（河南省安陽(yáng)縣柏莊鎮(zhèn)衛(wèi)生院，河南 安陽(yáng)，455111）

近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)率的不斷上升及子宮肌瘤病的年輕化，瘢痕子宮再次妊娠也隨之增加，其分娩方式已成為產(chǎn)科臨床突出的問(wèn)題。臨床要求既要盡可能的降低剖宮產(chǎn)率，減少再次剖宮產(chǎn)給母兒造成的不良影響，又要預(yù)見(jiàn)和避免可能發(fā)生的子宮破裂對(duì)母兒導(dǎo)致的危害。疤痕子宮不是剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征;嚴(yán)格掌握陰道試產(chǎn)指征，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，大多數(shù)疤痕子宮患者可不用再次剖宮產(chǎn);提高醫(yī)患素質(zhì)，減低剖宮產(chǎn)率。

1 瘢痕子宮對(duì)妊娠分娩的影響

瘢痕子宮是指剖宮產(chǎn)手術(shù)或肌壁間肌瘤剝除術(shù)后的子宮。瘢痕子宮對(duì)再次妊娠的孕期和分娩及產(chǎn)后等過(guò)程有較大影響。主要影響如下:

子宮破裂：由于子宮存在瘢痕，再次妊娠時(shí)子宮增大，尤其在分娩過(guò)程中，愈合不良的瘢痕不能承受子宮內(nèi)壓力的增加而自發(fā)破裂。

產(chǎn)后出血：子宮瘢痕尤其是位于子宮下段的瘢痕，易引起子宮收縮不良，導(dǎo)致產(chǎn)后出血。

前置胎盤(pán)：由于瘢痕處蛻膜發(fā)育不良，加之瘢痕影響了早期附著于子宮下段的胎盤(pán)向上移行，導(dǎo)致前置胎盤(pán)的發(fā)生率增加。而前置胎盤(pán)的發(fā)生是瘢痕子宮孕婦行剖宮產(chǎn)終止妊娠的重要原因之一。

剖宮產(chǎn)手術(shù)并發(fā)癥增加：瘢痕子宮孕婦行剖宮產(chǎn)分娩時(shí)，損傷、感染、粘連加重、切口愈合不良等手術(shù)并發(fā)癥增加。另外，還可導(dǎo)致早產(chǎn)及新生兒病率及死亡率增加等。分娩方式選擇也是影響瘢痕子宮分娩方式選擇的因素。

瘢痕子宮不同分娩方式的利弊與可行性：總結(jié)其利弊如下：①剖宮產(chǎn)率的大幅上升使母嬰近遠(yuǎn)期病率上升，而產(chǎn)婦及新生兒病死率均不能相應(yīng)下降。②再次剖宮產(chǎn)是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的重要因素。而陰道分娩陣痛時(shí)子宮下段變薄，上段變厚，宮口擴(kuò)張，這種變化使產(chǎn)婦產(chǎn)后子宮收縮力增強(qiáng)，有利于惡露排出，子宮復(fù)原，減少產(chǎn)后出血。③瘢痕子宮由于盆腔粘連使再次手術(shù)的復(fù)雜性和困難性大為增加，臨床上再次手術(shù)可使原有腹腔粘連加重，切口痛、慢性盆腔痛、子宮活動(dòng)受限發(fā)生率明顯增加。臨床上偶可見(jiàn)剖宮產(chǎn)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位的報(bào)道。而陰道分娩可避免再次手術(shù)對(duì)子宮的創(chuàng)傷，減少盆腹腔粘連，減少感染，預(yù)防切口愈合不良。④由于粘連及瘢痕，組織彈性欠佳，暴露不充分，易造成剖宮產(chǎn)術(shù)中取胎頭困難，增加了新生兒的窒息率。而分娩過(guò)程中子宮有規(guī)律的收縮，能使胎肺得到鍛煉，有利于出生后呼吸的建立，促進(jìn)肺成熟，而很少發(fā)生肺透明膜??；分娩時(shí)宮縮和產(chǎn)道的擠壓作用，可使胎兒從母體獲得免疫性抗體[1]，使新生兒免疫力提高。⑤陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短，醫(yī)療費(fèi)用低。⑥多次剖宮產(chǎn)會(huì)破壞子宮肌纖維使瘢痕加重，特別是子宮復(fù)舊至未孕狀態(tài)時(shí)，峽部攣縮硬化，甚至宮頸上吊、宮體后屈，給日后計(jì)劃生育手術(shù)帶來(lái)諸多困難，并易造成子宮損傷。

