劉衛(wèi)勇 丁作鵬 葉 磊 周孟然

1)中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院，安徽 合肥 230036 2)安徽理工大學(xué)電氣與信息工程學(xué)院，安徽 淮南 232001

鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞的發(fā)病率約占外周血管病變的20%[1-2]。鎖骨下動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征(subclavian artery steal syndrome，SSS)是一種相對(duì)少見(jiàn)的腦血管疾病[3]，正常人發(fā)病率2.5%～4.5%[4]，該病與吸煙及膽固醇水平升高呈明顯相關(guān)性。SSS患者臨床癥狀通常不明顯，嚴(yán)重狹窄患者可表現(xiàn)出上肢癥狀或與鎖骨下動(dòng)脈病理相關(guān)的癥狀。上肢癥狀包括上肢易疲勞、靜息痛、肌無(wú)力、指動(dòng)脈栓塞等。與鎖骨下動(dòng)脈病理相關(guān)的癥狀由于近端鎖骨下動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致遠(yuǎn)端鎖骨下動(dòng)脈壓力減低，壓力差導(dǎo)致閉合的椎基底動(dòng)脈液壓系統(tǒng)發(fā)生血流反向，將健側(cè)血流“虹吸”至患側(cè)[5-6]，患者可能出現(xiàn)頭暈、肢體無(wú)力、皮膚溫降低、感覺(jué)異常等臨床癥狀[7]。

由于臨床過(guò)程中血壓的測(cè)量通常測(cè)定的是單側(cè)上肢血壓，由于SSS多伴有雙上肢血壓不對(duì)稱(chēng)，僅測(cè)量單側(cè)上肢血壓易導(dǎo)致SSS漏診。研究表明，雙上肢肱動(dòng)脈收縮壓差超過(guò)10 mmHg的普通人群發(fā)病率為3.6%～9.4%，當(dāng)雙上肢肱動(dòng)脈收縮壓差超過(guò)20 mmHg時(shí)，與SSS呈明顯的相關(guān)性，且65.5%的患者可以出現(xiàn)有臨床意義的SSS。同時(shí)69.2%的SSS患者雙上肢肱動(dòng)脈收縮壓差>20 mmHg，具有臨床癥狀的SSS患者雙上肢肱動(dòng)脈收縮壓差為(20.5±5.3)mmHg[8]。因此，臨床過(guò)程中僅測(cè)量單側(cè)上肢肱動(dòng)脈血壓易導(dǎo)致SSS的漏診。

隨著技術(shù)的發(fā)展及分辨力的提高，超聲可清晰顯示管腔較細(xì)的椎動(dòng)脈，通過(guò)評(píng)估椎動(dòng)脈血管內(nèi)血流方向及血流流速，從而對(duì)SSS進(jìn)行診斷并對(duì)其分級(jí)，并可直接觀察到鎖骨下動(dòng)脈狹窄情況，是首選的無(wú)創(chuàng)性診斷SSS的影像學(xué)檢查方法[9-10]。本研究分析47例動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的SSS，探討不同類(lèi)型椎動(dòng)脈血流變化的超聲特征。

1 資料與方法

1．1研究對(duì)象2018-01―2019-11在中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院頸動(dòng)脈超聲檢查中發(fā)現(xiàn)SSS患者47例。納入標(biāo)準(zhǔn)：動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致SSS。排除標(biāo)準(zhǔn)：大動(dòng)脈炎、放射暴露、壓迫綜合征、纖維肌發(fā)育不良、神經(jīng)纖維瘤病等疾病導(dǎo)致的SSS。47例患者中男29例，女18例，年齡48～91(70.5±9.3)歲。22例(46.8%)臨床診斷為梗死，7例(14.9%)臨床診斷為高血壓，2例臨床診斷為短暫性腦缺血發(fā)作。

1．2研究方法檢查使用Philips iU Elite 型超聲診斷儀，7～10 MHz線(xiàn)陣探頭和2～5 MHz凸陣探頭。先采用線(xiàn)陣超聲探頭觀察頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈V2段，椎動(dòng)脈血流測(cè)量位置在C4-5或C5-6段，CDFI識(shí)別血管內(nèi)血流方向，PW測(cè)量時(shí)取樣框放置血管中央，容積為血管內(nèi)徑的1/2～2/3，脈沖重復(fù)頻率為3.0 kHz[11-12]。測(cè)量收縮期峰值血流流速(peakp systolic velocity，PSV)，正向血流記錄正向PSV，正負(fù)雙向血流記錄正向或反向側(cè)PSV、取最大值，完全反向記錄反向PSV，同時(shí)記錄對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈PSV。依據(jù)椎動(dòng)脈血流形態(tài)將SSS分為Ⅰ型、Ⅱ型及Ⅲ型[13]。見(jiàn)圖1。采用2～5 MHz凸陣探頭觀察椎動(dòng)脈V1段及鎖骨下動(dòng)脈，依據(jù)北美缺血性腦血管病協(xié)作組的診斷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估鎖骨下動(dòng)脈狹窄程度[14]。

