楊米蘭，高紅銳

( 上海市民政第一精神衛(wèi)生中心，上海 201105）

藥物在人體內(nèi)的代謝需要細(xì)胞色素P450 酶的參與。藥物在人體內(nèi)的濃度與其代謝途徑有關(guān)。利培酮和氯氮平都是臨床上治療精神分裂癥的常用藥。研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)用這兩種藥對精神分裂癥患者進(jìn)行治療，可以致氯氮平的藥物濃度升高。為了防止這些現(xiàn)象的出現(xiàn)，臨床上在使用這兩種藥時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對患者的血藥濃度進(jìn)行監(jiān)測。本文主要是對1例因聯(lián)用利培酮和氯氮平導(dǎo)致氯氮平血藥濃度升高的情況進(jìn)行分析和研究。

1 病例資料

患者秦某，男，64 歲，2018 年4 月25 日，因“胡語吵鬧、沖動(dòng)毀物、在1 個(gè)月內(nèi)夜眠質(zhì)量較差。其總病程為45 年”。這一次是首次進(jìn)入上海市民政第一精神衛(wèi)生中心接受治療。1973 年，該患者因看到同事受傷而受到驚嚇，此后逐漸出現(xiàn)精神異常的癥狀，具體表現(xiàn)為興奮話多、言語紊亂?；颊邿o法正常工作和學(xué)習(xí)，夜間無法入睡，曾懷疑父親和單位的同事聯(lián)合起來迫害自己。當(dāng)時(shí)家人將患者送至上海市精神衛(wèi)生中心就診，其病情被診斷為精神分裂癥，采取的治療方法不詳。治療3 個(gè)月后，患者的病情好轉(zhuǎn)而出院。出院后，患者能夠正常工作與生活，后期因自行減少藥量或停藥而導(dǎo)致其病情復(fù)發(fā)，出現(xiàn)胡言亂語、沖動(dòng)毀物、外出亂跑等異常行為，曾先后12 次進(jìn)入上海市精神衛(wèi)生中心接受治療，均被診斷為精神分裂癥復(fù)發(fā)，使用氯丙嗪、氯氮平、奮乃靜、利培酮口服液、電休克療法進(jìn)行治療，因病情好轉(zhuǎn)而出院。2018 年2 月，患者從上海市黃浦區(qū)精神衛(wèi)生中心出院。出院時(shí)，醫(yī)生讓其服用氯氮平（75 mg/d）和利培酮口服液（2 ml/d）進(jìn)行治療，其病情穩(wěn)定。2019年3 月底，在無明顯誘因的情況下，患者的病情復(fù)發(fā)，再次出現(xiàn)睡眠紊亂、胡言亂語、外跑、沖動(dòng)毀物、傷人的癥狀。其家人自行將氯氮平的用量增至250 mg/d，患者的病情未得到控制。家人無法看管患者，將其送入上海市民政第一精神衛(wèi)生中心住院治療?；颊呷朐汉螅私馄湓? 歲時(shí)曾患肝炎，現(xiàn)已治愈。患者的病史、家族史、進(jìn)行臨床查體的結(jié)果均無明顯異常。進(jìn)行精神疾病檢查的結(jié)果顯示，患者答非所問，但未引出錯(cuò)覺、幻覺及感知綜合功能障礙、思維破裂，未引出妄想內(nèi)容，情感反應(yīng)不協(xié)調(diào)，認(rèn)知功能障礙較為明顯，意志要求減退，有沖動(dòng)行為，無自知力?；颊呷朐汉螅瑸槠涫褂寐鹊剑?50 mg/d）和利培酮口服液（2 ml/d）治療2 d 后，其仍有怪異言行，且夜眠質(zhì)量較差。將氯氮平的用量調(diào)整為300 mg/d，患者的睡眠質(zhì)量得到明顯改善。2018 年6 月6 日，患者出現(xiàn)無故脫鞋襪、在地上亂爬等異常興奮癥狀，將氯氮平的用量增加至350 mg/d，同時(shí)將利培酮口服液的用量減少至1.5 ml/d。2018 年6 月12 日，鑒于患者對言行紊亂的癥狀控制效果不理想，再次調(diào)整用藥方案，為其使用氯氮平（400 mg/d）和利培酮口服液（1 ml/d）進(jìn)行治療后，其病情穩(wěn)定。同年6 月22 日，測得患者體內(nèi)氯氮平的藥物濃度高達(dá)838.58 ng/ml。初步考慮為聯(lián)用藥物進(jìn)行治療所致，在確保患者精神癥狀控制穩(wěn)定的前提下，及時(shí)將氯氮平的用量調(diào)整為350 mg/d，并逐漸停用利培酮口服液。2018 年7 月2 日，測得患者體內(nèi)氯氮平的濃度為582.49 ng/ml，處于正常的水平，以目前的用藥方案維持治療近20 d，患者的病情穩(wěn)定。

