潘惠蘭 戴海青

（海南省中醫(yī)院中醫(yī)科 海南 ?？?570203）

發(fā)熱是機(jī)體在面臨感染和炎癥威脅時為了抵抗病原體的入侵，自發(fā)引起的一種防御性體溫升高[1]。妊娠期發(fā)熱原因分為感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱。感染性發(fā)熱多以急性發(fā)熱常見[2]。筆者跟隨戴海青老中醫(yī)在新型冠狀病毒疫情期間，診治一妊娠新型冠狀病毒肺炎疑似病例，療效滿意。病例如下：

1.資料與方法

診治經(jīng)過：馮X，女，34 歲，海南省定安縣某超市收銀員，否認(rèn)近期出島及與疫區(qū)人員接觸史。因停經(jīng)38 天，咳嗽、嘔吐4 天，腹瀉1 天于2020 年2 月3 日晚18 時入院?；颊吣┐卧陆?jīng)2019.12.30，停經(jīng)1+月時自測尿妊娠試驗(yàn)陽性，4 天前因受寒后出現(xiàn)咽癢，咳嗽，微惡風(fēng)寒，惡心嘔吐明顯，為胃內(nèi)容物。入院時體溫：36.9℃。入院后給予抗感染、補(bǔ)液對癥治療。當(dāng)晚22 時開始發(fā)熱畏寒，T39.5℃，輔助檢查：血常規(guī)回報(bào)：WBC16.8 10 ∧9/L ↑ L0.38 ↓。尿常規(guī)：潛血+ 蛋白++ 酮體+。C-反應(yīng)蛋白（CRP）157.15mg/L ↑。B 超：宮內(nèi)孕5 周。按照國家衛(wèi)健委1 月28 日發(fā)布的新型冠狀病毒的肺炎診療方案（試行第四版），具有發(fā)熱癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查淋巴細(xì)胞降低，C-反應(yīng)蛋白升高；從流行病學(xué)史看，患者為超市收銀員，發(fā)病前一直上班，不排除新型冠狀病毒感染者或潛伏期感染者接觸史，為新型冠狀病毒肺炎疑似病例[3]，立即啟動新型冠狀病毒防控程序，上報(bào)院感科及醫(yī)務(wù)部，對患者進(jìn)行隔離治療，接觸者暫行隔離。由醫(yī)務(wù)部組織呼吸科、院感科等專家會診。會診后建議行肺部CT 明確診斷。2 月4 日早晨7 時測T38.5℃，仍有惡心嘔吐，食入即吐。咽癢咳嗽，少量白痰。大便質(zhì)地稀爛，日3-4 次，小便少，無明顯尿急尿痛。神疲，舌淡紅，苔黃微膩，脈浮，滑數(shù)。既往體健，否認(rèn)傳染病及慢性病史，體格檢查：T38.5℃，咽部輕度充血。雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕性啰音。與患者及家屬反復(fù)溝通，知情同意后行胸部CT 檢查回報(bào)：胸部平掃未見異常。再次請呼吸科專家會診后，排除新型冠狀病毒肺炎，考慮為上呼吸道感染。戴海青教授診查患者后認(rèn)為，在新型冠狀病毒疫情期間，發(fā)熱病人應(yīng)該先排除新型冠狀病毒感染，并做好積極的隔離措施和防護(hù)。患者為外感風(fēng)寒之邪，入里化熱，現(xiàn)表現(xiàn)為少陽郁熱證，應(yīng)治以和解少陽，清熱疏風(fēng)，兼以化濕醒脾。擬方：小柴胡湯合銀翹散加減：柴胡18g、黃芩10g、法半夏10g、生姜6g、大棗10g、黨參10g、金銀花10g、連翹10g、茯苓10g、杏仁10g、陳皮10g、炙甘草6g、砂仁10g、藿香20g（顆粒劑）共3 劑，開水沖服，日一劑，分兩次。

2020年2月7日查房：患者服用上藥后惡心、嘔吐明顯好轉(zhuǎn)，能少量多餐進(jìn)食，精神亦好轉(zhuǎn)。仍有反復(fù)發(fā)熱，口干，咽癢，咳嗽，大便較前成型，1-2 次/日，小便正常。T39-37.5℃之間，舌質(zhì)淡紅，苔微膩，稍黃，脈細(xì)。處方：小柴胡湯：柴胡24g、黃芩10g、法半夏10g、黨參10g、荊芥10g、蟬蛻6g、生姜6g、大棗10g、炙甘草6g、（顆粒劑）、共3 劑，開水沖服，日一劑，分兩次。

