汪洋，潘英利

（1遼寧中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，遼寧 沈陽 110032；2.遼寧省營口市中醫(yī)院，遼寧 營口 115000）

0 引言

根據(jù)痰與飲的關(guān)系以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)飲的認(rèn)識(shí)，探討從飲論治2型糖尿病是治療新思路。

1 痰與飲的關(guān)系以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)飲的認(rèn)識(shí)

1.1 飲與痰的成因

關(guān)于痰與飲的關(guān)系，張景岳在《景岳全書》中說:“水谷不化而停為飲者其病全由脾胃，無處不到而化為痰者，凡五臟之傷皆能治之[1]?！币簿褪钦f飲的生成源于脾胃失于健運(yùn)，其運(yùn)行轉(zhuǎn)化能力失常，而痰的生成則與五臟皆有關(guān)聯(lián)，肝郁、脾虛、腎虛、以及肺燥皆能導(dǎo)致痰的生成[2]。這也恰好與2型糖尿病的發(fā)病過程相類似，形成飲的過程相當(dāng)于糖尿病的前期改變，而糖尿病后期并發(fā)癥的出現(xiàn)則與痰形成有關(guān)。

1.2 痰與飲的相互聯(lián)系

脾主運(yùn)化，主升清，可將水谷精微等營養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)行吸收和布散。當(dāng)過食肥甘使體內(nèi)的精微物質(zhì)增加，超過超過脾正常運(yùn)化升清的功能時(shí)，則會(huì)出現(xiàn)糖尿病的前期改變?！妒?jì)總錄纂要·痰飲門》篇中痰飲統(tǒng)論曰:“設(shè)三焦氣澀，脈道閉塞，則水飲停滯，不得宣行，聚成痰飲，為病多端[3]?！薄吨T病源候論·諸痰候》曰:“諸痰者，皆有血脈壅塞，飲水集聚而不消散，故成痰也?！盵4]糖尿病前期改變并非責(zé)于陰虛，而責(zé)于脾虛。由于飲停聚不被運(yùn)化而成為痰，日久從陽化熱傷津，陰虛日益加重，最后發(fā)展為消渴。

1.3 現(xiàn)代認(rèn)識(shí)

導(dǎo)師認(rèn)為全身無處不脾，高爾基體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)上的酶類，以及細(xì)胞膜上的葡萄糖載體和各種轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白都可以認(rèn)為是脾的具體工作工具。而脾氣虛則可認(rèn)為是生物膜功能發(fā)生障礙，進(jìn)而引起葡萄糖、血脂、尿酸等物質(zhì)代謝異常。葡萄糖作為能量物質(zhì)，化則為氣，不化則為飲。能化否，則在脾。糖尿病前期，當(dāng)血糖≥5 mmol/l，此時(shí)胰島素抵抗開始發(fā)生，除胰島B細(xì)胞以外，其他細(xì)胞也存在代謝功能障礙，脾氣虛則開始發(fā)生發(fā)展。葡萄糖本為精微物質(zhì)，過量不化則為飲，飲不化日久則成痰。

2 病因病機(jī)

2.1 過食肥甘

痰飲源于水谷精微。脾主運(yùn)化升清，脾氣健運(yùn)，則能運(yùn)化水谷精微，上輸于心、肺、頭、目，通過肺的作用化生氣血，營養(yǎng)全身。而過食肥甘厚膩之物，脾氣運(yùn)化無權(quán)，聚而成飲，泛溢肌膚。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)集注》中所說:“此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上逆，轉(zhuǎn)為消渴[5]?！?/p>

2.2 安逸少勞

缺乏適當(dāng)?shù)腻憻捯彩菍?dǎo)致本病發(fā)生的另一重要因素。脾為后天之本，安逸少勞損傷脾氣，脾氣虛損則影響其升清運(yùn)化之功，進(jìn)而生飲生痰?！度龂尽の褐尽とA佗志》中也說道:“動(dòng)搖則谷氣的消，血脈流通，病不得生，譬尤戶樞不朽是也[6]?！盞IM等[7]對(duì)493例韓國健康成年人進(jìn)行的研究顯示，穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵（HOMR-IR）與骨骼肌指數(shù)（SMI）呈負(fù)相關(guān)。長期缺乏運(yùn)動(dòng)會(huì)導(dǎo)致脂肪增加，肌量流失，產(chǎn)生胰島素抵抗，進(jìn)而出現(xiàn)血糖升高。