圖1 SSS椎動(dòng)脈血流頻譜分型 A：正常椎動(dòng)脈頻譜，B、C和D：Ⅰ型SSS，E：Ⅱ型SSS，F(xiàn)：Ⅲ型SSSFigure 1 Types of vertebral artery using Doppler ultrasound．Normal vertebral artery (A)，type Ⅰ (B，C，and D)，typeⅡ(E)，type Ⅲ (F)

2 結(jié)果

2．1SSS分型及病變部位47例SSS患者中Ⅰ型20例(42.55%)，Ⅱ型15例(31.91%)，Ⅲ型12例(25.53%)。病變發(fā)生于左側(cè)24例(51.06%)，發(fā)生于右側(cè)23例(48.94%)。Ⅰ型、Ⅱ型及Ⅲ型SSS病變部位比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.811)。見(jiàn)表1。

2．2各型SSS與鎖骨下動(dòng)脈狹窄程度相關(guān)性各型SSS與患側(cè)鎖骨下動(dòng)脈狹窄程度呈正相關(guān)(P=0.00)，相關(guān)系數(shù)rs為0.11[95%CI(0.07～0.15)]。見(jiàn)圖2。

2．3各型健側(cè)與患側(cè)椎動(dòng)脈管腔內(nèi)徑及PSV比較及各型椎動(dòng)脈管腔內(nèi)徑及PSV之間兩兩比較Ⅰ型SSS管腔內(nèi)徑健側(cè)大于患側(cè)(P=0.001)，正向PSV健側(cè)快于患側(cè)(P=0.000)；Ⅱ型SSS管腔內(nèi)徑健側(cè)大于患側(cè)(P=0.005)，反向PSV健側(cè)快于患側(cè)(P=0.000)；Ⅲ型SSS管腔內(nèi)徑健側(cè)與患側(cè)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.78)，但正向PSV健側(cè)快于患側(cè)反向PSV(P=0.04)。健側(cè)各型SSS之間管腔內(nèi)徑兩兩之間比較Ⅰ型、Ⅱ型及Ⅲ型之間差異均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.669)；健側(cè)各型之間正向PSV兩兩之間比較Ⅲ型快于Ⅰ型，而Ⅰ型與Ⅱ型、Ⅱ型與Ⅲ型之間兩兩比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.017)?；紓?cè)各型SSS之間管腔內(nèi)徑兩兩之間比較Ⅲ型大于Ⅰ型，而Ⅰ型與Ⅱ型、Ⅱ型與Ⅲ型之間兩兩比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.029)；患側(cè)各型之間PSV兩兩之間比較Ⅲ型反向PSV快于Ⅰ型正向PSV，而Ⅰ型正向PSV與Ⅱ型反向PSV、Ⅱ型反向PSV與Ⅲ型反向PSV之間兩兩比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。見(jiàn)表2。

表1 3種類(lèi)型SSS病變部位比較 [n(%)]Table 1 Comparison of sites among three typesof SSS [n(%)]

圖2 SSS各型與鎖骨下動(dòng)脈狹窄程度相關(guān)性，灰色區(qū)域?yàn)橹眯艆^(qū)間Figure 2 Correlation between types of SSS and the degree of stenosis in subclavian artery．The grey region is the confidence interval

2．4SSS合并椎動(dòng)脈狹窄47例SSS患者右側(cè)椎動(dòng)脈狹窄4例，左側(cè)椎動(dòng)脈狹窄3例、閉塞2例。其中3例患側(cè)SSS而健側(cè)椎動(dòng)脈起始部狹窄、患側(cè)椎動(dòng)脈正常，2例患側(cè)SSS合并同側(cè)椎動(dòng)脈起始部狹窄、健側(cè)椎動(dòng)脈正常，1例右側(cè)Ⅲ型SSS合并右側(cè)椎動(dòng)脈起始部狹窄、左側(cè)椎動(dòng)脈閉塞，1例右側(cè)Ⅲ型SSS右側(cè)椎動(dòng)脈內(nèi)徑正常而左側(cè)椎動(dòng)脈閉塞、側(cè)支建立供血至右側(cè)椎動(dòng)脈。見(jiàn)圖3。

表2 SSS患者健側(cè)與患側(cè)椎動(dòng)脈管腔內(nèi)徑及PSV比較Table 2 Comparison of luminal diameter and PSV in vertebral artery between affected side and normal side of

圖3 Ⅱ型SSS A：右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始部狹窄；B：左側(cè)椎動(dòng)脈血流頻譜正向；C：CDFI右側(cè)椎動(dòng)脈血流反向；D：右側(cè)椎動(dòng)脈血流頻譜收縮期反向，舒張期正向Figure 3 Ⅱ types of SSS．A：Stenosis at the beginning of the right subclavian artery；B：Positive vertebral artery Doppler flow on the left side；C：right vertebral artery blood flow reversed on CDFI；D：Right vertebral artery Doppler flow reversed during systole whereas positive in diastole

