呂含琴

（溫州天正司法鑒定所 浙江 溫州 325000）

骨折不愈合又稱之為骨不連，骨折的愈合時間延長后骨折仍無法愈合，斷端存在異常活動，通過X 線片顯示，骨折斷端出現(xiàn)相互分離，骨痂較少，兩斷端表現(xiàn)為萎縮，且光滑，骨髓腔封閉[1]。臨床上通常因骨折端夾有較多的軟組織以及開放性骨折清創(chuàng)中過量清除碎骨片所導致的骨缺損，經(jīng)多次手術(shù)治療后，對骨折部位的血液循環(huán)造成了破壞，從而導致骨折遲緩愈合[2-3]。本文對1 例因交通事故骨折治療后出現(xiàn)骨不愈合的患者進行探究，對其骨不愈合原因進行分析，詳見下文。

1.案例

1.1 案情摘要

患者，女，年齡43 歲，已婚，2016 年5 月26 日14 時50分許發(fā)生交通事故致傷。

1.2 病歷摘要

2016 年5 月26 日住院病歷記錄：右小腿、右肩疼痛、出血伴活動受限1 小時余。查體：右肩部支具制動，壓痛軸向叩擊痛（+），可及骨擦感骨擦音，右上肢活動受限，右下肢支具制動，敷料外滲血明顯，打開敷料可見右小腿軟組織破壞污染嚴重，大量泥沙摻雜，可見部分骨性外露，創(chuàng)面滲血明顯，足趾感覺麻木，活動局部受限。輔助檢查：右肩正位+右脛腓骨正側(cè)位：右側(cè)鎖骨骨折，右脛腓骨中下段粉碎性骨折。頭胸腹CT：右鎖骨外側(cè)段骨折。入院診斷：車禍傷，右脛腓骨開放骨折伴血管神經(jīng)損傷，右鎖骨骨折。入院完善相關(guān)檢查，于2016 年5 月26日行“清創(chuàng)+脛骨內(nèi)固定加外固定，腓骨內(nèi)固定，VSD 術(shù)”，術(shù)中見：右小腿創(chuàng)口從脛前至脛骨后緣，軟組織破壞污染嚴重，大量泥沙摻雜，可見骨碎片外露，創(chuàng)面滲血明顯，肌肉、軟組織等挫傷嚴重，脛腓骨粉碎性骨折，骨折移位明顯。于2016 年6 月3 日行“右鎖骨骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)，右脛腓骨開放骨折術(shù)后清創(chuàng)VSD 術(shù)”，術(shù)中見：右鎖骨骨折，骨折粉碎，移位明顯；右小腿皮膚血運下降，右小腿皮膚缺損，脛骨部分外露，可見少量膿液滲出。于2016 年6 月7 日出院，出院診斷：車禍傷，右脛腓骨開放骨折伴血管神經(jīng)損傷。

2016 年6 月7 日住院病歷記錄：右小腿車禍傷術(shù)后，皮膚缺損10 天。查體：顏面部多處軟組織擦傷，右肩部創(chuàng)口敷料包扎干燥，右下肢外固定架固定，創(chuàng)面VSD覆蓋持續(xù)引流，引流通暢，足趾感覺麻木，活動局部受限。輔助檢查：右脛腓骨正側(cè)位片：右脛腓骨中下段粉碎性骨折內(nèi)、外固定術(shù)后復查，現(xiàn)見脛骨骨折線尚清晰，可見多發(fā)高密度植入物影，可見內(nèi)、外固定在位。入院診斷：車禍傷，右脛腓骨開放骨折復位內(nèi)固定術(shù)后，右鎖骨骨折復位內(nèi)固定術(shù)后，右小腿軟組織缺損。入院完善相關(guān)檢查，于2016 年6 月11 日、2016 年6 月20 日行“清創(chuàng)，右脛骨死骨清除，抗生素鏈珠置入術(shù)，取內(nèi)固定”，術(shù)中見：右脛骨中下段缺損，右脛骨骨髓炎感染明顯，大量滲出，右脛骨中下段缺損，右踝關(guān)節(jié)被動背伸活動受限。于2016 年6 月27 日行“清創(chuàng)，左背闊肌肌皮瓣游離移植，取大腿皮片植皮術(shù)”。于2016 年7 月21 日行“取外固定支架術(shù)”。于2016 年7 月22 日出院，出院診斷：車禍傷，右脛腓骨開放骨折復位內(nèi)固定術(shù)后，右脛骨骨髓炎伴缺損，右鎖骨骨折復位內(nèi)固定術(shù)后，右小腿軟組織缺損。