2 瘢痕子宮在妊娠期如何選擇分娩方式，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證

陰道試產(chǎn)適應(yīng)證[2]：①前次剖宮產(chǎn)術(shù)為子宮下段橫切口，術(shù)中無(wú)切口撕裂且術(shù)后切口愈合好，無(wú)感染。②前次手術(shù)距此次妊娠時(shí)間2年以上。子宮切口的愈合主要依靠結(jié)締組織增生連接，形成瘢痕修復(fù)[3]。③前次剖宮產(chǎn)指征不再存在，又未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征。④此次妊娠具備經(jīng)陰道分娩條件，分娩諸因素不存在異常情況，無(wú)妊娠合并癥。⑤試產(chǎn)過(guò)程中產(chǎn)程進(jìn)展順利。⑥胎死宮內(nèi)或胎兒有嚴(yán)重畸形。⑦有較好的醫(yī)療監(jiān)護(hù)設(shè)備，具備隨時(shí)輸血、手術(shù)和搶救的條件。⑧輔助檢查提示子宮下段延續(xù)性好，無(wú)缺陷瘢痕，且瘢痕處沒(méi)有胎盤(pán)附著。⑨患者及家屬了解陰道分娩和再次剖宮產(chǎn)的利弊并征得其同意。

剖宮產(chǎn)選定的條件：前次剖宮產(chǎn)為“T”形子宮切口、子宮下段縱切口或術(shù)式不詳；肌瘤剔除術(shù)達(dá)到內(nèi)膜層；此次妊娠距前次手術(shù)＜2年；存在明顯的產(chǎn)科手術(shù)指征；存在嚴(yán)重的不適合于陰道分娩的內(nèi)外科合并癥；有2次剖宮產(chǎn)史；多胎妊娠、產(chǎn)婦拒絕試產(chǎn)(注意二次剖宮產(chǎn)時(shí)采用子宮下段橫切并避開(kāi)原瘢痕)；不具備急診搶救病人條件；社會(huì)因素。

3 子宮瘢痕診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)宮腔鏡診斷將不同狀態(tài)的子宮瘢痕分為3級(jí)：I級(jí)為子宮峽部未見(jiàn)瘢痕組織，切口已無(wú)法分辨；Ⅱ級(jí)為子宮峽部有少許大小形態(tài)不周的白色瘢痕組織成分，瘢痕組織內(nèi)血管網(wǎng)明顯減少；Ⅲ級(jí)為子宮峽部有寬窄不等的無(wú)血管網(wǎng)瘢痕組織帶且凹凸不平。

根據(jù)B超診斷亦將不同狀態(tài)的子宮瘢痕分為3級(jí)：I級(jí)為子宮下段無(wú)變薄現(xiàn)象；Ⅱ級(jí)為子宮下段變薄、失去連續(xù)性，但未見(jiàn)胎兒毛發(fā)或胎脂斑點(diǎn)；Ⅲ級(jí)為子宮下段變薄或缺失，可見(jiàn)胎兒毛發(fā)等。

臨床價(jià)值：用宮腔鏡和B超聯(lián)合檢查可做為評(píng)定剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕狀態(tài)的可靠手段，為再次妊娠選擇分娩方式提供有價(jià)值的依據(jù)[4]：I級(jí)瘢痕子宮，當(dāng)再次妊娠時(shí)若沒(méi)有其它剖宮產(chǎn)指征存在，可以經(jīng)陰道分娩；Ⅱ級(jí)瘢痕子宮，可在B超嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下經(jīng)陰道試產(chǎn)，并適時(shí)行陰道助產(chǎn)；如產(chǎn)程進(jìn)展不顧利，則適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。Ⅲ級(jí)瘢痕子宮則應(yīng)在孕38～39周適時(shí)行計(jì)劃剖宮產(chǎn)，以避免瘢痕子宮在臨產(chǎn)前或產(chǎn)程中突然破裂，給母嬰帶來(lái)?yè)p害。

綜上所述，對(duì)于瘢痕子宮妊娠分娩，通過(guò)嚴(yán)格掌握陰道分娩指征，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理難產(chǎn)，多數(shù)是可以經(jīng)陰道安全分娩的，陰道試產(chǎn)與剖宮產(chǎn)相比利多弊少。作為婦產(chǎn)科工作者，對(duì)瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇，要從多方面綜合考慮，認(rèn)真評(píng)估，針對(duì)每個(gè)患者的具體情況制定人性化的分娩方案。對(duì)于估計(jì)可能陰道分娩的孕婦要做好心理指導(dǎo)，增強(qiáng)其自信心，解除患者對(duì)陰道分娩的恐懼心理，提供陰道試產(chǎn)機(jī)會(huì)，保證母兒的共同安全，最大限度地減少不必要的剖宮產(chǎn)術(shù)。