2.3 情志因素

肝主疏泄，脾主運(yùn)化。肝氣調(diào)達(dá)則精神情志舒暢，脾的運(yùn)化功能得以促進(jìn)。長期情志不舒，使肝氣郁結(jié)，失于疏泄，脾運(yùn)化失權(quán)，則氣血生化無源，推動(dòng)無力，三焦氣機(jī)阻滯，精微物質(zhì)無法正常地發(fā)揮作用，化而為飲損傷機(jī)體。

3 治則治法

3.1 飲食運(yùn)動(dòng)治療

張子和在《儒門事親·三消之當(dāng)從火斷》中提出:“不見滋味，不戒嗜欲，不節(jié)喜怒，病已而復(fù)作。能從此三者，消渴亦不足憂矣。”[8]也就是說一切肥甘之物都會(huì)滋生痰飲，糖尿病患者應(yīng)控制熱量的攝入，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行適當(dāng)?shù)腻憻挘箽鈾C(jī)調(diào)達(dá)，推動(dòng)飲的代謝。在脾氣虛不甚嚴(yán)重時(shí)，尤其以氣滯血瘀證為主時(shí)，運(yùn)動(dòng)要比藥物的作用要顯著。在脾氣虛嚴(yán)重時(shí)，藥物健脾治療前稍事活動(dòng)以運(yùn)氣血，避免劇烈活動(dòng)以免耗氣，得脾氣漸復(fù)則運(yùn)動(dòng)加量。

有研究表明:“抗阻運(yùn)動(dòng)可以預(yù)防和控制肌少癥的發(fā)生，它能促進(jìn)凈肌肉蛋白的合成，增加肌肉量、肌肉強(qiáng)度和肌肉質(zhì)量，而有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)更適合維持和增加心血管適[9]?！彼园l(fā)生糖尿病前期改變時(shí)的運(yùn)動(dòng)應(yīng)以抗阻運(yùn)動(dòng)為主。中醫(yī)認(rèn)為脾主肌肉四肢，肌肉容量的增加可以看成是脾功能改善的外在表現(xiàn)。

3.2 辨證用藥

從宏觀上來看，藥物治療的目的在于控制食欲使氣足不思食和改善體力以加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)。

《素問·奇病論》 對(duì)消渴病提出了“治之以蘭，除陳氣也”的治療原則。說明佩蘭、藿香等芳香藥物可以用于肥胖多痰的消渴病人。《靈樞·本臟》云“脾脆則善病消癉易傷”，指出了素體脾虛者易患消渴。根據(jù)患者脾虛易生痰飲的特點(diǎn)，確立以健脾化濕為主的治則治法。方用四君子湯為基礎(chǔ)，重用白術(shù)、茯苓健脾燥濕利水。本病源于正氣本虛，故又以黨參，行其健脾益氣，固護(hù)胃氣之功。加用藿香、佩蘭、蒼術(shù)、薏苡仁等藥化飲祛濕。伴有高脂血癥的患者加用山楂、丹參、何首烏等化濁降脂；伴有高尿酸血癥的患者加用黃柏、土茯苓、綿萆薢、車前子等利尿通淋；氣虛肥胖的患者加用黃芪、黨參、當(dāng)歸以補(bǔ)血行氣，使患者氣足而不思食；陽虛肥胖的患者加用芥子、人參以溫陽化飲，使其陽氣盛而多運(yùn)。

對(duì)于伴有情志因素的患者，應(yīng)肝脾同治，以疏肝理氣，健脾益氣之法，辯證施。方用四君子湯與柴胡桂枝干姜湯合方加減化裁。柴胡其味輕清，取其疏肝解郁外透郁熱之效。黃芩與柴胡配伍共奏和解少陽之功。牡蠣平肝潛陽，重鎮(zhèn)安神，軟堅(jiān)散結(jié)[9]?！杜R證指南醫(yī)案·郁》指出“不重在攻補(bǔ)，而在乎用苦泄熱而不傷胃，用辛理氣而不破氣，用滑濡燥澀而不滋膩氣機(jī)，用宣通而不揠苗助長”[10]。

4 討論

從飲論治2型糖尿病是從根本入手，此時(shí)患者病情輕、病程短，病理產(chǎn)物清稀易于消散，正氣未虛，能很快使脾氣復(fù)運(yùn)，使患者恢復(fù)到健康的生理狀態(tài)。對(duì)2型糖尿病患者治療不能僅僅局限于一方面，應(yīng)從患者的飲食、運(yùn)動(dòng)、情志 等各方面進(jìn)行宏觀調(diào)控。2型糖尿病的發(fā)生往往并非一蹴而就，其形成需要一個(gè)過程，在這個(gè)過程的早期進(jìn)行干預(yù)，及從飲論治糖尿病可以有效地治療和防治2型糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展。