2016 年8 月2 日住院病歷記錄：右小腿車禍傷皮瓣移植術(shù)后1 月余。查體：左后背創(chuàng)口愈合可，右小腿假性關(guān)節(jié)活動，石膏外固定，創(chuàng)口愈合可，皮瓣反應(yīng)好。入院診斷：右脛腓骨開放性骨折復位內(nèi)固定術(shù)后，右鎖骨骨折復位內(nèi)固定術(shù)后，右小腿皮瓣移植術(shù)后，右脛骨骨缺損。于2016 年8 月4 日行“右脛骨外固定支架固定、右脛骨近端截骨術(shù)”。于2016 年8 月15日出院，出院診斷：右脛腓骨開放性骨折復位內(nèi)固定術(shù)后，右鎖骨骨折復位內(nèi)固定術(shù)后，右小腿皮瓣移植術(shù)后，右脛骨骨缺損。

2016 年11 月25 日住院病歷記錄：右脛骨截骨術(shù)后畸形，疼痛伴行走受限3 月余。查體：右小腿外固定支架固定，右小腿可見陳舊性手術(shù)疤痕及一皮瓣，皮瓣血運可，右足趾端血運可，感覺稍麻木，活動受限，左背部，右肩部可見陳舊性手術(shù)疤痕。入院診斷：右脛骨缺損截骨術(shù)后。于2016 年11 月28 日行“右脛骨骨折端切除骨塊，NPWT 治療”。于2016 年12 月1 日出院。

2019 年3 月18 日住院病歷記錄：右脛骨骨折術(shù)后2 年余。查體：右肩部、左腿部、左大腿、右小腿可見陳舊性手術(shù)疤痕，右小腿可見一皮瓣，皮瓣血運可，右足背伸跖屈活動明顯受限。輔助檢查：2019 年1 月18 日CT：右脛骨下段骨折不愈合，右腓骨骨折內(nèi)固定術(shù)后改變。入院診斷：右脛骨骨折術(shù)后不愈合，右腓骨骨折術(shù)后，右鎖骨骨折術(shù)后。于2019 年3 月20 日行“取對側(cè)髂骨植骨內(nèi)固定+內(nèi)固定取出術(shù)”。于2019年3月27日出院，出院診斷：右脛骨骨折術(shù)后不愈合，右腓骨骨折術(shù)后，右鎖骨骨折術(shù)后。

1.3 法醫(yī)臨床檢查

神志清，對答切題，查體合作。左肩背部見23.0×（0.3～1.0）cm 瘢痕，左大 腿見17.5×17.0cm2瘢痕。右 肩前見15.0×0.1cm 瘢痕，右肩關(guān)節(jié)活動可。右小腿下段臃腫畸形，后側(cè)局部肌肉缺損，前側(cè)見11.0×12.0cm2瘢痕，并見一17.0×0.3cm 瘢痕環(huán)繞小腿后側(cè)。右踝關(guān)節(jié)活動嚴重受限，右踝關(guān)節(jié)活動度：背屈不能（左：0 ～15°），跖屈：35°～40°（跖屈：0 ～65°）。余檢驗未見明顯異常。

