮；鼓勵(lì)患者積極參與圍手術(shù)期疼痛管理之中。②早期活動(dòng)：有研究報(bào)道，適宜的活動(dòng)量對(duì)于患者術(shù)后的康復(fù)是有利的，而超過患者所能耐受的運(yùn)動(dòng)量反而弊大于利[21]。故早期活動(dòng)應(yīng)根據(jù)患者的具體情況給予相應(yīng)指導(dǎo)，循序漸進(jìn)，逐漸增加患者的活動(dòng)量。本次研究觀察組患者在麻醉未清醒時(shí)采取被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，而在患者麻醉清醒后鼓勵(lì)患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，調(diào)動(dòng)患者的積極性，增加了患者的主觀能動(dòng)性。③早期飲水：加速康復(fù)外科中國(guó)專家共識(shí)及路徑管理指南(2018版)指出，為促進(jìn)患者術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)，維護(hù)患者胃腸道黏膜的功能，防止患者腸道菌群失調(diào)以及異位，建議擇期腹部手術(shù)患者在術(shù)后應(yīng)盡早恢復(fù)經(jīng)口飲水。本次研究中患者在麻醉清醒后無惡心嘔吐等不適，在患者有飲水需求時(shí)即予少量溫水，一方面緩解術(shù)后口干等不適，另一方面早期少量飲水可促進(jìn)患者胃腸道功能的恢復(fù)[22]，同時(shí)早期飲水可提高患者術(shù)后舒適度。④嚼口香糖：術(shù)后嚼口香糖作為一種“虛假”的進(jìn)食方式，能夠起到刺激腸道運(yùn)動(dòng)，加速患者術(shù)后胃腸道運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)[23]。本次研究中觀察組患者在腸道未通氣之前3次/d嚼口香糖，與日常生活中一日三餐的生活習(xí)慣相符，且這種方法經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)單，患者接受度高。⑤腹部按摩：本次研究的觀察組患者術(shù)后予以腹部按摩可以促進(jìn)腹肌和腸道平滑肌的血流量[24]，有利于胃腸道功能的恢復(fù)，同時(shí)腹部按摩對(duì)于胃腸道是一種機(jī)械刺激，可以改變腹腔內(nèi)壓力，對(duì)胃腸產(chǎn)生反射性作用從而增加其蠕動(dòng)，促進(jìn)氣體的排出，腹部按摩還可以通過刺激皮膚的壓力以及觸覺反射興奮交感神經(jīng)，增加胃泌素的分泌，從而促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)。⑥溫水足?。河^察組患者在應(yīng)用溫水足浴時(shí)，家屬同時(shí)幫助患者腳趾適當(dāng)活動(dòng)，并對(duì)患者的腳底進(jìn)行揉搓按壓，應(yīng)用溫?zé)岽碳せ颊咦悴克鶎?duì)應(yīng)肺腑的反射區(qū)經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)全身血管擴(kuò)張，加快患者足底所對(duì)應(yīng)的胃腸道反射區(qū)的血液的流速以及流量，促進(jìn)胃腸道的蠕動(dòng)，最終達(dá)到加快患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的作用。本研究在基于循證的基礎(chǔ)上將多個(gè)單一的護(hù)理干預(yù)措施進(jìn)行整合，達(dá)到預(yù)防腹脹護(hù)理效果的最大優(yōu)化。集束化方案實(shí)施前參與集束化方案人員經(jīng)過系統(tǒng)化培訓(xùn)以及考核，觀察組患者由集束化護(hù)理小組嚴(yán)格執(zhí)行集束化方案中的各項(xiàng)措施，在實(shí)施的過程中采用實(shí)施計(jì)劃表、觀察記錄表對(duì)集束化方案中的各項(xiàng)內(nèi)容的落實(shí)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，每月針對(duì)患者術(shù)后腹脹發(fā)生情況的總結(jié)、分析，真正意義上實(shí)施了集束化護(hù)理干預(yù)[25]。

4 小結(jié)

本研究通過對(duì)泌尿外科機(jī)器人手術(shù)患者實(shí)施的集束化護(hù)理方案能夠有效預(yù)防患者術(shù)后腹脹的發(fā)生，縮短患者術(shù)后排氣排便時(shí)間以及減輕患者術(shù)后腹脹程度。本研究所納入文獻(xiàn)的研究對(duì)象有部分是行腹腔鏡手術(shù)治療的患者，但機(jī)器人手術(shù)一定程度上基于腹腔鏡完成，因此所納入文獻(xiàn)仍具備指導(dǎo)意義。本研究?jī)H涉及術(shù)后的護(hù)理方案，未來隨著新的指南的出現(xiàn)，可以針對(duì)整個(gè)圍手術(shù)期構(gòu)建相關(guān)的集束化項(xiàng)目。