2.結(jié)果

2020 年2 月10 日查房：訴發(fā)熱好轉(zhuǎn)，2 月7 日下午開始體溫回復(fù)正常?，F(xiàn)T36.8℃，食納可，二便正常。仍有咳嗽，少量白色粘痰。舌質(zhì)淡，苔白微膩，脈細(xì)滑。擬方止嗽散加減：桔梗10g、紫菀10g、荊芥10g、百部10g 法半夏10g、陳皮10g、白前10g、浙貝母20g 黃芩10g、大棗10g、炙甘草9g、生姜6g(顆粒劑) 共3 劑，開水沖服，日一劑，分兩次。當(dāng)日下午辦理出院，電話隨訪，出院后無發(fā)熱，咳嗽逐漸好轉(zhuǎn)。

3.討論

妊娠期發(fā)熱為妊娠期常見癥狀，孕婦合并外感機(jī)率較非妊娠婦女高，主要由于懷孕后耗氧量增加，負(fù)荷加重，免疫力降低，容易并發(fā)呼吸道疾病。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，妊娠期發(fā)熱可對母胎產(chǎn)生不利影響，一方面使子代發(fā)生畸形、膿毒癥、抽搐、腦癱等疾病風(fēng)險(xiǎn)增高；另一方面，發(fā)熱也增加了孕婦膿毒血癥和心肺功能不全的風(fēng)險(xiǎn)[2]。且時值新型冠狀病毒肺炎流行之際，應(yīng)借助血常規(guī)、CT 等輔助檢查、核酸檢測等及時鑒別普通感冒發(fā)熱與新型冠狀病毒肺炎。

患者起于感受風(fēng)寒后畏寒，咳嗽，嘔吐，腹瀉，繼而發(fā)熱，初診時舌質(zhì)淡紅，苔厚膩，稍黃，戴師辨該證，按仲景六經(jīng)辨證，初期為太陽表證，后入里化熱，邪傳少陽；按溫?zé)岵⌒l(wèi)氣營血辨證，邪在上焦及衛(wèi)表；風(fēng)寒之邪風(fēng)襲衛(wèi)表，入里化熱，正與邪爭，故有畏寒發(fā)熱；肺與大腸相表里，外邪襲肺，胃腸升降失司，臟腑升降功能失常，故有嘔吐，腹瀉，納呆等胃腸道癥狀。選方小柴胡湯合銀翹散加減疏風(fēng)清熱，加藿香、砂仁芳香化濁，所謂“上焦得通，津液得下，胃氣因和”。陳皮、茯苓健脾利濕，杏仁、白前兼以止咳化痰?；颊咴V服用1 劑后，嘔吐緩解，有了饑餓感，能少量多次進(jìn)食，精神明顯好轉(zhuǎn)。二診時見發(fā)熱畏寒，兼有咳嗽，口干，少陽證仍在，主要矛盾為發(fā)熱，故守小柴胡湯，重用柴胡，加荊芥、蟬蛻祛風(fēng)止癢止咳。服藥當(dāng)日下午，體溫即降至正常，未再反彈。三診時患者僅有咳嗽，舌苔較前明顯轉(zhuǎn)薄，故予止嗽散加味化痰止咳而收功。

本案以小柴胡湯為主方，小柴胡湯出自張仲景《傷寒論》，第96 條云：“傷寒五六日中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之”。清代柯韻伯譽(yù)其為“少陽機(jī)樞之劑，和解表里之總方”?！稖夭l辨》.濕溫條中云：“小柴胡湯以柴胡領(lǐng)邪，以人參、大棗、甘草護(hù)正；以柴胡清表熱，以黃芩、甘草苦甘清里熱；半夏、生姜兩和肝脾，蠲內(nèi)飲，宣胃陽，降胃陰，疏肝；用生姜、大棗調(diào)和營衛(wèi)。”君藥柴胡辛，味苦，微寒，通過多種途徑和藥理作用解表退熱，輕清升散，助郁熱外散，具有解熱、抗病毒作用[4]。其解熱機(jī)理可能在于，小柴胡湯可直接作用于下丘腦的體溫調(diào)節(jié)中樞系統(tǒng)[5]。經(jīng)方以臨床實(shí)踐為基礎(chǔ)，傳承至今，具有安全性和有效性。使用中藥及時、安全處理妊娠發(fā)熱，減少對孕婦及胎兒影響，對緩解患者及家屬的心理焦慮，減輕疫情防控壓力有重要意義。