3 討論

SSS是臨床上少見(jiàn)的頭頸血管疾病，1961年REIVICH等首次在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上描述了由于血流反流導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，幾個(gè)月后MILLER等在其他雜志上第一次采用了”Subclavian Steal”這個(gè)術(shù)語(yǔ)[15]。雖然多數(shù)情況下SSS患者無(wú)明顯癥狀，但有意義的狹窄可導(dǎo)致上肢癥狀或與鎖骨下動(dòng)脈盜血病理相關(guān)的臨床癥狀。上肢癥狀包括上肢不能正常上抬、肢體靜息疼或無(wú)力、肢體血管栓塞等[16]。>90%的SSS是由于動(dòng)脈粥樣硬化所致，血流動(dòng)力學(xué)因素和剪切壓機(jī)制導(dǎo)致近端鎖骨下動(dòng)脈狹窄[17]，鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端血流量降低、同側(cè)椎動(dòng)脈血流部分或完全反向，但大多數(shù)患者并不出現(xiàn)明顯臨床癥狀，椎動(dòng)脈供血不足的相關(guān)臨床癥狀包括眩暈、惡心、暈厥、頭暈或眼科疾病[18]。

2014年ESC/EACTS 心肌血運(yùn)重建臨床指南指出雙側(cè)上肢動(dòng)脈測(cè)量壓差是最簡(jiǎn)單經(jīng)濟(jì)的診斷方法，多數(shù)SSS患者可發(fā)現(xiàn)雙側(cè)上肢肢體收縮壓差>15 mmHg，但合并雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈狹窄時(shí)可能出現(xiàn)漏診[19]。超聲檢查是非侵襲性影像學(xué)檢查方法[20-21]，與數(shù)字減影(digital subtraction angiography，DSA)相比，超聲檢查的敏感性和特異性分別達(dá)到73%和91%[22]。

通常成年男性左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈近心端內(nèi)徑8～10 mm，成年女性?xún)?nèi)徑7～9 mm。以往研究表明左側(cè)SSS發(fā)病多于右側(cè)，這是由于左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈走行于前斜角肌內(nèi)側(cè)，容易發(fā)生血流限流病，另外，左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始部和升主動(dòng)脈弓之間夾角較大，導(dǎo)致左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈管腔內(nèi)血流紊亂，因此左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈病變發(fā)病率是主動(dòng)脈弓以上其他血管的3倍[23]。本研究雖然SSS發(fā)病部位左側(cè)和右側(cè)相比沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能是由于本組研究病例偏少有關(guān)。

本研究表明，SSS分型與是鎖骨下動(dòng)脈狹窄程度呈正相關(guān)，表明鎖骨下動(dòng)脈狹窄程度越大，則越容易發(fā)生同側(cè)椎動(dòng)脈完全型血流反流，但這也與血流反流通路是否通暢有關(guān)[24]。本組研究發(fā)現(xiàn)，Ⅰ型和Ⅱ型健側(cè)椎動(dòng)脈內(nèi)徑大于患側(cè)，Ⅲ型椎動(dòng)脈內(nèi)徑健側(cè)和患側(cè)之間沒(méi)有差異，表明盜血通路的順暢性是發(fā)生SSS的前提，患側(cè)椎動(dòng)脈內(nèi)徑約寬，越容易發(fā)生血流反流。本研究發(fā)現(xiàn)各型SSS血流流速健側(cè)均大于患側(cè)，這是由于健側(cè)流體壓力高于患側(cè)所致。健側(cè)各型之間椎動(dòng)脈管腔內(nèi)徑無(wú)顯著性差異，而患側(cè)椎動(dòng)脈管腔內(nèi)徑Ⅲ型大于Ⅰ型，表明Ⅰ型SSS的發(fā)生與患側(cè)椎動(dòng)脈盜血通路不通暢、多數(shù)Ⅰ型SSS患側(cè)椎動(dòng)脈可能伴有先天性管腔纖細(xì)有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)SSS可合并患側(cè)或健側(cè)椎動(dòng)脈狹窄的發(fā)生，甚至當(dāng)健側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)生狹窄或閉塞時(shí)，當(dāng)患側(cè)椎動(dòng)脈通暢時(shí)，椎動(dòng)脈可通過(guò)再通的側(cè)支血管供血至患側(cè)，表明在盜血的通路上血管發(fā)生狹窄或閉塞性病變時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)盜血程度或類(lèi)型與SSS狹窄程度的不一致性[25]。

超聲可依據(jù)血流頻譜診斷SSS并進(jìn)行分型，鎖骨下動(dòng)脈狹窄程度與SSS的類(lèi)型有關(guān)，SSS的類(lèi)型需要結(jié)合盜血通路是否通暢進(jìn)行分析，從而綜合評(píng)估SSS的血流動(dòng)力學(xué)特征。