孫建華，趙明曦，李若祎，候錦，陶秋艷，李尊柱，羅紅波，李奇

氧氣治療(下稱氧療)作為一項(xiàng)常見的臨床治療手段，在重癥患者救治中具有重要的作用，如糾正低氧血癥、改善氧氣輸送等[1-2]。在ICU，患者幾乎都會(huì)被給予氧療，以維持呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的功能，保證組織器官氧供。然而，在常規(guī)氧療過程中，有15%～50%重癥患者因過度氧療進(jìn)而導(dǎo)致高氧血癥[3]。高氧血癥可引發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，造成全身多器官功能損傷，如急性肺損傷，肺間質(zhì)纖維化，肺不張以及心臟、腦血管及全身外周血管收縮，使心排血量減少，導(dǎo)致各器官缺血缺氧[4]。Girardis等[5]研究指出，保守氧療組(SpO2目標(biāo)0.94～0.98)較常規(guī)氧療組(SpO2目標(biāo)0.97～1.00)病死率下降8.6%。氧氣是一種“藥物”，不僅應(yīng)注意其使用劑量，而且應(yīng)注意其不良反應(yīng)。氧療導(dǎo)致患者高氧血癥近年來成為醫(yī)務(wù)人員關(guān)注的課題之一。2017年，英國胸科協(xié)會(huì)制定的氧氣應(yīng)用指南[6]建議，非高碳酸血癥患者氧療的目標(biāo)使SpO2維持0.94～0.98。中國急診氧氣治療專家共識(shí)[7]指出，有二氧化碳潴留風(fēng)險(xiǎn)的患者，SpO2推薦目標(biāo)為0.88～0.93，對于無二氧化碳潴留風(fēng)險(xiǎn)的患者SpO2推薦目標(biāo)為0.94～0.98。護(hù)士作為氧療實(shí)施者，應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者氧療后的效果。為進(jìn)一步規(guī)范ICU患者氧療臨床實(shí)踐，本研究調(diào)查ICU氧療患者SpO2現(xiàn)狀，比較不同SpO2患者氧療實(shí)踐狀況，以規(guī)范氧療實(shí)踐，促進(jìn)指南實(shí)施，減少高氧血癥的發(fā)生。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣的方法，選取2018年12月至2019年5月入住北京協(xié)和醫(yī)院ICU接受氧療的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②接受氧療，包括應(yīng)用鼻導(dǎo)管、面罩、T管、儲(chǔ)氧面罩、高流量等裝置氧療，無創(chuàng)通氣、機(jī)械通氣；③采用Philips監(jiān)護(hù)儀測量手指端SpO2；④遵醫(yī)囑需要抽取動(dòng)脈血?dú)?；⑤患者本人或家屬知情同意，自愿參加。排除?biāo)準(zhǔn)：①雙上肢動(dòng)脈血管病變；②指尖發(fā)紺、外周組織灌注差[8]。剔除資料收集不完整者。本研究共納入1 007例患者。男703例，女304例；年齡18～98(61.16±18.82)歲。疾病類型：心血管系統(tǒng)疾病282例，呼吸系統(tǒng)疾病363例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病65例，腹盆腔疾病136例，骨科疾病68例，其他93例。外科手術(shù)后患者695例，內(nèi)科患者312例。APACHEⅡ評(píng)分4～52(19.71±9.57)分。人工氣道789例，機(jī)械通氣452例。

1.2方法

1.2.1調(diào)查方法 建立研究小組，主要由ICU質(zhì)控護(hù)士2人、ICU護(hù)理組長4人、護(hù)理研究生2人組成。小組成員均在研究開始前接受1周培訓(xùn)，以提高調(diào)查的一致性。采用自行設(shè)計(jì)的電子資料收集表，包括患者一般資料、氧療狀況、生命體征及血?dú)鈪?shù)?；颊咭话阗Y料主要包括年齡、性別、APACHE Ⅱ 評(píng)分、主要疾病診斷、有無人工氣道等，通過問卷星收集。氧療狀況主要包括給氧方式、氧濃度、氧流量，呼吸機(jī)模式、吸入氧濃度、潮氣量、呼吸頻率、呼氣末正壓通氣(Positive End Expiratory Pressure,PEEP)等。生命體征主要包括心率、血壓、呼吸頻率、SpO2(按照指南[6]設(shè)定SpO2目標(biāo)值范圍，將其分為>0.98、0.94～0.98、<0.94三組)。血?dú)鈪?shù)主要為PaO2、PaCO2。小組成員在患者入室氧療4～6 h后記錄當(dāng)時(shí)血?dú)夥治鼋Y(jié)果、氧療方式、生命體征等數(shù)據(jù)，并提交一份電子資料收集表后臺(tái)將收到通知并進(jìn)行審核。若電子資料收集表缺失信息≥20%將不納入數(shù)據(jù)分析。

1.2.2結(jié)局指標(biāo) ①高氧血癥發(fā)生率。高氧血癥是給予患者遠(yuǎn)超過機(jī)體生理需要的氧療，包括長時(shí)間吸入高濃度氧，致使PaO2明顯提高的臨床狀態(tài)[7]。一般認(rèn)為PaO2高于120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)為高氧血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②氧合指數(shù)(Oxygenation Index, OI)。OI是呼吸治療的監(jiān)測指標(biāo)之一，是使器官組織可以得到足夠的氧，以便進(jìn)行氧合作用的一個(gè)重要指數(shù)。一般以400 mmHg為界。