2 討論

氯氮平、奧氮平、利培酮、喹硫平、阿立哌唑、齊拉西酮均屬于非典型抗精神病藥。與傳統(tǒng)抗精神病藥相比，非典型抗精神病藥的作用譜更廣，療效更好，不良反應(yīng)更少[1]。臨床上主張對精神疾病患者進(jìn)行單一用藥治療。但是對難治性精神分裂癥患者仍需進(jìn)行聯(lián)合用藥治療?；颊呗?lián)合用藥的種類越多，其體內(nèi)的藥物發(fā)生相互作用的幾率也越大。氯氮平和利培酮都是治療精神分裂癥的常用藥。氯氮平和利培酮的化學(xué)結(jié)構(gòu)不同，將這兩種藥聯(lián)用對精神分裂癥患者進(jìn)行治療，可有效地改善其陽性和陰性癥狀[1]。

藥物在人體內(nèi)的代謝過程包括藥物的吸收、分布、代謝和排泄。在這些環(huán)節(jié)上均有可能發(fā)生藥物之間的相互作用，影響藥物在其作用靶位的濃度，進(jìn)而使藥效發(fā)生改變。藥物代謝是藥物在人體內(nèi)通過酶的作用轉(zhuǎn)變?yōu)榱硪环N化合物的過程。肝臟微粒體酶主要是由細(xì)胞色素P450 和NADPH- 細(xì)胞色素P450 還原酶兩種成分組成。酶可以催化藥物的代謝。反之，藥物也可以影響酶的活性和數(shù)量。聯(lián)用兩種藥對精神分裂癥患者進(jìn)行治療時(shí)，其中一種藥物可以通過對藥物代謝酶的干擾而影響另一種藥物的代謝[2]。

氯氮平在人體內(nèi)的代謝受個(gè)體性差異的影響?；颊唧w內(nèi)代謝催化酶的多態(tài)性是影響血藥濃度和臨床療效的重要原因。氯氮平在人體內(nèi)可經(jīng)CYP1A2 酶、CPY2D6 酶、CYP3A4 酶代謝為N- 去甲氯氮平[3-5]。氯氮平的療效及濃度與CYP1A2 酶、CYP3A4 酶（人體內(nèi)的主要催化代謝酶）密切相關(guān)[6-7]。

利培酮在肝臟可經(jīng)CYP2D6 酶、CYP3A4 酶代謝為具有活性的代謝產(chǎn)物9- 羥利培酮[8-9]，可競爭性地抑制藥物代謝酶的活性，降低氯氮平的清除率，使人體內(nèi)氯氮平的濃度成倍增加。研究發(fā)現(xiàn)，在為精神分裂癥患者使用大劑量的氯氮平治療時(shí)，如果為其加用利培酮進(jìn)行治療，可明顯提高其發(fā)生氯氮平中毒的風(fēng)險(xiǎn)[10]。同時(shí)，氯氮平也會(huì)對該病患者體內(nèi)的利培酮及代謝物的濃度產(chǎn)生影響[11]。國外有報(bào)道指出，聯(lián)用氯氮平和利培酮對精神分裂癥患者進(jìn)行治療，利培酮可抑制氯氮平的代謝，進(jìn)而可增加患者體內(nèi)氯氮平的濃度[12-13]。對患者氯氮平的血藥濃度進(jìn)行檢測在避免其發(fā)生藥物毒性反應(yīng)、分析其治療效果不佳的原因、為其調(diào)整用藥方案等方面均具有重要的指導(dǎo)意義。在今后的臨床診療工作中，醫(yī)生要做好藥物濃度的監(jiān)測工作，全面地分析精神分裂癥患者在用藥期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)，做到安全、合理地用藥，進(jìn)而確?；颊叩呐R床療效。