1.4 分析說明

被鑒定人于2016 年5 月26 日因交通事故致傷，傷后于醫(yī)院住院治療，醫(yī)院查體示：右肩部支具制動，壓痛軸向叩擊痛（+），可及骨擦感骨擦音，右上肢活動受限，右下肢支具制動，敷料外滲血明顯，打開敷料可見右小腿軟組織破壞污染嚴重，大量泥沙摻雜，可見部分骨性外露，創(chuàng)面滲血明顯，足趾感覺麻木，活動局部受限。復閱其影像片示：右脛腓骨下段粉碎性骨折，骨折線清晰，脛骨下段粉碎嚴重，斷端分離移位，可見多塊碎骨片游離；右鎖骨中段粉碎性骨折，斷端分離移位，并見游離骨片，符合新鮮損傷改變?；颊?016 年6 月3 日行“右鎖骨骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)，右脛腓骨開放骨折術(shù)后清創(chuàng)VSD 術(shù)”。術(shù)后并發(fā)骨髓炎，于2016 年6 月11 日、2016 年6 月20 日行“清創(chuàng)，右脛骨死骨清除，抗生素鏈珠置入術(shù)，取內(nèi)固定”，術(shù)中見：右脛骨中下段缺損，右脛骨骨髓炎感染明顯，大量滲出，右脛骨中下段缺損，右踝關(guān)節(jié)被動背伸活動受限。2016 年6 月27 日行“清創(chuàng)，左背闊肌肌皮瓣游離移植，取大腿皮片植皮術(shù)”。2016 年7 月22 日復查X 線示右脛骨下段骨折骨缺損。遂于2016年8 月4 日行“右脛骨外固定支架固定、右脛骨近端截骨術(shù)”、2016 年11 月28 日行“右脛骨骨折端切除骨塊，NPWT 治療”。2019 年1 月18 日復查CT 片示：右脛骨下段骨折截骨延長術(shù)后改變脛骨骨折不愈合。遂再次入院于2019 年3 月20 日行“取對側(cè)髂骨植骨內(nèi)固定+內(nèi)固定取出術(shù)”。2019 年9 月20 日復查CT 片提示存在右脛骨骨折不愈合。根據(jù)其損傷情況、臨床表現(xiàn)、病歷記錄和治療效果，并結(jié)合其影像資料及本所檢驗所見，被鑒定人因交通事故致傷右脛腓骨下段開放粉碎性骨折伴骨缺損、右鎖骨中段粉碎性骨折等損傷事實明確，予以認定?，F(xiàn)臨床效果穩(wěn)定，目前遺有右脛骨下段骨折不愈合（已滿2 年）。

2.討論

患者不愈合的主要因素可分為以下幾點。首先，右脛骨下段骨折截骨延長術(shù)前應(yīng)當做相關(guān)影像學檢查，排除有異物，以及碎骨的可能。也對于術(shù)前確定治療方案有指導意義。其次，內(nèi)固定采取的措施也不是太合理，適當?shù)拈g距和固定力度，是有必要的。若固定合理，不至于固定松懈、也不至于造成骨皮質(zhì)影響血運，進而導致骨不連。

截骨術(shù)是為了恢復骨骼正常的生理狀態(tài)及功能而把骨骼打斷，重新連接固定的一種手術(shù)。單純性脛腓骨骨折患者，軟組織損傷不嚴重，僅需進行切開復位內(nèi)固定術(shù)以及髓內(nèi)釘治療即可。然而嚴重的開放性、粉碎性脛腓骨骨折患者，其骨缺損、骨不愈合風險相對較高，截骨術(shù)對該并發(fā)癥的治療效果較為顯著，特別是lizarov 技術(shù)效果最佳[4]。此技術(shù)利用了患側(cè)骨端存留部分健骨截骨后置于骨質(zhì)摘除部位進行骨延長，并采取外部固定，可使患者負重行走，并且選擇合適的牽引速度及頻率，刺激延長骨兩端的骨質(zhì)生長，以起到愈合的目的。

不同的治療方式對傷殘鑒定的結(jié)果評判影響很大。隨著醫(yī)學科技的進步，新的治療方法不斷出現(xiàn)。鑒定人也需要與時俱進，對特殊的、全新的醫(yī)療技術(shù)予以不斷學習，對治療特點和并發(fā)癥進行研究分析，對基本的理論予以掌握對法醫(yī)臨床鑒定有著重要的作用。