2 結(jié)果

2.11 007例患者氧療效果及高氧血癥發(fā)生率比較 1 007例氧療患者，PaO2(114.00±36.77)mmHg，PaCO2(39.66±5.44)mmHg。發(fā)生高氧血癥376例(37.34%)，APACHE Ⅱ評(píng)分為(18.15±9.06)分，顯著低于未發(fā)生高氧血癥患者[(20.64±9.74)分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.107,P<0.01)。不同疾病類型、既往史患者高氧血癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目見表1。

表1 不同資料患者高氧血癥發(fā)生率比較

2.2不同給氧方式患者SpO2和結(jié)局指標(biāo)比較 見表2。

表2 不同給氧方式患者SpO2和結(jié)局指標(biāo)比較

3 討論

3.1重癥患者高氧血癥的發(fā)生率處于較高水平 本研究發(fā)現(xiàn)，氧療患者高氧血癥發(fā)生率為37.34%，57.50%重癥患者SpO2>0.98。以往研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)氧療過程中，有15%～50%的ICU患者處于高氧血癥狀態(tài)[3]。很多患者長時(shí)間暴露在高吸入氧濃度和高氧血癥下，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)脈氧飽和度1.00的現(xiàn)象。分析可能的原因：①對高氧血癥的危害認(rèn)識(shí)不足。高氧血癥可使患者肺部毛細(xì)血管被破壞，導(dǎo)致肺水腫、肺淤血和出血，嚴(yán)重影響肺功能，進(jìn)而使其他臟器器官缺氧而發(fā)生損害。McNulty等[9]研究發(fā)現(xiàn)冠心病患者在接受面罩吸入純氧15 min后冠脈阻力增加了40%，冠狀動(dòng)脈血流下降了30%。高氧血癥可增加系統(tǒng)血管阻力、增加心室充盈壓及肺毛細(xì)血管楔壓以降低心輸出量及每搏輸出量、減少冠脈血流，影響心力衰竭患者的心臟舒張功能[10]。②醫(yī)務(wù)人員缺乏糾正高氧血癥的意愿和行動(dòng)。研究指出，88%的高氧血癥事件發(fā)生時(shí)，醫(yī)護(hù)人員并沒有對吸氧濃度進(jìn)行調(diào)整[11]。因此，我們需加強(qiáng)對高氧血癥的關(guān)注，探索并實(shí)施規(guī)范化氧療，避免過度氧療給患者帶來的不良后果；迫切需要建立氧療指南或臨床路徑，指導(dǎo)臨床開展目標(biāo)氧療。

3.2不同給氧方式對氧療效果的影響 本研究發(fā)現(xiàn)，不同給氧方式SpO2狀況及結(jié)局指標(biāo)存在顯著差異(P<0.05,P<0.01)；面罩或T管吸氧患者SpO2>0.98的發(fā)生率最高，為62.59%(174/278)。面罩或T管吸氧是由機(jī)械通氣向拔除氣管插管過渡階段中的主要給氧方式，ICU醫(yī)務(wù)人員通常為患者提供高濃度、高流量的氧療，導(dǎo)致PaO2、SpO2較高[12-13]。一項(xiàng)對心肺復(fù)蘇后患者的研究結(jié)果顯示，PaO2每增加100 mmHg，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加24%，異常增高的PaO2與住院患者病死率密切相關(guān)[14]。Girardis等[5]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)氧療組(SpO20.97～1.00)相比，保守氧療組(SpO20.94～0.98)ICU住院日縮短，病死率降低，休克、膿毒癥、器官功能障礙發(fā)生率降低。Chu等[15]對25項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行了Meta分析，結(jié)果表明接受常規(guī)氧療的患者更有可能死亡，且SpO2升高最多的試驗(yàn)的病死率升高幅度最大。SpO2與動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)具有較好的相關(guān)性，臨床實(shí)踐中推薦通過監(jiān)測SpO2來動(dòng)態(tài)反映SaO2的變化[7，16]。Mackle等[17]通過設(shè)置監(jiān)護(hù)儀SpO2監(jiān)測報(bào)警范圍(0.90～0.97)，實(shí)施保守型氧療，減少了高吸入氧濃度的暴露時(shí)間。因此，我們需要認(rèn)識(shí)到過度氧療給患者帶來的不良影響，改變傳統(tǒng)氧療觀念，提高臨床醫(yī)護(hù)人員對過度用氧的認(rèn)知與實(shí)踐水平，降低SpO2目標(biāo)值范圍，促進(jìn)患者早期康復(fù)。

4 小結(jié)

ICU醫(yī)護(hù)人員在氧療方式選擇、氧療參數(shù)調(diào)節(jié)、氧療效果監(jiān)測等方面發(fā)揮著重要的作用。本研究中，氧療患者高氧血癥發(fā)生率處于較高水平；不同氧療方式之間，高氧血癥發(fā)生狀況存在差異。在臨床實(shí)踐中，可參考指南對患者的SpO2建立明確的目標(biāo)值范圍，科學(xué)氧療，以確保患者最大程度受益。本研究屬于單中心研究，無法代表不同地區(qū)、不同醫(yī)院的特征，不能夠反映總體水平；再者，本研究未對醫(yī)務(wù)人員知識(shí)、信念、行為進(jìn)行調(diào)查，未對過度氧療的影響因素進(jìn)行分析與探討。建議進(jìn)一步開展ICU醫(yī)護(hù)人員對過度氧療的知識(shí)、信念、行為水平的調(diào)查，以明確國內(nèi)ICU醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)知水平，為進(jìn)一步制定培訓(xùn)計(jì)劃作準(zhǔn)備。